两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根麻痹的效果比较

贾斌 周晓庆 张传健 陈宇飞 彭页 杜俊杰 栾冠楠

1.陕西省宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡，721000；2.第四军医大学西京医院骨科，陕西西安710061；

3.空军总医院骨科，北京100142；4.中国医学科学院医学信息研究；，北京100005

两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根麻痹的效果比较

贾斌1周晓庆1张传健2陈宇飞3彭页3杜俊杰3栾冠楠4

1.陕西省宝鸡市中医医院骨科，陕西宝鸡，721000；2.第四军医大学西京医院骨科，陕西西安710061；

3.空军总医院骨科，北京100142；4.中国医学科学院医学信息研究；，北京100005

目的比较两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率，并分析其可能的发生原因。方法选择2009年6月～2013年6月西京医院收治的245例多节段（≥3个）脊髓型颈椎病患者，分别采用改良单开门椎板成形术（A组，118例）及椎板减压融合内固定术（B组，127例）治疗。回顾性比较分析两组的手术时间、术中出血量、术前及术后神经功能恢复情况［采用日本骨科协会17分评分法（JOA）］、颈椎曲率指数（CCI）以及术后C5神经根麻痹发生情况。结果两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前JOA评分、CCI相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1年JOA评分与术前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），CCI与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后1年改善率为（67.82±13.35）%，B组术后1年改善率为（68.25±14.36）%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月A组脊髓漂移距离低于B组，发生C5神经根麻痹者脊髓漂移距离高于未发生者，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者脊髓漂移距离差异无统计学意义（P＞0.05）。术后A、B两组C5神经根麻痹发生率分别为2.54%和13.39%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病时临床疗效相似，但是改良单开门椎板成形术后C5神经根麻痹的发生率明显低于椎板减压融合内固定术，椎板减压融合内固定术与后纵韧带骨化症可能为术后发生C5神经根麻痹的危险因素。

颈椎椎板成形术；颈椎椎板减压内固定融合术；C5神经根麻痹；后纵韧带骨化

C5神经根麻痹是颈后路较为常见的术后并发症，其发生严重影响手术的临床疗效及患者对手术的满意度［1］。本研究对西京医院分别采用改良单开门椎板成形术（MOLP）与椎板减压融合内固定术（LIF）治疗的多节段脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）进行回顾性分析，比较两种术式术后C5神经根麻痹的发生率，并分析其发生的可能原因。现报道如下：

1 料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2013年6月期间在西京医院脊柱外科确诊的多节段（≥3）脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）行MOLP及LIF的患者286例，失访41例，共随访到245例，随访率86%。其中行MOLP的为A组118例，年龄36～79岁，发病时间为8个月～9年，病变分型：脊髓型颈椎病96例，后纵韧带骨化症22例；行LIF的为B组127例，年龄40～84岁，发病时间为6个月～8年；病变分型：脊髓型颈椎病99例，后纵韧带骨化症28例。两组年龄、性别、发病时间、病变分型、手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料资料比较

表1 两组一般资料资料比较

组别例数年龄（岁）性别（例，男/女）手术节段（个）出血量（mL）手术时间（min）A组B组t/X2值P值118 127 55.05±10.09 57.12±10.32 1.585 0.114 96/22 101/26 0.029 0.750 3.81±0.40 3.83±0.47 0.534 0.594 266.69±162.59 290.08±192.64 1.029 0.304 164.03±34.62 168.89±40.62 1.011 0.313

纳入标准：①保守治疗6个月无效进行性发展；②影像学证实受压节段≥3个。排除标准：①术前三角肌或肱二头肌肌力≤3级；②术前C5神经根支配区感觉障碍或疼痛者；③颈椎外伤、肿瘤、急性感染及周围神经性疾病；④存在颈椎后凸、既往有颈椎手术史、资料不全或失访的患者。

1.2 手术方法

A组采用MOLP，C3～6关节突内侧缘开槽，本组一般选择左侧为开门侧，右侧为门轴侧（除右侧症状重者选择右侧为开门侧），开门侧咬透全层骨质，门轴侧磨透外侧皮质即可，椎板全层向门轴侧掀起，开门角度30°左右，用10～14mm微型钢板保持开门角度。

