腰围固定用于防治LDH反复发作型腰腿痛的临床随机对照研究*

王 滢，吴耀持，孙懿君，林元杰，张峻峰

上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233

腰围固定用于防治LDH反复发作型腰腿痛的临床随机对照研究*

王 滢，吴耀持△，孙懿君，林元杰，张峻峰

上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233

目的:观察腰围固定疗法治疗腰椎间盘突出症（LDH）反复发作型腰腿痛的临床疗效并探讨其作用机理。方法:将腰椎间盘突出症反复发作型腰腿痛患者120例随机分为试验组和对照组各60例。对照组采用电针及低频电疗法。试验组在对照组治疗的基础上增加腰围固定疗法，于治疗前及治疗后1个月、3个月、1年对2组患者分别进行疼痛、腰部功能评估、腰肌萎缩发生率和ASE评分。结果:2组治疗后不同治疗阶段（治疗后1个月，3个月，1年）的VAS分值和ODI总评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.001），治疗后3个月及1年2组间比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。2组治疗后3个月及1年后腰肌萎缩的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:腰围固定疗法从远期疗效来看能更加有效缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛，改善腰椎功能，且腰肌萎缩的发生率未增高，是一种治疗腰椎间盘突出症安全有效的方法。

椎间盘移位，腰椎；ASE评分模型；Oswestry功能障碍指数；腰围固定

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是因腰椎间盘的退行性变、损伤、积累性劳损导致腰椎间盘纤维环或软骨板破裂、髓核突出到椎管、椎间孔或椎体内，刺激或压迫腰脊神经根而引起的以腰腿痛为主症的临床综合征［1-4］，是最常见的腰腿痛疾病之一。以荷兰为例，据统计，1998一年中腰痛发病率为44%，而其中20%左右是由于腰椎间盘突出症所导致的，平均每人治疗费用高达5 000元［5］。因而全世界每年患该病者数以千万计，不仅给患者带来了巨大的痛苦，而且给社会劳动生产力造成了较大损失，已引起了国内外学者的高度重视，是当今骨科康复研究的热点之一。

腰围固定目前作为防治腰椎间盘突出症反复发作性腰痛的一种重要手段广泛应用于临床，有研究认为［6］使用腰围固定可以维持脊柱的稳定性、制动减压和防止椎间盘再突出。虽然没有证据表明腰托能有效预防腰腿痛的发作，而且在临床也没有足够的证据表明其防治反复发作LDH的有效性。但是大多数腰围固定有效性的调查研究中并没有报告研究对象坚持使用腰托依从性的数据，而依从性在有效性研究中作为一种常见的干扰因素不应被忽视。依从性过低是否会造成对有效性的过于低估，甚至改变研究结果呢？因此本临床随机对照试验，旨在研究腰围固定在非手术治疗的基础上对于LDH反复腰痛患者的近、远期疗效，并将患者依从性作为一个重要的临床疗效观察指标，引用了态度-社会影响-效能模型(Attitude Social-influence Selfefficacy，ASE-model)，同时，在本研究中，试验组患者在日常工作生活中规律使用腰托，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年10月至2015年4月上海交通大学附属第六人民医院收治的门诊和病房患者120例采用随机数字表法随机分为试验组和对照组各60例，2组患者临床资料比较见表1。

表1 2组临床资料比较（n=60）

1.2 诊断标准 参照［7］、［8］拟定诊断标准。1)疼痛好发于腰部，常合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加重；2)病灶棘突间或椎旁有局限性压痛点，同时放射至小腿或足，或有脊柱侧凸；3)脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验加强试验阳性(腰3，4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)；4)出现4种神经体征中的两种征象：肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常；5)影像学检查：CT或MRI检查。符合以上诊断标准1～4中2项以上异常者，加5即可确诊为腰椎间盘突出症。

1.3 纳入标准 纳入：l)确诊为腰椎间盘突出症的患者；2)反复发作时间3～20年，或者在过去一年中LDH反复发作2次或2次以上，伴或不伴有下肢放射痛者；3)不患特异性腰痛，例如，由于类风湿性关节炎或脊椎骨折等原因导致的腰痛；4)年龄18～70岁；5)自愿加入本试验，并签定“知情同意书”者。

