医院图书馆三级医院等级评审细则解读及材料准备策略

黄 艳

医院图书馆三级医院等级评审细则解读及材料准备策略

黄 艳

为了更好的指引三级医院图书馆准备评审材料，本文从三级医院等级评审的要点入手，简述了评审表述方式、评审结果及如何回答检查者的提问。其次详细的展示了与图书馆有关的条款，包括直接相关和间接相关的。最后分享了我院图书馆在资料准备过程中的一些经验。

医院；等级评审；图书馆；PDCA

为全面深化医药卫生体制和公立医院改革，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，2012年全国卫生系统开展了新一周期的三级综合医院和三级专科医院评审工作［1］。新一周期的医院评审是深化医改的需要，是医疗卫生行业发展、加强医院内部管理的需要［2］，是按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价［3］。“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”是新一轮医院等级评审的指导原则［4］。医院图书馆作为评审内容之一，应该努力按评审标准完善各方面建设，争取顺利完成评审任务。

1 三级医院等级评审要点

1.1 评审表述方式

评审采用A、B、C、D、E五档表述，A优秀，B良好，C合格，D不合格，E不适用。如要达到A档，必须B和C档完全符合要求，如A档条款全部达到，但B档有部分条款不满足，该项评审结果是C档。

1.2 评审结果

从整体来说，三级甲等医院要求标准条款90%以上达到C档，60%以上达到B档，20%以上达到A档；核心条款要求100%以上达到C档，60%以上达到B档，20%以上达到A档。核心条款是一票否决，必须全部达到C档。

1.3 如何回答检查者的提问

保持自信、镇静、友善的态度。在我院组织的内审过程出现了一个现象，当检查专家来到科室之后，医务人员找各种理由走开，只留下少数几个骨干，个别科室主任也走开，这种现象给评审专家造成了不好的印象。

只回答被问到的问题，不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查专家会利用线索询问更多问题。回答问题时尽可能举出制度或流程以支持你的答案。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调个人的不同意见或工作方式。

2 三甲复审与图书馆有关的条款

要想准备好迎检材料，首先要掌握与图书馆有关的条款，明确图书馆应该做好哪些工作，应该准备好哪些材料。目前广东省的三甲评审采用的是原卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

2.1 直接涉及的条款

2.1.1 条款6.5.6 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种异型及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提供信息资源的利用率。图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。具评审要点见表1。

为了更好的指导各医院图书馆准备三甲评审，广东省医院协会医院图书馆管理专业委员会陈小忠主任委员牵头制订了广东省的13条细则（见表2），而且组织了多次医院图书馆等级评审培训班，不同医院介绍各自的准备经验，相互学习和交流。

2.1.2 条款4.5.5.1 该条款的评审标准是制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，广东省要求图书馆在制定、更新指南时提供信息支持服务，作为图书馆，我们需要采购最新的临床诊疗工作指南/规范。

2.2 间接相关的条款

除了明确要求图书馆达到的条款，评审手册里还包含了很多对全院各科室都有要求的条款（见表3），主要是医院管理方面的条款。

6.1.5.1 和6.4.1.1要求每个馆员都熟悉本部门及岗位的规章制度、岗位职责，且要不断对制度及职责进行修订，以适应工作的需要和环境的变化。6.3.1.1是医院宗旨和愿景。作为医院的一名职工，每个人都有必要知道医院的宗旨、愿景和目标，大家上下一心，医院才能更好的达成目标。

6.2.2.2 是对工作制度和流程的要求。图书馆的每项工作都应制作相应的流程，因为流程一目了然，便于梳理工作中的不足，容易进行持续改进。比如我们的图书证办理，以前一直都是收费的，为什么收费已经无法得知。经过流程梳理，发现图书证收费意义不大。每年上缴的费用对于医院来说不足挂齿，但是给职工带来很多不方便，图书馆还要登记、保管费用。经过持续改进，我馆优化了流程，取消了办证收费。

表1 条款6.5.6.1评审要点

表2 广东省13条实地访视细则

6.2.1.2 和6.8.7.1是核心条款。每个馆员必须掌握什么是“三重一大”，“三重一大”的公开渠道和方式也需要熟悉。图书馆是消防安全重点部门，消防安全管理非常重要。我馆在2013年进行了整改，彻底疏通了消防通道，新增了多个消防指示牌。而且在医院组织的消防培训中，要求每个人去实际操作一次灭火器和防毒面具，掌握灭火器材的使用。同时还要熟悉发生火灾之后的流程，以及发生火灾之后本人的分工。

表3 间接相关的条款

表4 条款6.5.1.1C档要求

3 资料准备过程中的注意事项

3.1 明确医院总体安排

在准备评审材料过程中，图书馆要特别留意医院三甲评审的整体安排。三甲办公室是至关重要的指挥机构［5］，我院三甲复审办公室对整体的工作做了详细的计划，比如资料准备这一项，要求从2013年1月1日起收集，资料盒标签统一制作，2015年7月10日前完成。还有2次内审进行反馈和整改，在资料准备过程中持续改进和提高。

