江西：日间手术按病种付费进行时

■文／邬思阳　徐平

江西：日间手术按病种付费进行时

■文／邬思阳徐平

随着医疗技术的进步，医疗服务体系正朝着就医便利、效率提高、质量改善的方向发展，医疗模式随之也发生了较大变化。与此同时，“看病难、看病贵”的现状仍普遍存在，很多大医院一床难求。日间手术（或日间病床），适应社会医疗发展应运而生。

“日间手术”是目前国外比较流行的新型治疗模式，它是根据常见病、多发病经简短观察治疗即可出院的特点，专为该类患者设计的短、平、快式医疗服务。这种新型的医疗服务模式，缩短了患者无效住院时间，可有效缓解住院病房和门诊、急诊病房出现的患者积压情况，充分提高床位使用率，减轻患者经济负担，提高社会医疗资源的利用率，给患者、医院、社会三方都带来了益处。随着医疗技术不断进步，医疗管理制度不断完善，日间手术在国内也得到了广泛关注和积极发展。

搭建管理框架

2016年，江西省根据“试点先行、先易后难、逐步扩大、整体推进”原则，在三级定点医疗机构开展医疗保险日间手术按病种付费试点工作。

日间手术按病种付费，确定病种是关键。目前开展日间手术的病种多集中在手术风险小、技术相对成熟的病种，主要将病情单一、诊断明确、治疗规范、疗效确切、处理相对简单，且个体费用差异不大、住院时间最长不超过3天的病例，作为首批按病种付费的日间手术病种。江西省目前选择了25种疾病，包括老年性白内障、共同性斜视、声带息肉、乳腺纤维腺瘤、腹股沟疝、非霍奇金淋巴瘤化疗等。

其次是确定试点医院。实行日间手术试点的医疗机构，必须是经过卫生行政部门批准，并已开展了日间手术业务的三级定点医疗机构。符合条件的医院可向江西省人社厅提出申请，并提供申请病种的规范性治疗依据、价格测算依据、既往手术收费明细及治疗（手术）记录。首批纳入基本医疗保险日间手术按病种付费试点的省本级试点定点医疗机构暂定为南昌大学第一附属医院。

接下来需要科学考量的，定试点病种结算价格。在前期对日间病床调研的基础上，江西省人社厅组织有关部门对前三年相关病种参保患者医疗费用数据进行了采集，主要参考南昌市按病种分值计算的人（次）均医保统筹费用和省直医保实际发生的人（次）均医保统筹费用，以及部分外省既定的日间手术结算标准等，据此进行测算，并多次就日间手术病种结算标准会同南昌市人社局、市医保处、试点医院进行协调沟通，合理确定了相关病种医疗保险收付费标准。据测算，按目前确定的付费标准，此次选择25个日间手术病种的次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均住院参保人员个人负担均有不同程度降低，其中次均住院费用平均下降48.38%，次均住院统筹基金支出平均下降38.28%，次均住院参保人员个人负担平均下降67.54%。

在结算标准上，对纳入基本医疗保险支付试点的日间手术所发生的医疗费用，由医保基金按照确定的收付费标准实行限额结算。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，其中省本级和南昌市机关事业单位职工医疗保险统筹基金按照85%的比例支付，参保人员个人负担15%；城镇职工医疗保险统筹基金按照80%的比例支付，参保人员个人负担20%；城镇居民医疗保险统筹基金按照70%的比例支付，参保人员个人负担30%，不另设住院起付线。

另外，在试点医疗机构实施日间手术所发生的医疗费用，应由参保人员个人负担的部分，由参保人员与试点医疗机构现金结算（医疗保险个人账户有余额的，也可从个人账户刷卡结算）；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与试点医疗机构按月结算,并在年终决算时一并纳入统筹基金总额控制指标。参保人员日间手术费用支付超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，继续由大病医疗保险基金按规定支付。大病医疗保险基金支付标准低于上述规定结算标准的按照上述标准支付。参保人员实行日间手术不纳入重复入院考核，实行日间手术后，因术后并发症等情况需改成住院治疗的，其在日间手术发生的医疗费用应与本次住院费用合并结算，纳入住院结算管理。

