中医辨证分析规范探讨

邹庸

【摘 要】 探索与逻辑思维相一致的中医辨证分析方法，以改变中医辨证分析长期受传统“思辨”思想影响，导致辨证分析思路不清，逻辑紊乱，因果颠倒的现象。

【关键词】 思辨 元素分类 辨证方法；

所谓“思辨”，就是医生对疾病进行分析、归纳、总结的经验，个人意识因素较多。由于医师知识水平，世界观的差异，亦就产生了“思辨”方法的不同，常常出现同一病例辨证分析结果迥然不同的现象，这种现象常常被我们以“各家学说”一言以蔽之，其实这种现象与“各家学说”宗旨完全相悖。要改变辨证分析方法纷呈，辨证结果差异性大的现象，就必须寻求一种相对科学，有规律可循的辨证分析方法。

1 “思辨”辨证病例资料

例1：2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治（4） 病毒性肝炎（胁痛）：男性，52岁，职员，已婚。2011年3月22日初诊。发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析） 以胁痛为主症，诊断为胁痛。年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁隐痛，悠悠不休。。中医疾病诊断：胁痛 中医证型诊断：肝肾阴虚证

例2：中医执业医师资格考试辨证论治病例：便秘--血虚秘（2010-04-10 13：13 来源：医学教育网）.男，75岁。2008年12月9日初诊。患者素有胃疾。大便干结，数日一行，面色无华 ，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以大便干结，数日一行为主症，诊断为便秘。

例3：2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治 急性上呼吸道感染 （感冒）：李某，女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”为主症，符合中医“感冒”诊断。风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。

中医疾病诊断：感冒 ；中医证候诊断：风热感冒。

2 分析

以上病例的辨证分析均为权威性分析。但是，如果我们稍加注意，不难发现其辨证分析过程存在着明显的逻辑性不强，因果顛倒，前因条件应用不足等现象。在此只择其显著者述之。

2.1 例1中： “52岁”作为“年老体虚，精血亏损，肝阴不足”的辨证依据非常牵强，没有其他因素，逻辑上说不过去；

2.2 例2中：“75岁”和“患者素有胃疾”这样明显而重要的前提条件不用，舌淡苔白，脉细”作为辨别分析病机的依据.

2.3 例3中：“28岁”、“晨起受凉”这样标志性的主要依据不用，而是将“受凉”这一病因和“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”等病机派生的症状一起作为病机的辨证依据。

2.4 由于大家辨证思维惯性的原因，上述三个命题设置时都忽略了季节这一重要元素.

2.5 现行所有的病例辨证分析，包括上述病例，无不是把舌象、脉象作为推断病机的辨证分析依据。

3 辨证方法

3.1 辨病名：根据主述或主证辨定病名。患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征。能够初步反应病情轻重与缓急，对患病脏腑病位提供诊断线索；

3.2 辨虚实：以虚实归类，分辨出致病因素与人体抗病能力的强弱对比，即邪正盛衰情况，才能为临床用药的攻补提供依据；

3.3 辨脏腑病位：以病名为基础推衍出病变脏腑，以我们掌握的病变脏腑的生理功能为基础，为在病因的作用下脏腑功能的病理改变作铺垫；

3.4 审病因：根据前因条件提供的信息筛选出致病的基本原因，为辨析病机提供依据，为临床用药提供指导；

3.5 析病机：病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。辨析病机是辨证分析的关键和重点，此过程要分两步进行：

3.6 释脉症：将析病机所得出的病机用于解释疾病的现有症状和舌、脉象，看是否能一一解释，以验证病机的准确性。如果不能完全解释，就说明辨证分析的过程存在问题，就需要重新进行辨证。

4 应用示范：

4.1 病例资料摘；（2015年执业医师定期考核试题）

许某，男，40岁，干部。素的“神经衰弱”症，经常失眠，近因每日开会至深夜，病情更甚，自述心烦不寐，有时彻夜难眠，纵然入眠片刻，亦是睡眠不实而梦多，白天则头脑晕沉，心悸更甚，口苦咽干，饮食无味，大便干结，小便短赤，诊见形体消瘦，舌红体小，舌苔薄黄，脉弦细而数。（参考答案：病机：阴血亏虚）

4.2 辨证分析：

4.2.1 辨病名：失眠为主证，故病当为不寐；

4.2.2 辨虚实：久病必虚，故本病例证属虚证；

4.2.3 辨脏腑病位：心主神志，醒寐之事由心所主，故本病病位在心；

4.2.4 审病因：患者为中年，职业为干部，素患神经衰弱，神经衰弱乃情志易激惹所至，和中医肝气易于郁结相关，本次加重亦仅由几日连续开会即引发，所以其原始诱因应为肝气郁结—即情志致病；

4.2.5 析病机：肝气郁结日久化热生火，火为阳邪，易伤津液；心主血，肝藏血，津血同源，火灼津伤必至阴血亏虚；今复因连日开会，压力增加，致肝郁亦盛，则郁火更旺，复伤阴血，两虚相叠而致机体不堪重负而发病；本次发病之过程，连日开会所致新郁之火乃属新病，新病必实；故综观本次发病之病机，应属虚实夹杂，以虚为主之血虚肝热之证；

4.2.6 释脉症：阴血亏虚，心神失养而不宁，故难以入睡或睡眠不实而多梦；阴血不足，脑失所养故头脑晕沉，心失所养故心悸；肝主疏泄，肝郁化火故心烦不安；肝属木，脾属土，肝气横逆侮土导致脾失健运故饮食无味；热灼津伤故口苦咽干，大便干结，小便短赤；脾胃为后天之本，气血生化之源，肝郁乘脾日久，导致脾运失健，后天生化不足，故形体消瘦；舌为心之苗，赖阴血以养，阴血不足，后天生化无力，舌体不荣瘦小；热则血行，故舌红而脉数；肝郁故而脉弦；郁而化火伤阴故苔黄、阴血伤而脉道不充故脉细。

综上所述，本病证属虚实夹杂，以虚为主之血虚肝热之证。

5 总结

文中辨证析方法分析病例，条理清楚，前后逻辑顺理成章，没有牵强附会的弊病；能有效避免传统“思辨”指导下辨证过程中的前后因果逻辑紊乱；临床时，必须认真细致的搜集病史资料。通过释脉症，能及时发现病机分析存在的问题，提高辨证准确率。本文所述辨证方法与传统辨证分析相较，易于牚握。

参考文献

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