关节镜下三联术与二联术治疗复发性髌骨脱位的疗效观察

唐兆鹏，李玉吉，李盛华，戴　刚，赵振文，吴锦秋，袁凌伟，余　欢

（甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

关节镜下三联术与二联术治疗复发性髌骨脱位的疗效观察

唐兆鹏，李玉吉，李盛华，戴刚，赵振文，吴锦秋，袁凌伟，余欢

（甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

目的探讨关节镜下髌骨支持带调整术与Fulkerson胫骨结节内移抬高术治疗复发性髌骨脱位的临床疗效。方法将36例复发性髌骨脱位的患者分为观察组和对照组。观察组在关节镜下行髌骨支持带调整术，同时行Fulkerson胫骨结节内移抬高术联合髌股韧带重建术；对照组行前两种手术方式联合的二联术。术后对两组患者进行随访，对比分析两组患者治疗前后患肢功能恢复的情况。结果两组患者的髌骨活动功能在术后6周基本恢复正常，较术前髌骨活动功能的各项指标有了明显改善（P＜0.05），两组患者术后6周与术后3个月髌骨活动功能各项指标比较，也有显著性差异（P＜0.05），观察组患者的改善情况优于对照组（P＜0.05）。两组患者的Lysholm综合评分与IKDC主观评分在术前比较，无显著性差异（P＞0.05）；两组患者这两项评分术后不同时期比较，有显著性差异（P＜0.05），观察组患者的评分均高于对照组（P＜0.05）。结论关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson胫骨结节内移抬高术与髌股韧带重建术对于复发性髌骨脱位有较好的疗效，适合临床推广应用。

复发性髌骨脱位；关节镜；髌骨支持带调整术；Fulkerson胫骨结节内移抬高术；髌股韧带重建术

复发性髌骨脱位是髌股关节的常见疾病，由于一种或多种因素影响了髌骨周围的稳定结构，使得髌骨和股骨滑车之间失去了正常的对合关系而发生脱位。流行病学研究表明，该病好发于年轻女性，尤其是10～17岁的青少年［1］。导致髌骨脱位的复发并非仅涉及单一的解剖学和生物力学因素，还包括了膝关节外侧支持带挛缩、膝关节内侧支持带松弛、股骨外髁和髁间凹发育不良、膝外翻畸形、髌腱止点偏外等。目前，治疗方式主要以手术为主［2-3］，但国内外并未形成统一的手术方式［4］，王乾君等人［5］总结归纳了目前的手术方式，主要包括膝关节外侧支持带松解术、内侧髌股韧带重建术、内侧支持带或关节囊紧缩术、股内侧肌止点移位术在内的髌骨近端力线调整，肌腱转位术、髌腱手术、胫骨结节移位术、股骨滑车成形术在内的髌骨远端调整以及髌骨切除股四头肌成形术与关节镜辅助技术四大类技术。本研究对2011年至2015年在甘肃省中医院关节骨科住院的复发性髌骨脱位患者进行了回顾性研究，对比分析了关节镜下髌骨三联术与髌骨二联术两种手术方式对纠正复发性髌骨脱位的治疗效果，为临床选择手术方式提供数据支持，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2011年9月至2015年12月在甘肃省中医院关节骨科住院的36例（46膝）确诊为复发性髌骨脱位的患者为研究对象，根据手术方式分为观察组（19人）与对照组（17人）。观察组采用关节镜下髌骨支持带调整术与Fulkerson胫骨结节内移抬高术、内侧髌股韧带重建术三联术进行治疗，对照组采用关节镜下髌骨支持带调整术与Fulkerson胫骨结节内移抬高术二联术联合治疗。观察组男女比例为13∶6，对照组为12∶5，平均年龄分别为（16.78±0.59）岁与（17.02±0.89）岁，两组患者性别与年龄比较，均无显著性差异（P＞0.05）。两组患者受伤原因分布均衡，大多数为运动外伤，患者在首次出现髌骨脱位后都多次出现复发性髌骨脱位。术前体检中，所有患者都呈现恐惧实验阳性，两组患者术前情况见表1。结果显示，术前两组患者的髌骨活动功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　研究对象的术前情况（x±s）

