中国公立专科医院补偿机制改革的难点与建议

马才辉 刘晓黎 张 洋 徐龙彪 张欣桐 董 源 周家喜 常子奎

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），天津300020

中国公立专科医院补偿机制改革的难点与建议

马才辉 刘晓黎 张 洋 徐龙彪 张欣桐 董 源 周家喜 常子奎▲

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），天津300020

补偿机制改革是中国公立医院改革的重点。中国公立专科医院因功能定位、收入结构与综合医院存在不同，其补偿机制改革成为难点。本研究通过分析天津市某三级专科医院2013～2015年医疗收入、药品收入和财政补偿收入等数据，并模拟测算2013～2015年取消药品加成后医疗服务项目收入金额的增长额，分析样本医院的资金缺口情况，探讨当前补偿机制改革的现状和难点。本研究表明，财政补助政策和水平是决定公立专科医院补偿机制改革的决定性因素，医疗服务项目调整带来的经济补偿难以弥补公立专科医院的资金缺口，僵化的医疗服务价格调整体系亟待改革，改革带来的“次生风险”、公立专科医院的特性、提升社会效益等是改革中需考虑的重点问题。本研究提出应提高政府财政资金补助水平，建立补助资金逐步增长的长效机制；适度市场化，建立医疗服务价格动态调整机制；医疗保险体系需进行配套改革；建立完善的公立专科医院绩效评价体系；加强公立专科医院内部管理等建议，为中国公立专科医院补偿机制改革提供借鉴和参考。

专科医院；补偿机制；药品加成；公立医院改革

公立医院补偿机制改革是公立医院改革试点的主要内容之一，也是医药卫生体制改革的难点和重点。公立医院补偿正由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。如何在改革中兼顾政府、社会、医院和患者的各方利益正成为改革的难点和社会关注的焦点。公立专科医院在疑难杂症的诊治、科研攻关、学科建设、人才培养等方面取得了重要成就，在医疗卫生行业中具有重要作用。未来公立专科医院的发展和改革对其进一步提高医疗服务水平、增强科研攻关能力、满足社会公益性需求具有举足轻重的作用。公立专科医院在疾病诊治、收治患者的病情程度及收支结构等方面有别于综合医院，因此综合医院的补偿机制并不适用于专科医院，公立专科医院在补偿机制改革中应加以区分，在补偿方式、补偿标准等方面应区别对待。公立专科医院补偿现状及未来的改革方向有待进一步加以研究。本文旨在通过分析当前公立专科医院的收支情况和补偿现状，探讨和解读公立专科医院补偿机制改革的难点问题，从而有针对性地提出相应的政策建议。

1 公立专科医院收支情况和补偿现状分析

本研究以天津市某三级专科医院为样本医院，分析该院2013～2015年的财务数据，模拟测算在取消药品加成后，通过调整医疗服务价格的收入增长额，评估每年的资金缺口情况，探讨当前公立专科医院的补偿现状。

1.1 样本医院财务收支现状分析

由图1可见，2013～2015年样本医院的医疗收入和药品收入呈现逐年递增趋势，而财政补助收入并无显著增长趋势。

图1 样本医院2013～2015年医疗、药品和财政补助收入情况

1.2 样本医院补偿现状分析

通过对比分析2013～2015年样本医院总收入、医疗收入、药品收入、财政补助收入等财务数据可见，该院药品收入占医疗收入比例过高，近3年均在50%以上；财政补助收入占总收入比例过低，近3年均未达到10%；财政补助基本收入占人员经费支出比例过低，近3年平均为25.03%，财政补助基本收入无法承担该院人力成本。见表1。

表1 样本医院2013～2015年药品收入、财政补助收入占比情况（%）

分析2013～2015年的药品收支情况可知，近3年该院的药品加成水平较为稳定，平均为9.22%。见表2。

表2 样本医院2013～2015年药品收入支出情况

1.3 样本医院取消药品加成后的资金缺口情况

根据上级发展改革、卫生计生、人力资源和社会保障部门对于取消药品加成后调整医疗服务价格的有关政策文件，对近3年来样本医院医疗服务项目收入金额的增长额进行模拟测算，发现模拟测算的医疗服务收入增长额与现有的药品加成收入差距较大，平均每年资金缺口达到3118.66万元，平均资金缺口率为81.27%，并呈现出资金缺口随着医疗服务工作量的增长而逐年扩大的趋势，见表3。进一步研究发现，作为一家三级专科医院，该院开展的业务以内科治疗为主，取消药品加成后，对其业务收入影响显著。可见，公立专科医院因其特殊性，与公立综合医院在改革中的影响相差甚远，应加以区别对待。

