浅析工伤保险基金出险的成因及对策

钟民

浅析工伤保险基金出险的成因及对策

钟民

工伤保险经过二十一年的发展，参保范围已覆盖所有用人单位和职业人群，参保人数和基金规模得到全面快速发展。但随着待遇水平的大幅提高和支付范围的逐步扩大，以及工伤保险基金先行支付、基金征缴稽核力度不足和工伤预防机制不完善等因素，导致了基金收支平衡压力增大，给基金的平衡运行带来了很大风险。本文以福建省南平市建阳区2011～2015年基金收支数据为例，进行了综合分析，探究基金连续三年出现收不抵支的赤字成因及问题所在，并提出应对基金出险的对策。

工伤保险基金出险成因对策

福建省南平市建阳区工伤保险工作起步于1995年，2004年《工伤保险条例》实施后得到了较快发展，随着2011年《社会保险法》实施和《工伤保险条例》修订，以及“老工伤”问题的解决，再到“同舟计划”全面实施推进，直至2015年年底机关公务员和参公事业单位、社会团体工作人员纳入参保，参保范围已覆盖至所有用人单位，参保人数和基金规模得到了全面快速发展，待遇水平大幅提高和基金支付范围的扩大，以及先行支付等因素，导致基金收支平衡压力增大，给基金的平衡运行带来了很大风险。

一、建阳区2011～2015年工伤保险基本情况及分析

从上表可知，2011～015年参保人数年均增长12%，基金收入年均增长达24%，基金支出年均增长高达39%，参保人数和基金收入增幅有限，难以跟上过度持续增长的基金支出步伐。当年基金从略有结余的87万元，到跌至谷底仅余4万元；之后快速“跳水”，首次出现红字66万元；再次赤字高达峰值273万元；2015年又持续出险高达181万元。

二、基金出险的成因

（一）新标准待遇的提高和增设待遇项目

条例修订后基金承担了主要的补偿项目，提高了工亡补助金和伤残补助金待遇，增设了工伤医疗补助金等待遇，导致基金支出的快速增长，对工伤基金的正常运行带来很大风险。一是工亡补助金由上年度社平工资50个月改为全国城镇居民人均可支配收入的20倍，由原来10余万元提高至38万元，逐步吸引了更多死亡家属申报，导致人数和待遇支出激增。其中突发疾病工亡人数逐年增多，高待遇对申报工伤的诱导性显著增加，此类案件的工伤认定调查手段和收集证据能力很有限，特别是“48小时之内经抢救无效死亡”规定，造成更多病亡职工家属想方设法挤上工伤的“班车”并产生示范效应，也加大了社会道德诚信风险。工亡待遇支出占基金支出平均达到43%，年平均增长率为46%，成为基金出险的主要原因之一。二是工伤医疗补助金增设后，有的企业由劝留伤残职工或调整工作岗位保留劳动关系，很快转变为不再挽留，甚至配合职工假辞职方式套取；有的职工担心企业经营状况和信用度，及时解除领取落袋为安免除后患，造成今天解除后天上岗的普遍现象；而有的职工为获得该待遇，在退休前半个月解除，加重了当期基金负担压力。解除合同人数占年工伤人数12%；该项支出占基金支出达11%、年均增长56%，也是基金出险的主要因素之一。

（二）医疗费用过度增长

一是对定点医院检查和医疗费用审核分析发现：医生为获得高额“回扣”和提成，开大方，滥开处方，推销新药、特药和价格高昂的手术医疗辅助器械；用药不规范，随意扩大用药药品范围，重复连续用药时间较长和长期使用抗生素；小病大治，对住院指征掌握不严格，将轻伤门诊患者住院治疗，B超CT、MRI等过度重复检查；对住、出院把关不严格，时间和疗程较长造成重复、挂床住院的明显过度治疗行为。二是医疗服务协议对定点医院制约措施极其有限，工伤职工医疗费与医保结算不同，绝大部分先由用人单位掏钱，医院和医生及患者在经济利益驱动下，双方或三方私下容易达成“共赢”的默契，为工伤职工违规就医、违规提供医疗服务和存在明显过度医疗行为，引发医疗费的过度增长。2015年申报医疗费1万元以上118人、3万元以上45人，医疗费支出占基金支出平均为28%。

