儿童肾母细胞瘤破裂死亡1例

李强，秦志东，宋祥和

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏南京　210000；2.北京盛唐司法鉴定所，北京　100000；3.盐城卫生职业技术学院司法鉴定所，江苏盐城　224005）

·案例报道·

儿童肾母细胞瘤破裂死亡1例

李强1，秦志东2，宋祥和3

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏南京210000；2.北京盛唐司法鉴定所，北京100000；3.盐城卫生职业技术学院司法鉴定所，江苏盐城224005）

法医病理学；Wilms瘤；破裂；儿童

1　案例

1.1简要案情

某日，警方接报称一男童（3岁余）在某幼儿园内死亡。据带教老师反映，当日在幼儿园午睡后，该男童下床行走时不慎摔倒，臀部着地，起身后无明显异常，下午上课时发现其有面色苍白、呼吸急促等表现，“120”到现场抢救无效后确认死亡。

1.2尸体检验

死后1月余进行尸体检验。

尸表检查：冷藏尸体，尸长99.0cm，体态中等，发育正常，营养良好。尸斑呈淡红色，位于尸体背侧未受压处。头皮未见明显外伤性改变。面色苍白，结膜苍白，角膜重度混浊，瞳孔不可透视。躯干部未见明显外伤性改变。双手十指甲床较苍白。左大腿下段外侧见一大小为0.5cm×0.5cm皮肤挫伤。

尸体解剖：头皮下及硬脑膜外、硬脑膜下均未见出血，颅骨未见骨折，脑实质未见挫伤出血。胸腔未见异常。腹腔血性液体约70mL。腹膜后见10cm×10cm血肿，分离后腹膜见右肾肿大，其上极处见一大小为5cm×5cm×5cm的灰白色肿物压迫周围肾组织，形成假包膜，并破裂出血，右肾上极被膜不完整，可见灰白色胶质状液体及暗红色血凝块40 mL（图1），局部组织糜烂；左肾包膜完整、光滑，皮髓质分界清晰。余器官未见异常。甲醛固定后见右肾上极切面部分组织结构缺失（图2）。

组织病理学检验：脑膜未见增厚，蛛网膜下腔未见出血，脑实质未见挫伤、出血。左心室心肌局部呈波浪样变性。肺淤血、水肿，局部肺大泡形成。右肾上极占位性病变，局部可见无结构坏死组织区及出血区，少量炎症细胞浸润，病变可见包括由核呈圆形或卵圆形、染色较深的原始幼稚细胞构成的胚芽结构（图3）；左肾肾小球未见明显病理改变，肾小管上皮细胞呈广泛性死后自溶改变。肝、脾、胰腺等未见明显病理改变。

毒物检验：提取胃内容物、心血和肝组织作毒物分析，未检出常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：右肾肾母细胞瘤，肺淤血、水肿，腹膜后血肿。

死亡原因：死者符合右肾母细胞瘤破裂致失血性休克导致死亡。

2　讨论

肾母细胞瘤又称Wilms瘤或肾胚胎瘤，是儿童最常见的原发于肾的恶性肿瘤。Rance于1814年首先描述了该肿瘤，Max Wilms于1899年系统地叙述了该肿瘤的特征，故以其姓氏命名为Wilms瘤［1］。

肾母细胞瘤国外报道其发病情况仅次于神经母细胞瘤，国内报道其发病情况常多于神经母细胞瘤，发病率位列第一。肾母细胞瘤可发生在肾的任何部位，瘤体大小不一，有薄而脆的假包膜，肿瘤剖面呈均匀鱼肉状，灰白色，可有坏死、出血、囊性变，约15%瘤内有钙化［2］。因其发病年龄偏低，儿童无法及时感知病情，故漏诊、误诊率极高。约占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系统肿瘤的8%，80%以上在5岁以前发病，男女发病率大致相同［3］。肾母细胞瘤是一种先天性疾病，有12%～15%［4］的肾母细胞瘤伴有先天性畸形，常见有先天性虹膜缺如、先天性单侧肢体肥大等，2%有明显的家族遗传性。本例，在鉴定过程中未能得到家族遗传病史的相关信息，也未发现其他先天性异常。肿瘤破裂是儿童恶性实体肿瘤的并发症之一，造成肿瘤破裂的因素主要包括［5］：（1）瘤体在短时间内迅速增大，当腹部肿瘤直径大于5 cm时，破裂出血的风险明显升高［6］；（2）恶性肿瘤包绕大血管生长、侵蚀血管壁，严重者突破所在器官被膜，造成瘤体破裂；（3）腹压增高，如大笑、剧烈咳嗽、哭闹、用力排便等可造成瘤体破裂［7］；（4）受到外力撞击可造成瘤体破裂。

结合案情及法医学检验，本例死者左大腿下段外侧皮肤挫伤，损伤程度轻，可排除外力作用致死；胃内容物、心血和肝组织中未检出常见毒（药）物成分，可排除常见毒（药）物中毒致死；尸体解剖及组织病理学检验证实右肾母细胞瘤；结合死者面色和双手十指甲床苍白、腹膜后血肿等表现，以及心肌细胞波浪样变性，肺淤血、水肿等病理学改变，综合分析认为死者符合右肾母细胞瘤破裂致失血性休克死亡。本案例男童外力作用（意外摔倒）存在，但外力作用（意外摔倒）的作用点及力的大小不能明确，外力作用可能诱发肿瘤破裂；结合肿瘤的位置、大小、肾被膜消失等，亦不能排除肿瘤自发破裂的可能。因此，本例系外力与自身疾病共同作用，使右肾母细胞瘤破裂致失血性休克死亡，外力作用（意外摔倒）是外部的条件（诱因）。

本案例男童3岁余，突发意外死亡，既往未发现特殊不适，社会关注度高，处理不当极易引起纠纷。对于此类案例，在法医学鉴定中应注意以下几点：（1）应详细了解死者的既往史、生前健康状况、家族史、抢救措施等；（2）在尸体检验过程中应细致、全面、客观，排除机械性窒息、机械性损伤、中毒及其他可致猝死疾病的可能；（3）注意伤病关系。肾属于腹膜外位器官，也是一个组织结构较脆弱的实质器官，血流丰富，如受到来自腹部、胸部或腰背部的较大暴力作用可直接造成肾损伤；但在病理状态下如有肾肿瘤、肾积水、肾结石等病变时，在轻微外力作用下即可导致肾损伤。因此，在对此类案例进行鉴定时应综合考虑外力作用与自身疾病在死亡中所占的比重，同时耐心做好解释工作，避免矛盾激化。

［1］Beckwith JB，Kiviat NB，Bonadio JF.Nephrogenic rests，nephroblastomatosis，and the pathogenesis of Wilms′tumor［J］.Pediatr Pathol，1990，10（1-2）：1-36.

［2］徐文坚，Sebastian lange.泌尿系统影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：138-140.

［3］吴孟超，吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2014：583.

［4］White KS，Grossman H.Wilms′and associated renal tumors of childhood［J］.Pediatr Radiol，1991，21（2）：81-88.

［5］杨维，王焕民，秦红，等.儿童恶性肿瘤破裂的临床处理［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2014，19（5）：238-240.

［6］Zhu LX，Geng XP，Fan ST.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and vascular injury［J］.Arch Surg，2001，136（6）：682-687.

［7］张金哲.现代小儿肿瘤外科学［M］.第2版.北京：科学出版社，2009：547-549.

（本文编辑：邹冬华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.018

1004-5619（2016）05-0390-02

李强（1991—），男，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定；E-mail：ycmclq@163.com

（2015-09-30）