1.2手术方法

1.2.1关节镜下髌骨支持带调整术术前采用腰麻或硬膜外麻醉，先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节，并进行关节清理，随后关节镜由前外侧入路对髌骨内侧支持带进行紧缩监控。外侧边取髌骨内侧缘位置，内侧边取内侧支持带的最内侧缘位置，即内收肌结节部位。取髌骨上缘水平线作为上边、髌骨尖水平线作为下边，构造一不规则四边形，然后使用2#聚乙烯缝线由关节外向关节内穿入，再从外侧边穿出，由浅筋膜下将缝线拉出，维持屈膝45°，用SMC滑动拉结法［6］将4根缝线依次收紧打结，完成髌骨内侧支持带紧缩。之后更换为由前内侧入路的镜头，由前外侧入路插入关节镜电刀，切开髌骨外侧支持带，完成髌骨外侧支持带的松解（见图1）。

图1　关节镜下松解髌骨外侧支持带

1.2.2Fulkerson胫骨结节内移抬高术沿胫骨结节外侧缘做一个长约3 cm的纵行切口，剥离肌肉，显露整个胫骨结节，使其朝向胫骨外侧面，之后由胫骨结节内侧缘向胫骨外侧面取斜行截骨，顺着截骨面分别向上移动骨块1.5 cm、向内移动骨块1.5 cm，最后用两枚螺钉固定［7］。术后膝关节正位X线片和侧位X线片见图2～3。

图2　术后膝关节正位X线片

图3　术后膝关节侧位X线片

1.2.3髌股韧带重建术外踝近后侧触摸到腓骨长肌腱后做切口，取半束自体腓骨长肌腱，两端编织备用。显露髌骨内侧缘后造一骨槽，并将两枚螺钉分别植入髌骨内侧缘中点及中上1/3交界处的骨质内，同时捆绑固定，以重建韧带。在股骨内侧触摸到内收肌结节后做切口，将其与股骨内上髁最高点连线的中点略偏后的位置作为股骨侧止点，植入一枚克氏针，测定重建韧带的等长性后由内向外建立股骨隧道，将重建的内侧髌股韧带股骨端经髌骨内侧支持带和内侧副韧带浅层之间的软组织隧道引出，然后再引入股骨隧道，避免进入关节腔致重建韧带磨损。调整重建内侧髌股韧带张力，再次观察关节镜下髌骨的运动轨迹和髌股关节的对合关系，用股骨隧道内口界面挤压螺钉固定。

1.2.4术后康复术后即可开始直腿抬高训练，并逐渐开始渐进性膝关节活动度训练，术后6周进行全方位活动度训练和肌力训练，在活动度和肌力完全恢复正常后即可恢复正常运动。

1.3随访及主要观察指标

手术后所有研究对象均获得了随访，无失访病例。术后6周、3个月对研究对象进行了临床体检、影像学检查、Lysholm膝关节功能综合评分、IKDC国际膝关节委员会评估表制订的膝关节功能主观评分等。

1.4统计学方法

运用SPSS20.0软件对随访期间获得的各项术后指标进行统计学分析，采用方差分析比较术后不同时期各指标的变化情况，采用t检验比较两组患者术后的疗效，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术前与术后不同时期Q角、髌股适合度、髌股指数的情况（见表2～4）

表2　两组患者术前与术后不同时期Q角的变化情况（x±s，°）

表3　两组患者术前与术后不同时期髌股适合度的变化情况（x±s，°）

表4　两组患者术前与术后不同时期髌股指数的变化情况（x±s，°）

由表2～4可看出，观察组与对照组患者术前与术后6周及术后3个月的Q角、髌股适合度、髌股指数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且术前两组患者上述3个指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后不同时期上述3个指标两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组患者术后不同时期Lysholm评分与IKDC评分的情况（见表5）

