血栓弹力图优化老年慢性稳定性冠心病患者抗血小板治疗的研究

许 进

血栓弹力图优化老年慢性稳定性冠心病患者抗血小板治疗的研究

许 进

目的 采用血栓弹力图（TEG）优化老年稳定性冠心病患者抗血小板治疗方案，旨在为老年冠心病患者抗血小板的个体化治疗提供理论依据。方法 共纳入98例老年稳定性冠心病患者，随机分为对照组和观察组（n=49），对照组予以阿司匹林100 mg/d治疗，观察组在对照组基础上，根据TEG检测结果，对血小板聚集抑制率＜50%的患者调整抗血小板治疗方案，直至血小板聚集抑制率＞50%或已使用双联抗血小板治疗，随访6个月比较两组患者的主要心脏不良事件（MACE）发生情况。结果 随访6个月，最终共有96例患者纳入统计。观察组患者MACE发生率较对照组下降（P＜0．05），差异有统计学意义。结论 TEG优化老年稳定性冠心病患者抗血小板治疗，降低主要心脏不良事件的发生。

血栓弹力图；老年；冠心病；抗血小板治疗

不稳定斑块的破裂和由此引发的冠脉血栓事件是冠心病最严重的并发症，也是慢性稳定性冠心病患者（stable coronary heart disease，SCHD）（包括慢性稳定性心绞痛和无心绞痛的冠心病患者）进展为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的最重要病理生理机制［1］。抗血小板治疗在SCHD治疗的基石地位已得到学术界的公认，因为它能使联合终点事件下降25%［2］。尽管如此，即使按照指南进行标准的抗血小板治疗，SCHD患者仍有10%～15%会发生血栓事件，抗血小板治疗的低反应被认为是造成血栓事件的重要原因［3-4］。血栓弹力图（TEG）是近年来临床上应用较多的一种血小板功能检测手段，通过检测患者对阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的反应性，准确评价体内血小板的抑制情况［5］。本研究依靠血栓弹力图评估老年SCHD患者抗血小板药物治疗的反应性，来优化调整抗血小板治疗方案，旨在为抗血小板的个体化治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入我院心内科98例老年SCHD患者，诊断标准参照文献［6］，即至少具备下列条件之一：（1）文件记载的超过3个月的心肌梗死；（2）冠脉造影明确冠脉狭窄≥50%；（3）有心肌缺血证据的胸痛（发作时心电图）；（4）CABG或PCI手术超过3个月。入选标准：年龄≥60岁的SCHD患者。排除标准包括：活动性出血或有高度出血危险者；血小板计数＜100×109/L；有抗凝、抗血小板治疗的禁忌证；严重全身性出血史或出血体质及凝血障碍性疾病者。

1.2 研究方法

本试验采用前瞻性研究，所有受试者同意并签署知情同意书后，入选后记录患者年龄、性别、吸烟史、血压、心率等基本资料，完善血常规、CRP、生化、糖化血红蛋白等实验室检查，根据是否行TEG指导抗血小板治疗方案，将患者随机分成两组：（1）对照组：予以阿司匹林肠溶片100 mg/d治疗，若无法耐受可换成氯吡格雷75 mg/d治疗；（2）观察组：先予以阿司匹林肠溶片100 mg/d治疗，7 d后清晨抽静脉血，应用TEG检测花生四稀酸（AA）途径诱导的血小板聚集抑制率，根据TEG检测结果，AA诱导的血小板聚集抑制率＞50%的患者，继续服用阿司匹林肠溶片治疗；若AA诱导的血小板聚集抑制率＜50%，提示“阿司匹林抵抗”，改服氯吡格雷75 mg/d治疗，7 d后再行TEG检测磷酸腺苷（ADP）途径诱导血小板聚集抑制率，ADP诱导的血小板聚集抑制率＞50%的患者，继续服用氯吡格雷治疗；若ADP诱导的血小板聚集抑制率＜50%，提示“氯吡格雷抵抗”，调整为阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗。随访周期为6个月，观察两组患者主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）及药物相关的不良事件。MACE定义为心血管病死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭住院、靶血管血运重建；药物相关的不良事件包括出血、因胃肠道症状等副作用退出研究等。

1.3 TEG检测方法

采用美国Haemoscope血栓弹力图仪，型号为GE5000，试剂包括高岭土激活剂F、AA、ADP。阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，规格为100 mg/片）由拜耳医药保健公司生产，氯吡格雷（商品名：波立维，规格为75 mg/片）由赛诺菲制药有限公司生产。抽取静脉血6 ml置于含枸橼酸盐和肝素钠管内，所有标本均在2 h内完成检测，计算AA或ADP诱导的血小板聚集抑制率。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组基线资料的比较

