微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性

黄建伟 胡代灵 易文强 毕守盈

重庆市垫江县人民医院骨科，重庆垫江408300

微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性

黄建伟 胡代灵 易文强 毕守盈

重庆市垫江县人民医院骨科，重庆垫江408300

目的探讨微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果及安全性。方法回顾性分析2010年1月～2015年12月重庆市垫江县人民医院收治的胸腰椎爆裂性骨折77例患者的临床资料，按手术入路方式的不同将其分为两组，微创椎旁肌间隙入路37例（观察组）和传统后正中入路40例（对照组）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、视觉模拟评分（VAS）及术后3个月Oswestry功能障碍指数（ODI）；观察患者术前、术后3个月Cobb角、伤椎前缘高度、椎体高度矫正率，及并发症发生情况。结果观察组手术时间、术中出血量、术后引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组椎体高度矫正率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月观察组ODI评分为（8.46±1.81）分，高于对照组［（20.35±5.27）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月观察组VAS评分、Cobb角及伤椎前缘高度均较术前明显改善，术后3个月观察组VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者切口均为I期愈合，均未发生切口感染、神经损伤、脑脊液漏等并发症。术后随访3～36个月，患者均未发现内固定松动、折断等。结论与传统后正中入路比较，微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定术在胸腰椎爆裂性骨折治疗中，手术时间短，术中出血量少，疗效显著，安全性高，值得临床推广。

胸腰椎爆裂性骨折；经椎旁肌间隙入路；微创；伤椎固定

脊柱是人体的中枢支柱，胸腰椎交界处活动较多，活动度较大，是较易产生损伤的部位，从而导致胸腰椎爆裂骨折成为脊柱外科较为常见的一种骨折类型。临床上，胸腰椎爆裂骨折主要以手术治疗为主，传统后正中入路作为既往最为常见的术式，其治疗目的是重建和恢复脊柱稳定性及生理弯曲，由于术中对椎旁肌肉软组织的广泛剥离和牵拉，极易导致患者术后顽固性腰背部疼痛［1-2］，此外还易造成椎旁肌神经源性改变和肌源性改变［3］。随着微创脊柱外科技术的不断发展，近年来重庆市垫江县人民医院（以下简称“我院”）骨科经椎旁肌间隙入路技术也得到了迅速发展，并逐渐将其作为胸腰椎骨折的重要治疗手段［5-7］。本研究通过回顾性分析我院近年来采用微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定术治疗和采用传统的后正中入路治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，并对其疗效及安全性进行了对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2015年12月我院收治的胸腰椎爆裂性骨折77例患者的临床资料，所有患者均经X线或CT检查确诊。其中男性57例，女性20例；年龄16～72岁，平均（47.89±10.57）岁；骨折部位：T118例，T1236例，L117例，L29例，L35例，L42例；致伤因素：车祸伤54例，高处坠落伤23例；受伤至手术时间（39.19±12.08）h。根据手术入路方式的不同将患者分为两组：椎旁肌间隙入路37例（观察组），传统后正中入路40例（对照组）。所有患者均对治疗知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、致伤因素、受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①生命体征平稳者；②无神经损伤的表现，脊髓损伤Franke1分级［8］为E级者；③胸腰段单节段脊柱骨折者。排除标准：①合并脊髓神经损伤者；②合并急慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；③认知功能损害者；④胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）评分［9］大于4分者。

1.3 手术方法

观察组采用微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉固定治疗，患者采取后俯卧位，通过C型臂X线机（飞利浦）进行正侧位透视，对胸腰椎损伤节段进行确认，观察伤椎、相邻上下椎、双侧椎弓根的位置。将椎弓根体表位置连成一条横线，对放置椎弓根螺钉的位置进行确认。全麻显效后，做一长度为8～10 cm的后正中纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织直至胸背筋膜层，在皮肤与深筋膜间向两侧分离，显露位于浅层的竖脊肌群，向下钝性分离多裂肌和最长肌肌间隙，充分暴露关节突关节后，于伤椎及上下相邻椎体共置6枚定位针，C型臂X线机透视下见定位针位置良好，于伤椎及上下相邻椎椎体置入6枚椎弓根钉。椎弓根钉固定完毕后选择合适的棒连接后撑开复位，经C型臂再次透视后见伤椎恢复至理想位置，将多裂肌和最长肌恢复正常的解剖位置。最后生理盐水清洗创口后吸尽生理盐水，放置引流管，缝合肌间隙筋膜及皮肤。