表5　两组患者术后Lysholm评分与IKDC评分比较（x±s，分）

由表5可见，术后观察组Lysholm评分和IKDC评分明显高于对照组（P＜0.05）。

3　讨论

首次髌骨脱位大部分是由运动或外伤引起的［8］，也有学者认为解剖性或生理性Q角增大、股骨外踝发育不良等异常才是真正的致病性因素［9］。因此，在复发性髌骨脱位的治疗中，需要综合考虑各种可能的致病因素，给予全方位的治疗，方能取得较好的疗效。

3.1复发性髌骨脱位手术方式的解剖学基础

目前，临床上针对复发性髌骨脱位的治疗方式有多种，主要包括单纯术式与联合术式两大类。有文献报道称［10］，单纯用外侧髌骨支持带松解术治疗髌骨脱位的患者，其成功率仅有70.0%左右；而对该类患者行外侧支持带松解和内侧髌股韧带重建术，患者满意率可达96.4%。

Q角增大是髌骨脱位首次发生或者复发的主要原因，因此在髌骨脱位的治疗中，矫正Q角是一个必不可少的环节，尤其是对于股骨滑车发育不良的患者，由于股骨外踝阻挡力减弱，通过胫骨结节内移将髌骨拉向股骨滑车正中是一种代偿性反应。通过Fulkerson胫骨结节内移，在将胫骨结节内移的同时抬高了胫骨结节，有助于缓解髌股关节的压力，既纠正了Q角，恢复了下肢力线，又减小了胫骨扭转对髌骨应力失衡的影响，同时最大限度地缩小了髌股关节间隙，缓解了髌股关节间的压力，预防或延缓了关节软骨退变，进而改善预后。

3.2复发性髌骨脱位手术的疗效分析

本研究结果表明，甘肃省中医院对复发性髌骨脱位患者采用的手术治疗效果较好，术前两组患者的髌骨活动功能各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的髌骨活动功能在术后6周基本恢复正常，较术前有了明显的改善（P＜0.05），术后6周与术后3个月的髌骨活动功能比较，也有显著性差异（P＜0.05）。Lysholm综合评分与IKDC主观评分在术前与术后不同时期也显示出了同样的情况，提示术后的功能康复训练应长期坚持。另外，术后未出现复发情况，充分表明两种手术方式对治疗复发性髌骨脱位均有显著的疗效。对于复发性髌骨脱位，应尽量做到早发现、早治疗，以免贻误最佳手术时机。本研究中的患者通过关节镜下三联术和二联术治疗复发性髌骨脱位，取得了显著的疗效，证明了Fulkerson胫骨结节内移抬高术的必要性，适合临床推广应用。

3.3两种手术方式的疗效分析

观察组与对照组分别采用髌骨支持带调整术、Fulkerson胫骨结节内移抬高术与内侧髌股韧带重建术的三联术及髌骨支持带调整术联合Fulkerson胫骨结节内移抬高术的二联术。两种手术方式的主要差别在于是否联合了内侧髌股韧带重建术。膝关节内侧起主要作用的为髌股韧带，髌骨脱位通常伴随髌股韧带损伤，且难以愈合，破坏了髌骨结构的稳定性而导致复发性髌骨脱位。髌股韧带重建术的应用对于恢复髌骨内侧的正常解剖结构及髌股关节正常生物力学功能起着决定性的作用。目前，关节镜下联合髌股韧带重建来恢复正常的髌骨解剖学平衡，已成为临床医生首选的治疗复发性髌骨脱位的主要手术［11］。

本研究中两种手术方式的术后恢复情况显示，三联术的Lysholm评分和IKDC评分均比二联术高（P＜0.05），说明三联术的疗效更好。关节镜下髌骨支持带调整术、Fulkerson胫骨结节内移抬高术与髌股韧带重建术3种手术方式的联合在治疗复发性髌骨脱位中较二联术疗效更好，值得在临床工作中推广。

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1671-1246（2016）22-0151-04