本试验共入选98例受试者，随访6个月。观察组中有1例服用阿司匹林2周时出现上腹痛，经加服PPI治疗后症状缓解；另有1例服用双联抗血小板药3周时出现黑便，退出试验；对照组有1例患者在服阿司匹林1个月时出现黑便症状而停药，退出试验。最终纳入统计者有96例。两组患者在基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组主要心脏不良事件的比较

由表2所示，观察组患者有1例发生非致死性心肌梗死，2例发生心衰住院，所有患者未发生心血管病死亡及靶血管血运重建，MACE发生率为6.25%；对照组有1例心血管病死亡，2例非致死性心肌梗死，2例因心衰住院，1例行靶血管血运重建治疗，MACE发生率为12.5%。观察组患者MACE发生率较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者主要心脏不良事件的比较 ［n（%）］

3 讨论

研究表明［7］，并非所有SCHD患者冠脉粥样硬化斑块均为稳定斑块，有近1/3的患者其冠脉斑块性质为不稳定斑块。不稳定斑块的破裂并发血栓形成被认为是导致SCHD进展为ACS的最重要的机制。抗血小板药物是治疗SCHD基石药物，能改善患者的远期预后。针对SCHD患者的抗血小板治疗，无论是我国还是欧美指南均指出［8-9］，如无禁忌证，均应每天服用75～150 mg阿司匹林，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷治疗。尽管如此，仍有部分患者对抗血小板药物治疗呈低反应或无反应，即发生“抗血小板药物抵抗”。TEG是一项近年来开展的评估抗血小板药物疗效的检测方法，通过检测AA或ADP诱导的血小板聚集抑制率，有效评价阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集的疗效。大量研究表明，TEG在优化冠心病及PCI术后抗血小板药物方案的选择、评价用药疗效等方面具有重要的参考价值。张瑶等［10］根据TEG测定的血小板抑制率，来调整PCI术后患者的抗血小板药物使用，可减少心血管缺血事件的发生。张兵兵等［11］应用TEG检测抗血小板药物治疗后AA和ADP受体途径诱导的血小板聚集抑制率，结果发现，常规剂量100 mg/d阿司匹林抗血小板作用优于75 mg/d氯吡格雷，阿司匹林与氯吡格雷联合应用能弥补单用阿司匹林或氯吡格雷发生抵抗时对血小板抑制率的作用，从而提高临床疗效。本试验以老年SCHD患者为研究对象，对照组依照指南给予阿司匹林常规剂量治疗，观察组在对照组基础上，根据TEG检测结果，对于出现“阿司匹林抵抗”或／和“氯吡格雷抵抗”患者及时调整抗血小板方案，直至血小板抑制率＞50%或使用双联抗血小板治疗，结果发现，随访6个月，观察组患者MACE发生率较对照组下降，这与既往研究结果相一致［11-12］。上述研究表明，根据TEG检测AA和ADP抑制率，有效评估抗血小板的疗效，可优化老年SCHD患者抗血小板治疗，降低心血管事件的发生，达到抗血小板方案的个体化治疗目标。

综上所述，TEG优化老年SCHD患者抗血小板治疗，降低心血管事件的发生。然而，本试验纳入患者数量偏少，随访周期偏短，这是本研究的缺陷之处。因此，仍需今后大规模、多中心研究来进一步论证。

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Clinical Efficiency of Using Thromboelastogram for Optimization of Antiplatelet Strategy in Elderly Patients With Stable Coronary Heart Disease

XU Jin Department of Cardiology，Fujian Provincial Hospital North Branch/Fujian Provincial Geriatric Hospital，Fuzhou Fujian 350001，China

Objectives This study was designed to optimise the antiplatelet regimen using thromboelastogram（TEG）and provide theoretical basis of individual therapy for elderly patients with stable coronary heart disease（SCHD）． Methods A total of 98 elderly patients with SCHD were enrolled in the present study． All the patients were classified into observation group（n=49）and control group（n=49）randomly． Control group was treated with aspirin（100 mg per day）． On the basis of treating control group，observation group of the platelet aggregation inhibition rate less than 50 percent received the therapeutic regimen according to the result tested by TEG until the goals of the platelet aggregation inhibition rate more than 50 percent or dual anti-platelet therapy were reached． The major adverse cardiac events（MACE）of both groups were compared after following up for 6 months．Results After follow-up of 6 months，finally 96 cases were included in the statistics． The incidence of MACE in observation group was lower significantly than that in observation group（P＜0．05）． Conclusion TEG can plays an important part in optimising the antiplatelet strategy for elderly patients with SCHD，which reduces the incidence of MACE．

Thromboelastogram，Elderly，Coronary heart disease，Antiplatelet strategy

R541

A

1674-9316（2016）15-0021-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．15．012

福建省卫计委青年科研课题立项建议单位资助（2013-2-29）

福建省立医院北院/福建省老年医院心血管内科，福建福州 350001