（三）基金征缴不足稽核不严

一是瞒报、虚报缴费基数。用人单位为降低成本未将奖金津贴补贴列入，或按扣除“五险一金”实发工资，甚至只按每年公布的最低缴费基数申报，逃避实际缴费义务。通过大量职工反映，高风险的矿山、物流、采伐、建筑等行业农民工，参保基数仅占工资收入的30%～50%，对“本人工资”纠纷争议很大，导致参保人员待遇降低且对其利益的严重侵害。目前除行政事业和大型国有企业能相对足额缴费外，均普遍存在“跑、冒、滴、漏”状况。现每年月人均缴费基数仅略高于当年最低缴费基数，离应收尽收差距很大，基金流失严重也是形成基金赤字的重要因素之一。

二是基金稽核不力。五险统一移交地税征收后，征缴稽核工作力度日渐弱化，与其兵强马壮的征管稽查队伍极不匹配。市本级有成立基金稽核科室及专职人员，县市都无法做到，为应对检查只能挂名兼职无法开展工作。现有信息系统不支持补缴及内控制度要求，财务、业务与稽核必需岗位交叉，导致稽核工作常年停滞不前甚至倒退。据福建省社保局基金稽核科科长项洪罡通报，福建省社会保险缴费基数连续五年全国排名倒数第一，仅排在新疆生产建设兵团之前，透过建阳区的统计数据也可得以验证。

（四）工伤预防费率调控机制不完善

2015年10月国务院统一降低费率，按照“以支定收，收支平衡”原则，结合目前基金赤字状况完全缺乏费率下调空间。随着覆盖面扩大和工伤宣传深入，各类高危行业个体工商户踊跃参保达188家，因生产环境及条件极其有限，安全意识和生产措施不到位，费率标准设置偏低、缴费低廉造成工伤事故频发，分别占年平均基金支出15%。从源头把控的工伤预防费率浮动机制有“限高”要求，费率上调后事故高发企业更是“破罐破摔”，不重视工伤和职业病预防。建阳区汽车锻压件厂费率由1%封顶后长年均是1.5%，现下调为1.35%，待遇支出占年基金支出的4%，职业病人数6人占86%。费率高的单位为降低缴费成本和规避赔偿责任，纷纷加入劳务派遣参保长年按1%费率不需上调，2015年成为待遇支出的“冠军”企业。仅恒达派遣公司2015年参保人数3263人就支出109.03万元，比2014年增长517%，占年基金支出的9%。除费率调整外，未按条例规定提取工伤预防和康复经费来开展有效工作。

（五）工伤认定把控不严

认定案件的增加难免有“假工伤”参杂其间，给劳动监察机构提出了严峻考验。一是未抽查核实轻伤简易程序，容易出现企业瞒骗申报；二是对申请时限把关不严，造成超期申报；三是对“三要素”把控不严、证据收集不细致、真实性和关联性审查不严，容易产生骗保现象。

三、对策和建议

（一）加大宣传力度，营造良好氛围

应广泛深入、常态化地开展宣传活动，不但要通过广播电视进行宣传，还应创新宣传方式，利用手机微信公众号等新媒体，使企业和职工及时了解掌握政策普及法规知识。同时要让政府领导及相关职能部门负责人了解工伤保险这一关乎政府形象的政策，通过他们的影响力，不断增强全民依法维权意识，营造稳定和谐的劳动人事关系。