B组采用LIF，咬除C3～6棘突，去除C3～6全层椎板，螺钉进针咖位于侧块中心咖内下方1 mm，制作侧块螺钉钉道，打透双侧皮质，安装侧块螺钉固定装置。

术后即刻颈托保护，24～72 h拔出引流管后可下床活动，颈托保护3个月。

1.3 评价指标及方法

记录手术时间及出血量，同时根据徒手肌力评估（manualmuscle test，MMT）法判断是否发生C5神经根麻痹，标准为三角肌肌力下降1级以上，和/或肱二头肌肌力下降，不包括上肢其他肌肉力量下降，可合并C5神经根支配区感觉异常或疼痛［2-4］。术后1周、3个月、6个月及1年复查，观察症状、体征、神经功能恢复情况。采用Ishihara法在颈椎侧位片上测量并计算颈椎曲率指数（cervical curvature index，CCI）；按照文献［2］方法，在T2像颈椎MRIC4/5间隙正中轴位片测量后纵韧带后缘到脊髓前缘的距离评估术后脊髓漂移距离（图1），两组研究人员反复测量三遍取平均值；采用日本骨科协会（JOA）17分评分法评估术后神经功能恢复情况，并根据公式［（末次随访时评分-术前评分）/（17-术前评分）］×100%，计算术后JOA改善率。

1.4 统计学方法

采用Image-Pro Plus 6.0进行影像学资料测量，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，同时用GraphPad Prism 5.0软件进行图表处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术后6个月颈椎MRI脊髓漂移距离测量

表2 两组术前、术后JOA评分、CCI和术后6个月脊髓漂移距离比较（x±s）

2 果

两组平均手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。随访时间为12～36个月。两组术前、术后1年JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1年JOA评分较术前显著改善，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组术后1年改善率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前及术后1年两组CCI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

245例患者术后20例（8.16%）发生C5神经根麻痹，其中A组有3例（2.54%），B组有17例（13.39%），18例为单侧发生，2例为双侧发生（均为B组），均出现三角肌肌力下降，7例合并肩部、上臂疼痛及感觉异常（A组1例，B组6例），发生时间为术后1～72 h。术后6个月随访A组完全恢复，B组有2例未完全恢复，术后1年随访B组2例完全恢复。术后6个月在颈椎MRIT2像C4/5间隙正中轴位片测量术后脊髓漂移距离，A组为（2.82±0.64mm），B组为（3.49±0.34mm），两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）（表2）。

50例后纵韧带骨化症患者中术后发生C5神经根麻痹为9例（18.00%），后纵韧带骨化症患者C5神经根麻痹发生率明显高于无后纵韧带骨化症患者（5.64%，11/195），差异有高度统计学意义（P＜0.01）。后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者术后脊髓漂移距离比较［（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm］，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 论

C5神经根麻痹多发生于单侧，少数出现于双侧，主要表现为不伴有任何脊髓症状恶化的三角肌和/或肱二头肌肌力减退，以及C5神经根支配区感觉异常或疼痛［5-7］。有报道，发生C5神经根麻痹的可能原因为术前相应节段脊髓灰质的损伤、术中脊髓或神经根损伤、脊髓漂移的栓系效应等［8-10］。在影像学中，脊髓灰质的信号改变通常左右对称，无法解释术后神经根麻痹多发生于单侧，同时也无法解释神经根麻痹多发于C5神经根［11-13］。本研究中，20例发生者术后MRI并未发现新的脊髓高信号区或原有脊髓高信号加重，此外，发现C5神经根麻痹多出现于术后12～72 h之间，术后行影像学检查可见内固定位置理想，未见断裂或偏移等现象，因此，认为C5神经根麻痹的发生与术中脊髓或神经根损伤可能无关。