表3 样本医院2013～2015年取消药品加成后的资金缺口情况（模拟测算）

2 公立专科医院补偿机制改革的难点解读

2.1 财政补助收入占比过低，补“需方”和补“供方”需全盘统筹

财政资金对公立医院的补助水平过低与公立医院回归公益性是相背离的。药品加成政策的起源是由于政府财政资金补助不足［1］。国外有关研究发现，政府财政资金对医疗卫生服务体系的投入较大［2-3］。目前我国在对公立医院财政投入方面与欧美国家存在较大差距。当前公立医院改革中取消药品加成，就必须重视财政补助对于公立医院的影响。政府财政补助政策未能体现专科医院与综合医院的区别，对于以内科为主的公立专科医院，药品收入占医疗收入比例较高，取消药品加成后对于医院整体效益影响较大。在“看病难、看病贵”的现状下，实行药品零差率，提高医疗服务价格，医保承担的这部分费用将相应增加。要达到提高医疗服务可及性、降低患者承担的医疗费用的目的，政府财政资金需基于各利益相关者［4］，在补“需方”和补“供方”中全盘统筹，达到医疗卫生服务可持续供给并切实降低患者负担的目的。

2.2 经济补偿难以弥补公立专科医院的资金缺口

对于以内科为主的公立专科医院，其收入构成中，药品收入占医疗收入的比例较高，取消药品加成后，通过调整医疗服务项目价格，其资金缺口仍然较大，难以维持正常运行，极大影响医疗服务的供给。政府“医改”部门旨在通过增设药事服务费和提高诊疗费、护理费等途径实现医疗服务供给方的收支平衡，然而各大医院的“药占比”和开展的医疗服务项目种类和数量的比例差异明显［5］，如何有针对性地进行测算，实现综合医院与专科医院收支均能达到平衡是补偿机制改革中的难点问题。

2.3 僵化的医疗服务价格调整体系亟待改革

计划经济时代，医疗服务价格由政府制定，并出现过3次大幅下调。改革开放以后，各地对医疗服务价格进行了调整，但其调整周期长，存在“滞后性”，价格上调幅度过低［6］。长期以来，公立医院几乎无法参与医疗服务价格的制订与调整，定调价未充分结合医院的运行情况。不同级别、不同功能定位的医院在医疗服务价格方面未能体现差异化［7-8］。这些问题直接导致了医务人员的知识价值无法得以体现，挫伤了医疗服务供给方的积极性，也间接地给医患关系带来了消极影响。

2.4 改革带来的“次生风险”

单纯通过取消药品加成改变“以药养医”的现状，存在带来“以医疗检查养医”等其他问题的“风险”［9］，从而导致公立医院从一种不合理收入结构向另一种不合理收入结构的演变，带来大型医疗设备检查阳性率降低等系列问题。在医疗服务价格未实现合理回归前，随着诊疗人次的增加，医院的亏损增大将极大降低医疗服务人员的积极性，对医疗费用的结构和增长幅度带来一定的不可控风险［10］。公立医院实行药品零差率后，相同药品的价格将低于民营医院和药店，存在药品费用“不降反升”的可能性［11］。在经济补偿难以维持公立专科医院正常运营时，还存在公立专科医院主体功能减弱的风险［12］。

2.5 公立专科医院的特性问题

高水平的公立专科医院收治患者的病情程度和病种特性有别于其他医院，其医疗费用总额、次均医疗费用、平均住院日等方面的指标也与综合医院存在明显差异，以综合医院的考核标准衡量专科医院存在一定的不合理性。

2.6 医务人员和患者满意度是否能够有效提升

实现药品零差率，医务人员和患者满意度是否提升成为公立医院补偿机制改革是否产生社会效益的重要衡量指标。有研究表明，试点的公立综合医院在实行药品零差率后医务人员和患者满意度未发生显著性变化［13］。其中的原因有待进一步深入研究。

3 讨论

3.1 提高政府财政资金补助水平，建立补助资金逐步增长的长效机制

破除以药补医机制，取消药品加成，使公立医院回归公益性，就必须提高政府财政资金补助水平。在重点学科建设、住院医师规范化培训、医疗卫生人员经费等方面提供专项财政资金补助，以保持和发展公立专科医院的优势学科和合理的人才梯队。对于以内科为主的公立专科医院，随着其规模的扩大和业务量的增长，政府财政资金补助政策应给予适当倾斜，补助水平也应随之有效增长。结合公立专科医院的规模和发展趋势，适当给予用以医院发展的专项基金［14］，使之医疗服务供给能力和水平得以有效提升。

3.2 适度市场化，建立医疗服务价格动态调整机制

作为改革的重要参与者和利益相关者，公立医院，尤其是在某些领域具备技术优势的公立专科医院应当参与医疗服务项目价格的制定，以便科学合理地反映医疗服务的人力资源成本和技术成本。有研究表明，医疗服务价格调整是作为取消药品加成后的典型做法［15］。适度市场化地调整医疗服务价格成为取消药品加成后补偿公立医院资金缺口的重要措施，也是调动医务人员积极性、改变公立医院收入结构的重要手段。因此，合理地调整医疗服务价格是公立医院补偿机制改革的重要一环。