对照组采用传统后正中入路结合伤椎置钉固定治疗，全麻显效后，采用后正中切口入路，逐层切开皮肤、皮下组织，自棘突两侧及椎板骨膜下剥离两侧椎旁肌，用撑开器或拉钩充分暴露至手术节段的关节突，其余手术步骤同肌间隙入路。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、疼痛视觉模拟评分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）；观察两组患者术后3个月Oswestry功能障碍指数（ODI）；观察患者术前、术后3个月Cobb角、伤椎前缘高度、椎体高度矫正率，及并发症发生情况。术后引流量少于50 mL时拔出引流管，计算术后引流量。X线透视下观察Cobb角、伤椎前缘高度。VAS评分具体实施方法：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，得分越高，疼痛程度越深。Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、坐位、步行、站立、性生活、干扰睡眠、旅游、社会生活10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，如果有10个问题都做了问答，记分方法：实际得分/50（最高可能得分）×100%，如果有一个问题没有回答，则记分方法为：实际得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障碍越严重。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组手术时间、术中出血量、术后引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组椎体高度矫正率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）椎体高度矫正（%）对照组观察组40 37 138.49±54.82 95.27±28.92*236.80±71.51 115.85±46.72*175.50±69.58 94.62±21.06*83.41±17.22 87.25±19.97

2.2 手术疗效

术后3个月观察组ODI评分为（8.46±1.81）分，高于对照组［（20.35±5.27）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前两组患者VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月观察组VAS评分、Cobb角及伤椎前缘高度均较术前明显改善，术后3个月观察组VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前、术后3个月VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度比较（）

表3 两组患者术前、术后3个月VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后3个月比较，#P＜0.05；VAS：疼痛视觉模拟评分

组别例数VAS评分（分）Cobb角（°）伤椎前缘高度（cm）对照组术前术后3个月观察组术前术后3个月40 7.59±1.47 4.22±0.18*26.28±10.52 9.22±1.45*18.71±7.40 33.52±10.52*37 7.65±1.24 2.07±0.69*#25.44±9.32 5.05±1.87*#17.95±6.08 25.33±7.47*#

2.3 术后并发症发生情况

术后两组患者切口均为Ⅰ期愈合，均未发生切口感染、神经损伤，及脑脊液漏等并发症，术后随访3～36个月，患者均未发现内固定松动、折断等并发症。

3 讨论

胸腰是脊柱骨折的好发部位，后正中入路是脊柱手术传统的入路途经，在伤椎显露过程中，需要大范围地肌剥离和牵拉椎旁肌肉，破坏肌肉组织及神经组织，引起术后椎旁肌缺血坏死和失神经支配，从而导致畸形和顽固性腰背部疼痛等并发症［10］，基于此，脊柱外科的微创治疗得到了广泛关注，国内外学者就能否仅通过手术入路改变来实现椎体骨折的微创治疗进行了大量探索。1953年Watkins［11］首次提出了经骶棘肌和腰方肌间隙行脊柱椎后路手术，1968年Wi1tse［12］对该术式进行了改良，提出了经多裂肌和最长肌间隙入路治疗极外侧性腰椎间盘突出症。近年来，方向前等［13］的一项前瞻性研究中对比分析了Wihse经多裂肌和最长肌间隙入路与传统入路在胸腰段椎体骨折椎弓根钉-棒系统复位内固定术对脊旁肌的损伤情况，结果发现肌间隙入路术后肌电图未发现失神经电位，而传统入路术后肌电图存在明显失神经纤颤电位。吴亚鹏等［14］对32例胸腰椎爆裂骨折患者采用微创肌间隙入路加伤椎6钉固定技术治疗，并进行了1～2年的随访，结果发现术后伤椎前缘高度、后凸Cobb角及VAS评分均得到了显著改善。

本研究对77例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料结果进行对比分析后发现，采用经肌间隙入路手术患者的时间、术中出血量、术后引流量明显少于传统后正中入路患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），可见经肌间隙入路较传统后正中入路可通过多裂肌与最长肌之间的间隙直接到达关节突，更易到达关节面，减少了手术分离步骤，从而缩短了手术时间。同时，由于经肌间隙入路避免了撑开器或拉钩的强力牵拉对椎旁肌造成的强力，减少了对肌肉的损失，减少了血管损伤，且因肌肉与椎板和棘突贴附紧密而无死腔形成，减少了术后积血［15］，因此术中出血量及术后引流量均降低。张鹏翼等［16］研究也发现，传统入路手术时间较长，且对术者的操作要求比较高，而经椎旁肌间隙入路手术与传统入路手术比较，手术时间可缩短约20%，术中及术后出血量减少40%。此外，本次研究还发现，经肌间隙入路手术患者术后3个月的ODI评分明显高于传统后正中入路患者，Cobb角、伤椎前缘高度、VAS评分均低于传统后正中入路患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示经肌间隙入路联合伤椎内固定治疗可以有效稳定伤椎，实现伤椎的高度复位，同时避免了对于椎旁肌肉组织的剥离，大大增强了椎旁肌对于腰椎稳定性的保护作用，减少了椎旁软组织的机械性压迫。由于椎旁肌受单一的神经支配，术中椎旁肌支配神经的直接损伤是导致术后椎旁肌萎缩的重要原因，传统的后正中入路对腰神经后大支的损伤，从而导致椎旁肌萎缩和瘢痕化、脂肪化改变，进而导致功能障碍［17］。

