PCIA及PCPB对肺癌根治术患者镇痛效果及免疫功能的影响

苏鸿莉 李玲霞 高 慧



PCIA及PCPB对肺癌根治术患者镇痛效果及免疫功能的影响

苏鸿莉 李玲霞 高 慧

目的 探讨自控静脉镇痛及自控椎旁神经阻滞镇痛对肺癌根治术患者的镇痛效果及免疫功能的影响。方法 60例肺癌根治术患者，均给予相同的麻醉诱导及维持麻醉方法，根据不同的术后镇痛方法，分为自控静脉镇痛(A组)及自控椎旁神经阻滞镇痛(B组)，观察两组患者T0、T1、T2、T3点的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞，观察术后T2、T3的Ramsay镇静评分及恶心呕吐发生率。结果 T1、T2、T3点时A组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点(P<0.05)，CD8+明显高于T0点(P<0.05)；T1、T2点时B组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点(P<0.05)，而T3点时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与T0点时相比无明显差异(P>0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与A组相比差异显著(P<0.05)。两组术后Ramsay镇静评分对比无统计学意义(P>0.05)，B组恶心呕吐发生率明显低于A组(P>0.05)。结论 自控椎旁神经阻滞镇痛可以快速恢复肺癌手术患者术后的免疫功能，同时不引起患者术后恶心呕吐的发生，值得临床推广应用。

自控静脉镇痛；自控椎旁神经阻滞镇痛；肺癌根治术；免疫功能

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1627～1630)

肺癌占世界恶性肿瘤死因的第一位，其主要治疗手段为手术、放疗、化疗、靶向分子治疗等，其中手术为最有效的方法。恶性肿瘤患者常伴有免疫功能低下及营养不良。有研究发现，恶性肿瘤患者外周自然杀伤细胞及自然杀伤细胞T细胞数量减少[1]。NK细胞及T淋巴细胞为外周血循环的重要效应细胞，其数量、功能异常会影响肿瘤的发生、发展、预后及转归[2]。而不同的术后镇痛方式及镇痛药物镇痛效果不一，对机体免疫功能影响也不一，不好的术后镇痛会对患者免疫功能造成较大影响，甚至影响患者预后[3]。因此，选择1种合适的术后镇痛方式非常重要。因此，本文探讨了自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)及自控椎旁神经阻滞镇痛(automatic control by the vertebral nerve block analgesia,PCPB)对肺癌根治术患者术后镇痛效果及免疫功能的影响，为肺癌根治术患者选择合适的术后镇痛方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月至2015年1月收治的60例行肺癌根治术患者，所有患者均经病理诊断确诊。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者知情同意。其中男性41例，女性19例，年龄为45～65岁，BMI<30 kg/m2，ASA分级为Ⅰ级32例，Ⅱ级28例。排除标准：心、肝、肾、凝血功能异常者；贫血、内分泌、免疫及循环系统有明显异常者；术前接受放、化疗手术者；近期服用激素类药物、非甾体抗炎药者或免疫抑制剂者。根据随机数字表法，将所有患者平均分为两组，每组30例，A组为患者自控镇痛组，B组为患者自控椎旁神经阻滞组。

1.2 麻醉方法

所有患者术前12 h禁食禁饮。所有患者入室后开放静脉通路，并检测患者的血压、血氧饱和度及心率，局部麻醉下桡动脉穿刺并置管，术中监测平均动脉压。使用BIS麻醉深度检测仪对围术期麻醉深度进行检测。使用0.5 μg/kg舒芬太尼、0.8 mg/kg罗库溴铵、0.2 mg/kg依托咪酯进行麻醉诱导，诱导后行气管插管，之后进行机械通气，设置为VT 8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，RR 12～14次/min，空气流量2 L/min，氧气流量为2 L/min。麻醉维持：丙泊酚2～4 μg/ml，芬太尼2～4 ng/ml，吸入1%七氟醚，使BP及HR波动维持在20%以内，BIS维持在40～50。术毕待患者恢复自主呼吸后拔除气管。