既往认为颈椎管广泛减压及脊髓向后方充分漂移是决定颈后路手术临床疗效的关键［14-16］。而本研究结果表明虽然LIF减压范围较MOLP广，脊髓向后漂移距离更远［（3.49±0.34）mm比（2.82±0.64）mm，P＜0.01］，但是两组临床疗效相当。Subramaniam等［17］曾对颈椎管狭窄50%的尸体模型行后路手术，发现椎板成形术后能够恢复椎管正常横截面积的（70±12）%，而椎板切除术后能恢复到正常横截面积的（101±4）%，椎板成形术后脊髓漂移有椎板阻挡，漂移距离有限，而椎板切除术后后方无阻挡，漂移距离大，势必牵扯两侧神经根，其中C5神经根最短，而C5水平位于颈椎前凸的顶咖，因此，C5神经根麻痹最常发生［12，18-19］。本研究中，B组患者C5神经根麻痹发生率明显高于A组患者（13.39%比2.54%，P＜0.01），这也佐证了上述推论。值得一提的是，本研究结果表明，后纵韧带骨化症患者C5神经根麻痹发生率明显高于无后纵韧带骨化症患者（18.00%比5.64%，P＜0.01），笔者认为可能与后纵韧带骨化症患者退变程度较高，更易在神经根周围形成纤维组织增生，使神经根活动受限有关。同时，后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者术后脊髓漂移距离比较［（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm］，差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者分析这可能与本研究测量方法有关。基于MRI测量的脊髓漂移距离，因无法区分骨化的后纵韧带宽度，所以漂移距离实际上是从后纵韧带后缘开始测量。根据本研究结果，笔者认为LIF与后纵韧带骨化症可能是发生C5神经根麻痹的危险因素，而采用MOLP治疗的患者C5神经根麻痹发生率低的原因可能与保留颈椎后方结构、有限减压，重建椎管阻挡脊髓漂移有关［20］。

综上所述，两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病时临床疗效相似，但是MOLP术后C5神经根麻痹的发生率明显低于LIF，LIF与后纵韧带骨化症可能为术后发生C5神经根麻痹的危险因素，脊髓漂移的神经根栓系效应是其重要的发病原因之一。

［1］胡勇，Todd JAlbert.颈椎术后并发第5颈椎神经根麻痹研究进展［J］.中华外科杂志，2013，51（9）：846-850.

［2］Imagama S，Matsuyama Y，Yukawa Y，et al.C5palsy after cervical laminoplasty：a multicentre study［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92（3）：393-400.

［3］于斌，夏英鹏，杜文军，等.颈椎单开门椎管成形微钛板与丝线或锚钉固定术后C5神经根麻痹的对比分析［J］.中华骨科杂志，2015，35（1）：11-17.

［4］王伟，于海洋，梁成民，等.后路椎板切除侧块螺钉固定治疗多节段颈椎病术后脊髓后移和膨胀变化及其与疗效的相关性［J］.中国脊柱脊髓杂志，2015，25（4）：317-322.

［5］Lubelski D，Derakhshan A，Nowacki A S，et al.Predicting C5palsy via the use of preoperative anatomic measurements［J］.Spine J，2014，14（9）：1895-1901.

［6］Currier B L.Neurological complications of cervical spine surgery：C5palsy and intraoperativemonitoring［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（5）：E328-E334.

［7］Hatta Y，Shiraishi T，Hase H，et al.Is posterior spinal cord shifting by extensive posterior decompression clinically significant for multisegmental cervical spondylotic myelopathy？［J］.Spine（Phila Pa1976），2005，30（21）：2414-2419.

［8］Nassr A，Eck JC，Ponnappan RK，et al.The incidence of C5palsy after multilevel cervical decompression procedures：a review of 750 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（3）：174-178.

［9］Radcliff K E，Limthongkul W，Kepler C K，et al.Cervical laminectomy width and spinal cord drift are risk factors for postoperative C5palsy［J］.JSpinal Disord Tech，2014，27（2）：86-92.

［10］Chen Y，Chen D，Wang X，et al.C5palsy after laminectomy and posterior cervical fixation for ossification of posterior longitudinal ligament［J］.JSpinal Disord Tech，2007，20（7）：533-535.

［11］Wu FL，Sun Y，Pan SF，et al.Risk factors associated with upper extremity palsy after expansive open-door laminoplasty for cervicalmyelopathy［J］.Spine J，2014，14（6）：909-915.

［12］Klement MR，Kleeman LT，Blizzard DJ，et al.C5palsy after cervical laminectomy and fusion：does width of laminectomymatter？［J］.Spine J，2016，16（4）：462-467.