为保证日间手术顺利开展，江西也明确了对试点医疗机构的管理要求。参保人员需要通过日间手术方式进行治疗的，需由主管医师向本试点医疗机构的医保管理部门提出申请，经审核同意，并通过信息系统确认后方可实施。试点医疗机构根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断，合理治疗，开设一站式服务中心，配置相对固定且经验丰富的医务人员，制定严格的病人准入制度、就医流程和离院评估方法。加强对日间手术建设，为患者提供手术预约，术前护理和健康教育，医疗咨询、电话通知和入院流程指导等日间手术专项服务。试点医疗机构严格把握日间手术患者的收治标准，对符合日间手术条件的患者，不得降低标准住院治疗。对日间手术患者出院时带药，严格按医疗保险服务协议的约定执行，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，同时应按规定为患者建立日间手术病案。

现实运行局限

由于目前日间手术按病种付费工作还在探索阶段，所以运行中还有一些问题亟待解决。

首先，部分医疗服务项目未纳入医保报销目录范围，增加了患者的自费负担。如日间手术压缩了术前、术后很多的工作，患者术后留观几个小时后回家，所以日间手术对麻醉的要求比住院手术更高，通常得需要针对日间手术采取短效、速效的新型麻醉药，以及与之配套的麻醉技术与先进监测设备，为患者提供无痛、安全、舒适的医疗服务。而医院反映，这些短效、速效的新型麻醉药有的并没有纳入医保报销范围，一旦使用就得自费，降低了患者接受日间手术的意愿。

其次，医资配备有待跟进。日间手术收治范围较广、病种多，目前都由急诊医师或对口科室调配医师进行医治，人员相对不固定，医疗力量配备要比病房薄弱，跟不上日间手术量日益增加的需求。

第三，日间病床夜间管理存在一定的安全隐患。患者的病情往往是瞬息万变的，管理中要防止患者夜间突然发病带来的安全隐患和不必要的医纷。

第四，结算价格确定机制善。

由于日间手术在床位、药品、医疗服务设施的使用，直至各病种的临床路径较传统的住院手术都有变化，在降低某些费用成本的同时，也有提高成本的可能。由于日间手术按病种付费工作尚处于试点阶段，在确定费用结算价格时，医保管理部门依据的数据、信息有限，很难严格依据临床路径、医疗服务的真实成本对价格进行核算，价格的确定机制难免存在一定的局限性。

创新完善服务

作为一个新兴事物，日间手术在一定程度上减少了患者的看病费用和医保基金支出，促进了医疗资源的合理使用，发展潜力较大，也是大势所趋。未来，需在满足患者需求的探索中创新医疗和医保服务措施，提高医疗服务效率，减少医保基金支出，减轻参保人员医疗费用负担。

医院自身应加强对日间病床的管理工作。日间病床的设立对医护人员的素质提出了更高的要求，各科室医护人员要密切配合，使日间病床具有短、平、快的功能，使病房按正规要求实施管理，服务到位，效果好，让病人高兴而来，满意离去。日间病床的管理绝不能掉以轻心，要求主诊人员为主治医师以上水平，同时要加强加快全科医生的培养，确保医疗质量。病房要配备足额且护理经验较为丰富的护士，能为多病种患者提供全程优质的护理服务。建立健全各项工作制度，充分发挥整体医疗水平优势，在医疗资源共享、医疗技术互助、医护人员协调和急救管理上，实行统一管理与统一调配，达到最高效率。

逐步扩大日间手术病种，完善医保支付政策。根据江西省当前医疗环境的实际情况，从按病种付费中的病种中挑选日间手术病种，选择时以择期手术为主，需要注意与门诊小手术区分。参考卫计部门临床路径的内容，规范医院日间手术适用范围、服务内容及质量监管等内容，逐步扩大日间手术病种，并进一步完善日间手术病种医保支付政策，改变制约日间手术发展的“住院优先”的医保支付制度，对日间手术病种的收付费限额结算标准实行动态调整。■

作者单位：江西省社保中心