术后镇痛方法：A组患者给予2 μg/kg舒芬太尼，输注速率2 ml/h，锁定时间15 min，首剂量为2 ml。B组患者行患侧T5椎旁神经阻滞，患者取侧卧位，于T5椎旁横突平面定位，中线旁2～3 cm，注入5 ml 0.2%罗哌卡因，置入硬膜外导管超过针尖2～3 cm，使用无菌敷贴固定皮肤，之后链接镇痛泵，使用60 ml 0.75%罗哌卡因，输注速率5 ml/h，锁定时间15 min，首次剂量5 ml。术后使用VAS评分评价患者的疼痛程度，VAS评分为0～10分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，所有患者维持VAS≤3分。

1.3 观察指标

分别于术前(T0)、术毕(T1)、术后24 h(T2)、术后72 h(T3)使用美国Becton Dickinson公司生产的流式细胞仪检测两组患者血液中的T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK细胞的变化，使用的试剂盒为配套试剂盒，严格按照试剂盒说明进行操作。

观察记录两组患者术后T2、T3点的Ramsay镇静评分。清醒、烦躁不安为1分；清醒、安静合作为2分；欲睡、对指令反应敏捷为3分；入睡、唤之立刻反应为4分；入睡、呼吸反应迟钝为5分；深睡、呼唤不醒为6分。

观察记录两组患者术后的恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中指标及一般资料对比

两组患者术中的麻醉时间、手术时间、性别、平均年龄、BMI对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术中指标及一般资料对比±s)

2.2 两组患者不同时间点T细胞亚群对比

T1、T2、T3点时A组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点(P<0.05)，CD8+明显高于T0点(P<0.05)；T1、T2点时B组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点(P<0.05)，而T3点时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与T0点时相比无明显差异(P>0.05)，B组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与A组相比差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点的T细胞亚群对比±s，%)

注：与T0点相比，*为P<0.05；与A组相比，#为P<0.05。

2.3 两组患者术后Ramsay镇静评分对比

两组患者的Ramsay镇静评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的Ramsay镇静评分/例

2.4 两组患者的术后恶心呕吐发生率对比

A组T2点时6例发生恶心呕吐，占20.0%；T3点时5例发生恶心呕吐，占16.7%，而B组T2、T3点均无恶心呕吐发生，两组对比差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

肺癌是1种发病率、死亡率都较高的恶性肿瘤，对人类的生命、生活都产生了巨大威胁[4]。

迄今为止，手术仍是治疗肺癌的1种非常重要的手段，但手术对患者创伤大，术后会产生剧烈疼痛[5]。有研究表明术后疼痛会降低患者免疫功能[6-7]，其作用机制可能为：疼痛刺激患者中枢神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺素轴，从而增加内源性糖皮质激素、儿茶酚胺及前列腺素。T淋巴细胞、NK细胞及巨噬细胞表面均表达糖皮质激素受体、β肾上腺素受体，其与相应受体结合后，会作用于转录因子而激活蛋白，抑制细胞内信号转导通路，从而抑制机体的免疫功能[8]。

CD3+细胞在所有成熟的T细胞表面均有表达，可以协助T细胞抗原受体识别抗原呈递细胞上主要组织相容性复合物的抗原决定簇，其减少会降低T细胞抗原受体识别主要组织相容性复合物的能力，从而降低机体的免疫功能；CD4+在诱导细胞和辅助性T细胞表面表达，在肿瘤免疫中有免疫记忆及直接杀伤肿瘤细胞的作用；CD8+可以抑制抗体的合成、分泌及T细胞的增殖[9]。CD4+及CD8+相互制约、相互协调，若其活性、比例、数量失衡，会引起免疫功能的紊乱。NK细胞有非特异性杀灭循环系统中肿瘤细胞的作用，其可以控制肿瘤生长[10]。因此，本文选择T淋巴细胞及NK细胞作为观察指标。表2结果表明，T1、T2、T3点时A组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点，CD8+明显高于T0点；T1、T2点时B组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞明显低于T0点，而T3点时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与T0相比无明显差异，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞与A组相比差异显著，说明在术毕及术后24 h时患者的免疫功能均下降，术毕时降至最低，而B组患者在术后72 h时免疫功能恢复至术前水平，表明B组可以快速恢复患者的免疫功能，其作用机制可能为：PCPB会阻断胸椎旁间隙内Na+的内流，使得神经细胞突触前膜减少兴奋性递质的释放，阻断痛觉冲动的产生与传导，从而降低术后疼痛，且其不用阿片类药物，也避免了阿片类药物对机体的免疫抑制作用。而A组使用舒芬太尼，其在镇痛的同时，会通过与μ阿片受体相结合抑制机体的免疫功能。