（二）加强医疗机构监管，控制医疗费过度增长

加强对定点医院检查和管理，切实履行医疗服务协议，加强医生职业道德教育，杜绝为工伤职工违规就医和违规提供医疗服务及过度医疗现象的发生，一经发现严厉查处并通报；人社主管部门应与财政、审计、物价、卫生等部门联合，对定点医院审计监督检查，切实履行监管责任；加大公立医疗机构和医疗保险制度的改革力度，积极推行单病种付费等有效措施，彻底改善现有医疗环境；完善经办机构的内控制度，把好医疗待遇支付审核关，确保科室、岗位、人员及业务操作环节都在内控范围之内。

（三）扩大参保覆盖面，加大基金征缴稽核力度

1.继续扩大参保覆盖面，遵循社会保险“大数法则”的原理扩面增收尤其重要，只有最大限度提高参保覆盖面才能最大限度扩大基金规模，才能维持基金收支平衡和避免先行支付的垫付现象。由于部门信息不对称，企业的数量、经营状况无法及时获得，可能给用人单位逃避参保缴费义务，将未参保风险转嫁于工伤先行支付，加大基金失衡隐患，而先行支付制度的“倒逼”，迫切需要健全信息共享机制，因此更应加快推进“三证合一”至“五证合一”登记制度试点改革步伐，便于社保参保扩面登记。由于经济持续下行压力，许多参保单位“关、停、并、转”，参保人员大量减员，因此更应充分挖掘参保扩面潜力。目前从业人数众多的商贸、餐饮、宾馆、娱乐等服务行业应是今后扩面的重点。

2.人社主管部门应高度重视参保稽核工作，增加人员编制和经费的投入，努力改变经办机构“小马拉大车”的工作现状，积极整合现有人力资源，组建“五险合一”的基金稽查队伍，提高稽查效率和数据的综合利用率，切实有效地遏制少报、瞒报缴费基数现象。

3.积极争取审计部门配合，在每年专项审计社会保险时向缴费单位延伸审计，督促单位参保缴费。

4.创新稽核工作新机制，利用政府购买服务或招投标的方式，委托第三方会计、审计事务所进行参保缴费基数的审计，既可节省行政资源，又可达到“花小钱办大事”的效果，做到应收尽收，颗粒归仓。

（四）完善费率政策和构建工伤预防新机制

建立统一完善的费率政策，加强基层调研，制定符合当地实施的灵活调控机制。经办机构应每一至二年，对参保单位工伤风险进行全面评估，确定其费率是否浮动和档次，对长年居高不下的可一次上浮两个档次且上不封顶，以适当形式通报以示警戒。加快构建工伤补偿、预防、康复“三位一体”的工伤保险新体系，以预防为核心，从源头预防或降低事故发生率，适当提取预防和康复费用，对事故高发的行业、企业和职工切实有效地开展预防工作。

（五）严格依法行政，查处违法违规行为

人社部门应严格执法，对拒不整改的被稽查单位及时严肃查处，确保社会保险稽核的严肃和规范，同时畅通监督举报渠道促使企业法人和经办人自觉遵守。工伤认定部门应提升自身素质和加强责任意识，成立疑难案件集体决策小组，落实错案问责、倒查工作机制严把工伤认定关。加大执法监督检查力度，对用人单位、工伤职工、直系亲属，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段，骗取工伤保险或者其他社会保障待遇的按诈骗公私财物罪，追究刑事责任，严厉打击和震慑社保领域的违法犯罪行为，切实有效防止基金损失。

面对基金连续出险的严峻形势，人社部门和各级政府应高度重视。只有正视困境勇于接受挑战，以此为突破口，按“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则，增收节支，开源节流，实现从制度参保全覆盖真正到人员参保的全覆盖，彻底做到“应保尽保、应收尽收”，人与钱“一个都不能少”，把基金的“雪球”越滚越大，才能确保工伤保险基金平稳安全运行和社会保障制度的可持续发展。

（作者单位：福建省南平市建阳区社会劳动保险管理中心）