3.3 医疗保险体系需进行配套改革

针对公立专科医院的特点，为其量身定制医保政策，以实现各相关方利益的均衡。在公立专科医院医保支付方面的控制和补偿标准的确定上应有别于公立综合医院，应根据不同病种，制订不同的补偿方式，确定合理的补偿标准。在医疗费用总额控制方面应给予更大的浮动空间。应扩大大病医保的覆盖范围，将医疗费用较高的重大疾病纳入其中，并增加医保报销比例，以减轻患者负担。加快推进医保支付全国联网，方便跨区域患者就诊，并适当提高特殊病种异地就医的医保报销比例，进一步完善大病医保制度，鼓励商业机构参与大病医保服务［16］，切实降低患者大病医疗费用负担。

3.4 建立完善的公立专科医院绩效评价体系

实行药品零差率，需要设置一定的“过渡期”，对医院各项运营指标和患者医疗费用进行定期检测，为全面推进公立医院改革提供实践经验。应制订完善、合理、有效的公立专科医院绩效评价体系，促使高水平医疗服务供给方增强服务可及性。作为差额拨款的单位，公立专科医院的社会效益和经济效益都应纳入绩效评价体系中的结果指标，应不再简单关注医院的规模与经济效益，而应注重提高医疗技术水平、医疗质量与安全管理以及社会效益等指标在考核评价中的权重［17］。定期开展对医务人员和患者的第三方满意度测评［18］，从参与者和受益者的角度为全面评价补偿机制改革的效果提供重要途径。建立完善的绩效评价体系，有助于使公立专科医院的公共筹资主体形成合力，解决补偿机制中系统性不够的问题［19］。

3.5 加强公立专科医院内部管理

通过加强医院科室成本核算，完善医院内部绩效考核与分配制度，激发医务人员积极性，规范诊疗行为。公立专科医院要结合自身优势学科，不断推进管理体制机制创新，在重大基础研究领域取得新突破，大力支持转化医学研究，从而优化医院的收入结构并实现更加多元的社会效益。实行精细化管理，全面加强医疗质量与安全管理工作。合理使用医疗技术，引入人性化服务理念［20］，提升公立专科医院在社会上的品牌知名度。

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Difficulties and suggestions of comPensating mechanism reform in Chinese Public sPecial hosPitals

MA CaihuiLIU XiaoliZHANG YangXU LongbiaoZHANG XintongDONG YuanZHOU JiaxiCHANG Zikui▲
Institute of Hemato1ogy&B1ood Diseases Hospita1，Chinese Academy of Medica1 Sciences，Tianjin300020，China

Compensating mechanism reform is important in the reform of Chinese pub1ic hospita1s.Because of the particu1arities of 1imited medica1 services and income structure，compensating mechanism reform in Chinese pub1ic specia1 hospita1 has been difficu1t.This paper based on the ana1ysis of a pub1ic specia1 hospita1′s medica1 service income，drug income and financia1 subsidy data from 2013 to 2015，meanwhi1e，simu1ates how much the medica1 service income wi11 change during 2013-2015 after cance11ed drug add，ca1cu1ates the financing gap of the samp1e hospita1，discusses the condition and difficu1ties of current compensating mechanism reform.The ana1ysis shows that the 1eve1 of financia1 subsidy po1icy is the key of pub1ic specia1 hospita1s compensating mechanism reform，the increased income from medica1 service price can′t fu11y make up the financia1 gap，rigid medica1 service price adjustment system need to be changed.The ana1ysis a1so shows that there are severa1 key points during the reform 1ike"secondary risk"caused by reform，the feature of pub1ic specia1 hospita1s，promotion of socia1 benefits.This paper puts forward the fo11owing suggestions：the 1eve1 of government financia1 subsidy shou1d be improved，and a 1ong-term mechanism of subsidy funds gradua11y growth shou1d be estab1ished；the dynamic adjustment mechanism of medica1 service price shou1d be estab-1ished based on the moderate marketization；medica1 insurance system shou1d be innovated comp1ete1y；a more comp1eted performance eva1uation system of pub1ic specia1 hospita1s shou1d be estab1ished；the interna1 management of pub1ic specia1 hospita1s shou1d be strengthened.The suggestions above can provide

for compensating mechanism reform in pub1ic specia1 hospita1s.

Specia1 hospita1；Compensating mechanism；Drug add；Pub1ic hospita1 reform

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0138-04

2016-04-22本文编辑：程铭）

马才辉（1989.12-），男，硕士研究生；研究方向：卫生管理。

▲通讯作者