A组患者术后(T2、T3)点的恶心呕吐发生率明显高于B组，是由于阿片类药物作用于μ受体的同时，作用于第四脑室的催吐化学感受器，从而引起恶心呕吐。

综上所述，PCPB可以快速恢复肺癌手术患者术后的免疫功能，同时不引起患者术后恶心呕吐的发生，值得临床推广应用。

[1] 陆海波,陈 默,司 波,等.多模式镇痛对肺癌根治术患者术后疼痛和免疫功能的影响〔J〕.中国临床研究,2015,28(11):1493-1495.

[2] 胡灼军.肋间神经阻滞复合静脉镇痛对肺癌根治术患者T细胞免疫功能的影响〔D〕.宁夏医科大学,2014.

[3] 张云霄,陈冀衡,万 有,等.针药复合麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛效果的影响〔J〕.中国疼痛医学杂志,2015,21(3):206-209.

[4] 张云霄,陈冀衡,范志毅,等.羟考酮与舒芬太尼用于胸腔镜肺癌根治术后病人静脉镇痛效果的比较〔J〕.中华麻醉学杂志,2015,35(10):1228-1230.

[5] 丁明霞,张兴梅.预注右美托咪定联合氟比洛芬酯用于肺癌根治术患者的效果观察〔J〕.临床肺科杂志,2015,20(10):1920-1922.

[6] 姜慧芳,周惠丹,连燕虹,等.右美托咪定预处理对老年肺癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛时患者细胞免疫功能的影响〔J〕.中国新药与临床杂志,2015,34(2):112-115.

[7] 羊黎晔,肖 健,李永华.肺癌根治术后自控静脉地佐辛复合舒芬太尼镇痛对患者T细胞亚群和NK细胞含量的影响〔J〕.临床军医杂志,2015,43(6):613-616.

[8] 散小虎,张在斌,朱 辉,等.B超引导椎旁神经阻滞用于开胸术后镇痛效果的观察〔J〕.现代中西医结合杂志,2016,25(2):205-207.

[9] 赵 辉,王 胜.不同镇痛方法对肺癌术后患者肺功能及内分泌功能影响研究〔J〕.中华肿瘤防治杂志,2015,22(B22):137-138.

[10] 杜 丽,唐育民.曲马多联合罗哌卡因行肋间神经阻滞用于肺癌患者术后镇痛的临床研究〔J〕.东南大学学报:医学版,2015,56(2):235-239.

(编辑：吴小红)

The Influence of PCIA and PCPB on Analgesic Effect and Immune Function of Lung Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy

SUHongli,LILingxia,GAOHui.

Yan’anUniversityAffiliatedHospital,Yan’an,716000

Objective To investigate the influence of PCIA and PCPB on analgesic effect and immune function of lung cancer patients treated with radical prostatectomy.Methods 60 cases of pulmonary carcinoma treated with radical resection were chosen and given the same anesthesia narcotic induction and maintenance methods,they were divided into controlled intravenous analgesia group(A group) and automatic control by the vertebral nerve block analgesia group(B group) according to different postoperative analgesia methods,CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+and NK cell of the 2 groups at T0、T1、T2、T3 were observed,the Ramsay score and nausea and vomiting incidence at T1、T2 were observed.Results CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group A at T1、T2、T3 were lower than T0(P<0.05),CD8+ was higher than T0(P<0.05).CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group B at T1、T2 was lower than T0(P<0.05),while CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group B at T1、T2 had no significant difference with T0(P>0.05),CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell had significant difference with group A (P<0.05).Ramsay score after surgery of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion PCPB has rapid recovery of immune function of pulmonary carcinoma after radical resection,without nausea and vomiting,it is worthy of clinical application.

Patient controlled intravenous analgesia( PCIA);Patient controlled paravertebral block(PCPB);Pulmonary carcinoma radical resection;Immune function

716000 延安大学附属医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.017

R734.2

A

1001-5930(2016)10-1627-04

2016-05-04

2016-09-12)