经肌间隙入路手术避免了腰神经、血管的损伤，防止骶棘肌失神经性萎缩，减少了腰背痛等并发症的发生［18-19］。昊兵等［20］研究也发现，椎旁肌间隙入路对局部肌肉神经损伤较小，利于患者术后功能恢复。在术后3～36个月的随访中，所有患者均未发现内固定松动、折断等并发症，与既往的研究结果一致［21-23］。经肌间隙入路的关键是寻找多裂肌、最长肌间隙，因此术前通过C型臂X线机进行正侧位透视正确定位极为重要，同时术中切开胸腰背部筋膜后，钝性分离肌膜，仔细寻找肌间隙，避免进入肌肉。

笔者总结经椎旁肌肉间隙入路的优点为以下几点：①解剖简单，可直接到达手术部位，从而节省了时间；②避免了对椎旁肌肉纤维的分离和牵拉，减少了肌肉缺血、坏死、变性，维护多裂肌功能，减少了术中出血量；③绕开胸腰段脊神经后支起始处，避免了神经细小分支不可逆性损伤，保护了多裂肌深层面的神经支配，减少了多裂肌去神经化改变；④减少了椎旁肌肉和软组织炎性损伤，避免了术后腰背部肌肉萎缩，降低了术后腰背无力和疼痛的发生率。

综上所述，与传统后正中入路比较，微创经椎旁肌间隙入路结合伤椎固定术在胸腰椎爆裂性骨折治疗中，手术时间短，创伤小，术中出血量及术后并发症少，疗效显著，安全性高，值得临床推广。

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Efficacy and safety of minimally invasive Paravertebral intermuscular aPProach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoracolumbar burst fracture

HUANG JianweiHU DailingYI WenqiangBI Shouying
Department of Orthopaedics，Dianjiang Peop1e's Hospita1 of Chongqing，Chongqing，Dianjiang408300，China

Objective To exp1ore the efficacy and safety of minima11y invasive by paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoraco1umbar burst fracture.Methods From January 2010 to December 2015，c1inica1 data of 77 patients with thoraco1umbar burst fracture in the Dianjiang Peop1e's Hospita1 of Chongqing were retrospective1y ana1yzed，they were divided into two groups according to the different methods of surgica1 approach：37 cases of minima11y invasive by paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra（observation group）and 40 cases of tradition posterior approach（contro1 group）.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，postoperative f1ow，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and Oswestry disabi1ity index（ODI）3 months after operation of patients in the two groups were observed；Cobb ang1e，injured vertebra1 height，vertebra1 body height，1eading edge correction rate before and 3 months after operation，and its comp1ications of patients were observed.Results Operation time，intraoperative b1ood 1oss，vo1ume of postoperative drainage of the observation group were significant1y 1ess than those of the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；vertebra1 body height correction rate of two groups had no statistica11y significant difference（P＞0.05）.3 months after operation，ODI score of the observation group was（8.46±1.81）scores，which was higher than that of the contro1 group［（20.35±5.27）scores］，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.3 months after operation，VAS score，Cobb ang1e and anterior height of injured vertebrae in the observation group were obvious1y improved compared with before operation，and VAS score，Cobb ang1e，anterior height of injured vertebrae of the observation group 3 months after operation were 1ower than those of the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.A11 patients had stageⅠincision hea1ing，without incision infection，nerve injury，cerebrospina1 f1uid 1eakage or other comp1ications，and had no interna1 fixation 1oosening and fracture during 3-36 months of fo11ow-up.Conclusion Compared with tradition posterior approach，minima11y invasive paravertebra1 intermuscu1ar approach combined with fixation of fractured vertebra in the treatment of thoraco1umbar burst fracture is 1ess operative time and intraoperative b1ood 1oss，with notab1e curative effect，high safety，and it is worth of c1inica1 promotion.

Thoraco1umbar burst fracture；Paravertebra1 intermuscu1ar approach；Minima11y invasive；Fixation of fractured vertebra

R683.2

A

1674-4721（2016）07（c）-0115-04

2016-04-07本文编辑：任念）