［13］Shou F，Li Z，Wang H，et al.Prevalence of C5nerve root palsy after cervical decompressive surgery：ameta-analysis［J］.Eur Spine J，2015，24（12）：2724-2734.

［14］Sodeyama T，Goto S，Mochizuki M，et al.Effect of decompression enlargement laminoplasty for posterior shifting of the spinal cord［J］.Spine（Phila Pa 1976），1999，24（15）：1527-1532.

［15］Yamanaka K，Tachibana T，Moriyama T，et al.C-5 palsy after cervical laminoplasty with instrumented posterior fusion［J］.JNeurosurg Spine，2014，20（1）：1-4.

［16］Chugh AJ，Gebhart JJ，Eubanks JD.Predicting postoperative C5palsy using preoperative spinal cord rotation［J］. Orthopedics，2015，38（9）：e830-e835.

［17］Subramaniam V，Chamberlain RH，Theodore N，et al. Biomechanical effects of laminoplasty versus laminectomy：stenosis and stability［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（16）：E573-E578.

［18］Lee H，Suk KS，Kang KC，et al.Outcomes and Related Factors of C5 palsy following cervical laminectomy with instrumented fusion compared with laminoplasty［J］. Spine（Phila Pa 1976），2016，41（10）：E574-E579.

［19］陈柏龄，林焘，万勇，等.不同颈椎后路减压术后C5神经根麻痹及其预防措施［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（7）：583-588.

［20］Tung KL，Cheung P，Kwok TK，et al.Single-door cervical laminoplasty using titanium miniplates alone［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2015，23（2）：174-179.

The com parison of C5palsy after two posterior cervical operations on multilevel cervical spondyloticm yelopathy

JIABin1ZHOU Xiaoqing1ZHANG Chuanjian2CHEN Yufei3PENG Ye3DU Junjie3LUAN Guannan4
1.Department of Orthopedic Surgery，Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shaanxi Province，Baoji 721000，China；2.Department of Orthopedic Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi'an 710061，China；3.Department of Orthopedic Surgery，Air Force General Hospital，Beijing 100142，China；4.Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100005，China

Objective To evaluate and compare the incidence of C5palsy after two posterior cervical operations on multilevel cervical spondyloticmyelopathy and the possible reasons.M ethods From June 2009 to June 2013，in Xijing Hospital，245 patients with multilevel cervicalmyelopathy（≥3 segments）were selected，118 cases were treated with modified cervical open-door laminoplasty（group A），127 cases treated with cervical laminectomy and instrumented fusion（group B）.The operation time and intraoperative blood loss during operation，improvement of neurological function［17 score Japanese Orthopaedic Association（JOA）］，cervical curvature index（CCI），the incidence of C5pasly were retrospectively analyzed and evaluated.Results The operative time and blood loss of two groups were compared，the differenceswere not statistically significant（P＞0.05）.JOA scores，CCIof two groups before operation were compared，the differences were not statistically significant（P＞0.05）；JOA scores at one year after operation of two groupswere compared with before the operation，the differences were statistically significant（P＜0.01），CCIof two groups were compared with before the operation，the differences were not statistically significant（P＞0.05）.JOA improvement rate of group A was（67.82±13.35）%，group B was（68.25±14.36）%，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The distance of posterior shiftingof spinal cord of group A less than group B at 6 months after operation，the distance of posterior shifting of spinal cord with C5pasly greater than without C5palsy，the differenceswere statistically significant（P＜0.01）.There was no significant differences in the distance of posterior shifting of spinal cord with ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）and without OPLL.The incidence of C5nerve root palsy were 2.54%in group A and 13.39%in group B，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Both methods can effectively treat the multilevel mervicalmyelopathy with similar clinical efficacy.The incidence of C5palsy aftermodified cervical open-door laminoplasty less than cervical laminectomy and instrumented fusion.Cervical laminectomy and instrumented fusion and OPLL may be the risk factors of C5palsy.

Cervical laminoplasty；Cervical caminectomy and fusion；C5plasy；Ossification of posterior longitudinal ligament

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0085-04

2016-02-25本文编辑：苏畅）

国家自然科学基金资助项目（81501929）。

贾斌（1981.3-），男，硕士；研究方向：脊柱脊髓损伤。

杜俊杰（1968.2-），男，博士，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：脊柱脊髓损伤。