3.2 细致梳理条款

广东省医院协会医院图书馆管理专业委员会陈小忠主任委员对图书馆的评审要点进行了详细的梳理。他将条款6.5.1.1的C档要求细分为7条：全员知晓手卫生、图书馆安全四部曲、图书馆数据库、图书馆数据库利用及利用记录、图书馆近3年预算和预算执行情况、藏书数量符合要求、图书馆岗位职责制度汇编及工作记录。具体见表4。

我馆据此制作了详细的自查清单，逐条落实，补充了很多材料。比如消防安全，我馆忽略了逃生图的制作；还有部分工作流程的补充；日常工作记录的完善等。这些资料都在反复的核查，不断改进。B档要求不多，只要有了图书馆自动化系统，就可以做到网上预约、催还和续借。馆际互借方面，陈小忠主任委员牵头做了《广东省医院图书馆文献资源共享与馆际互借实施方案》，所有广东省医院图书馆都可以实现馆际互借。A档是比较深层次的信息服务，关键在于按照要求开展服务做好记录。

3.3 清查资料，查找薄弱点

我院在内审时发现了资料盒的一些问题，包括标签标注与实际内容不一致，还有些记录本只做封面没有内容，就是应付检查。虽然我馆的资料盒经过了多次的整理和清查，但是为了让每位馆员知晓资料盒里面的内容，以及更直观的展现资料准备过程中出现的问题，我馆将所有资料盒里面的内容进行了整理，列出了每个资料盒里面的内容，起止时间，存在的问题，这份清单对于指引资料准备非常重要，便于持续改进。比如通过整理，发现很多通知没有归档，导致文件缺失；有些资料整理工作，不同的人做法有差异，需要标准化；日常工作的记录也需要不断的完善。

3.4 资料准备的要点

以往的检查就是把资料准备好，专家过来查查资料，看看记录，问问问题，走走过场，只要资料准备的好就万事大吉。现在不同了，三甲复审采用追踪方法学，从某一个点切入进去，不断深入，追踪到某个流程的所有相关环节，在这个过程不断发现问题，同一个科室，不同检查组都有可能去，而且可能根据不同的线索去多次。

“将日常工作‘上浮’到纸质材料，将工作成效‘下沉’到人员应对”。首先，我们的日常工作要有痕迹，反映在纸质材料上；其次，纸质材料对应的工作确实有开展和实施，不能是应付检查而临时准备的；最后，我们的工作不仅要做，而且要有成效。三级医院评审要求图书馆购买数据库，如果只是为了应付检查而买了数据库，而不去做推广应用，就失去了购买数据库的意义。

4 结束语

医院等级评审对于图书馆来说，是一次梳理工作流程、改进管理水平的难得机遇。传统封闭、被动的服务模式已经无法满足信息化时代的发展，图书馆馆员需要不断学习，提高自身业务素养［6-7］。医院图书馆只有不断提高服务能力，必须坚持创新，努力满足读者的个性化需求［8］，才能在新的技术资源环境中发挥更重要的作用［9］。

［1］ 梁洁敏． 以医院等级复审为契机促进医院图书馆建设与发展—以南宁市第一人民医院图书馆为例［J］． 图书馆界，2015（1）：79-82．

［2］ 韩鹏，丁晶宏，许树强． 抓住新一周期三级综合医院评审特点推动医院建设发展［J］． 现代医院，2012，12（12）： 4-6．

［3］ 彭卫平，刘庆春，张开，等． 武警部队医院等级评审工作的组织与实施［J］． 中国医院管理，2014，34（8）： 56-58．

［4］ 王丽丽，郝晓京，崔春玲． 医院等级评审中图书馆建设与服务探析［J］． 中国医院，2013，17（11）： 79-80．

［5］ 钟剑萍． 创建三甲医院的经验和体会［J］． 现代医院，2011，11（8）：1-3．

［6］ 王庆玲． 医院图书馆为临床科研服务的现状、问题与对策［J］．医学信息学杂志，2013，34（7）： 81-83．

［7］ 唐明华，杨长皓，储松，等． 泸州市公立医院图书馆现状及其发展建议［J］． 中华医学图书情报杂志，2014，23（3）：42-44，48．

［8］ 陈侃． 数字化时代医院图书馆读者服务工作的转变［J］． 医学信息学杂志，2013，34（4）：79-83．

［9］ 迟明． 医院图书馆服务能力建设［J］． 中华医学图书情报杂志，2013，22（6）：50-52．

Rules Interpretation and Material Preparation Strategy for Hospital Library in Tertiary Hospital Accreditation

HUANG Yan Library，Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou Guangdong 510180，China

In order to better guide the tertiary hospital library to prepare material，this paper starts by the main point of tertiary hospital accreditation，briefly introduces the expression and the result of evaluation，as well as how to answer the questions of inspectors． Secondly，we show the clauses related to the library in detail，including directly related and indirectly related，and share some experience of our hospital library in the process of data preparation．

Hospital，Standard assessment，Library，PDCA

R197

A

1674-9316（2016）19-0009-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．006

广州市第一人民医院图书馆，广东 广州 510180

黄艳，E-mail：644866527@qq．com