食管超声心动图与多层螺旋增强CT对房颤患者左心耳血栓筛选中的价值比较

姚钱晶　李永青

摘要：目的 通过对比经食管超声心动图（TEE）与多层螺旋增强CT（MSCT）两种方法在检测左心耳血栓筛选中的检出率，探讨它们对于左心耳血栓的诊断价值。方法 收录于2015年1～6月就诊北京阜外医院的248例房颤患者，分别进行MSCT及TEE检查，两种检查在3d内完成，把TEE的结果与MSCT检出左心耳血栓情况进行对比评价。结果 MSCT诊断左心耳内血栓的敏感性25%，特异性97%，阳性预测值为20%，阴性预测值为98%，两者诊断左心耳血栓一致性的Kappar值为25%。结论 TEE作为诊断左心耳血栓的首要筛选方法仍然不可取代。

关键词：经食道超声心动图；多层螺旋增强CT；房颤；左心耳血栓

Abstract：Objective To compare the esophageal ultrasound （TEE） and multi slice spiral CT （MSCT） two methods in detecte left auricle thrombus detection rate of screening， to explore the diagnostic value of the left atrium thrombus. Methods Collected in January 2015 to April 2015 visits Beijing fuwai hospital， 248 cases of patients with atrial fibrillation， MSCT and TEE inspections respectively， two check in 3 days， the detection result of the TEE with MSCT left auricle thrombus was comparative evaluation. Results MSCT diagnosis in the left atrium thrombus sensitivity of 25%， specificity of 97%， positive predictive value was 20%， negative predictive value was 98%， both in the diagnosis of left auricle thrombus consistency Kappar value of 25%. Conclusion TEE as a primary screening method for diagnosis of left atrial thrombus still can not be replaced.

Key words：Esophageal ultrasound； Multi slice spira CT； Atrial fibrillation；Left auricle thrombus

房颤是临床上较常见的心律失常之一，因其可引起血栓栓塞而备受重视。近年来，经肺静脉心房隔离术（PVAI）等射频消融术已逐渐成为治疗房颤的有效手段[1]，而左心耳内血栓形成则是PVAI的绝对禁忌症。因此，术前识别患者左心耳内是否存在血栓尤为重要[2]。经TEE是目前诊断左心耳内血栓的重要方法，尽管TEE非常安全，但仍不能成为完全无创的检查，而且对于检查者个人的操作经验依赖性较强[3]。同时，MSCT作为一种广泛使用的影像学检查技术，其检测的无创性以及高分辨率的特点似乎为左心耳血栓的检查与筛选提供例更好的选择，但是其能否在检出率上能够媲美TEE检查，从而逐渐取代TEE成为左心耳血栓筛查的金标准。目前，对于这方面的研究仍不是很多[4]。本组目的是对比TEE与MSCT在检出左心耳血栓筛选中的检出率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2015年1～6月在北京阜外医院住院治疗的房颤患者，共248例，其中女55例，男199例，年龄26～73岁，平均53岁。临床表现为房颤发作频繁、症状明显，多种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物的副作用。拟行导管消融术前常规TEE和MSCT检查排除左心耳内血栓。

1.2方法 MSCT使用美国通用电气（General Electric）公司的64排螺旋CT机。先做胸部正、侧定位像。肺静脉CT的Z轴扫描范围自主肺动脉水平至心脏膈面。经肘部静脉以315ml/s的注射速度注射Uhravist（370）50～60（57±4）ml，CT扫描的延迟时间设定为13～17s。在CT扫描过程中，要求患者正常吸气后屏气，选择0.15s螺旋扫描，采用回顾性心电门控与单或双扇区重建算法。层厚0.625mm或1.25mm，显示野（FOV）300mm，矩阵512×512，球管的电压和电流分别为120kV和300～320mA。心房显示局部显影不均匀和或出现充盈缺损，而又区别于梳状肌之影像则诊断为心房血栓。不同观测人员对MSCT血栓诊断的认同一致。

1.3判断标准 TEE由2名资深超声医生共同进行检查，结果经由2人研讨后得出。若该2名医生有异议，则请另一名超声医生共同研判，并最终得出结论。超声仪器型号为Philip IE33，食道超声探头为多平面探头频率为4～7MHz。检查时，首先清晰显示左心耳，之后于多个角度及不同的深度行0°～180°连续扫查，自发生影（spontaneous echo contrast SEC）定义为存在于左心房或左心耳内回旋运动的云雾状回声。血栓定义为附着于左心房或左心耳内边界分明、区别于梳状肌的软组织团块[5]。

2 结果

2.1一般情况 248例患者经TEE检查发现血栓者4例，这4例中经MSCT检查发现只有1例，MSCT检查发现血栓患者共5例，经TEE检查证实是血栓者也只有这1例。另外，MSCT检查发现耳部造影剂充盈缓慢或早期充盈欠佳，晚期改善者4例，未见左心耳形态者2例，见图1、图2、表1。

2.2价值 以TEE检查为金标准，MSCT诊断左房耳内血栓的敏感性为25%，特异性为97%，阳性预测值为20%，阴性预测值为98%，而评价两种诊断左心耳血栓一致性的Kappa值为25%。

3 讨论

血栓形成是房颤最常见的一个严重并发症，也是房颤患者致残、致死的一个重要原因。房颤时，心房失去主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，导致局部血流瘀滞，是血栓形成的基础[6]。尤其在左心耳部位，血流速度明显减低甚至呈无血流状态，导致左心耳血栓形成率明显升高，并成为脑卒中栓子的一个重要来源，随着近年来房颤发生于维持机制的理解，以及导管消融治疗的进展，临床越来越多的开展导管消融治疗技术。因此，心房内是否存在血栓是导管消融术前需要判断的一个重要指标。而目前患者行PVAI术前多常规行TEE及MSCT检查，TEE排除左心房耳内血栓，而MSCT则能清晰的显示肺静脉解剖结构[7]。同时，MSCT可通过左心耳内充盈缺损而判断血栓的存在[8]。本文研究结果分歧的可能原因为：①TEE检查结果阳性而MSCT检查结果阴性：本研究中共有3例患者TEE检查提示左心耳内存在血栓而MSCT未诊断，考虑其正处于血栓形成初期，尚未完全形成固态，同时，因其有一定的形态，且无流动性，故不诊断其为自发显影。同时，因有少许血流可充盈至血栓中，MSCT仅表现为左心耳内造影剂充盈延迟，而并未发现明显的充盈缺损。②TEE检查结果阴性而MSCT检查结果阳性：本研究中，共有4例患者MSCT检查提示左心耳内存在血栓而TEE检查未诊断。考虑为左心耳内血流速度较慢，造影剂未能与左心耳内血液充分混合，从而出现充盈缺损。③其他原因，如不同医师造影剂使用技术的差别级TEE检查技术水平不同等。

综上所述，与TEE相比，虽然MSCT为一无创性检查，但是检查时患者暴露于放射线下，而且MSCT不能对左心耳血流速度等血流动力学情况进行评估。同时，MSCT检查费用较高。而且本研究结果显示，在诊断左心耳血栓时，MSCT与TEE的符合率较低，尤其是对新鲜血栓形成及显著的自发显影等的诊断。因此， TEE作为诊断左心耳血栓的首要筛选方法仍然不可取代。

参考文献：

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编辑/成森