1.4 排除标准 排除：1)不符合诊断和纳入标准者；2)治疗前已服用止痛药或接受过其他镇痛治疗者；3)曾因腰椎间盘突出症行手术治疗［9］；4)突出物巨大(≥0.8 cm)或脱出者；5)合并肝肾疾病、血液病、肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾患、自身免疫性等原发疾病患者或极度衰弱者等［9］；6)妊娠期和哺乳期妇女；7)腰部局部有较大面积皮肤破损者；8)无症状腰椎间盘突出，非椎间盘源性腰腿痛者［2］。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 1)电针治疗［10］：患者俯卧位，根据腰部压痛和CT显示，取病变节段患侧华佗夹脊穴，腿部依症状循经取穴：偏下肢后正中位置者以膀胱经穴为主，取穴环跳、承扶、秩边、委中、昆仑、承山；偏下肢外侧者以胆经穴位为主，取穴环跳、风市、悬钟、阳陵泉、丘墟、足临泣［11］。根据患者胖瘦及针刺部位用0.35 m m×75 m m华佗牌针灸针，垂直进针40～60 m m，有针感后连接G6805-Ⅱ型电针仪［上海高新医疗器械公司，标准号：Q/CYBV24-2000，注册号：沪药管械(准)字2001第2260532］，连续波，频率为40 H z，电流强度2 m A；治疗时间：持续时间为20分钟，1次/d。2)低频电疗法：采用日本株式会社好玛研究所制造的H L-Ⅲ型温热式低周波治疗器，电极于腰骶部并置，1号处方，耐受量，20m i n/次，1次/d。15天为1个疗程，共治疗2个疗程，即1个月停止电针治疗和低频电疗法。

1.5.2 试验组 在对照组治疗的基础上加用“脉迪”牌弹力腰托护具进行腰围固定［12］治疗，其制作除后面内加4根金属条，前面以及两侧采用弹力橡皮条，分为5种长度及特制规格，高度根据个人体型的不同选用，使用时将腰围放置在小腹及下腰段处、将尼龙扣的阴阳面对粘，用力束紧腰部，以不感觉胸闷或者呼吸受限为宜，其松紧度可以根据腹压的不同而变化。腰围的固定、长度、周径与患者的腰围长度相适应，上至下肋弓下缘平第一腰椎水平，下覆盖骼峭最高点水平平第五腰椎，且松紧度后侧不宜过分前凸，前方不宜束扎过紧，应保持腰椎良好的生理曲度，一般可以先试带半个小时，以不感觉胸闷或者呼吸受限为宜。卧床休息时应解脱，腰围固定一般不应超过3个月，1个月后停止电针治疗和中频电疗法后，还应继续佩戴腰围固定2个月。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度 采用疼痛口测类比评分法(或称视觉模拟评分，Visualanal oguescoreor scale，VAS)对患者治疗前、治疗后1个月，3个月及1年的疼痛程度进行评定。

1.6.2 腰部功能 使用O DI(Os westry Disability Index，ODI)评分方法［13］对各组患者治疗前、治疗后1个月，3个月及1年的腰部功能情况进行评估。

1.6.3 腰部肌肉萎缩发生率 对患者治疗前及治疗后3个月、1年分别进行MRI检查，统计腰部肌肉萎缩发生率，评价指标:在医学影像存档与通信系统(PACS)上进行图像调阅、测量。1)腰背肌厚度：在T2W I横断面，取L3～4椎间隙层面的右侧腰背肌，前起腹侧脂肪界面，后至皮下脂肪界面，取腰背肌前后最大矢状径为其厚度值。2)皮下脂肪与腰背肌M R信号比值：在T2W I横断面，分别测量L3～4椎间隙层面右侧腰背肌和相对应位置的皮下脂肪MRI信号强度。3)以多裂肌为代表评价腰背肌形态、信号及肌间隙的改变，包括：(1)多裂肌形态，分为饱满和萎缩；(2)多裂肌内间隙显示情况，估计肌内脂肪浸润程度；(3)多裂肌信号，是否均匀。

1.6.4 患者态度、社会影响、自我效能 ASE模型用于研究解释健康行为，是从Fishbein和Aj zen［14］理性行为理论，以及班杜拉的社会认知理论［15］发展而来的。通过该模型可以探讨怎样合理延长、规律使用腰围固定的决定性因素。本试验采用该模型对治疗前及治疗后1个月、3个月、1年患者的态度、社会影响、自我效能进行评分。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件分析，采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度 2组患者治疗前后疼痛程度(VAS评分)比较情况见表2。

表2 2组治疗前后疼痛程度（V A S评分）比较 分

2.2 O sw est ry功能障碍指数（O D I）总评分 2组治疗前后腰部功能(O DI评分)比较情况见表3。

表3 2组O sw est ry功能障碍指数（O D I）总评分比较 分

2.3 腰肌萎缩 2组治疗前后腰肌萎缩发生率比较情况见表4。

表4 2组腰肌萎缩发生率比较

2.4 依从性 试验组治疗后不同阶段ASE评分比较情况见表5。

表5 试验组治疗后不同阶段的A SE评分比较 分

2.5 副反应 试验组患者未见皮肤发红、发痒、皮疹、出血等局部反应及头昏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等全身反应。

3 讨论

腰椎间盘突出症为骨伤科常见疾病，复发率高。其发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与神经根机械压迫、化学刺激及自身免疫有关［16-19］。研究表明［20］综合保守疗法可促进局部血液循环，减轻甚至消除局部无菌性炎症，水肿及充血，可有效缓解椎间盘压力，改善疼痛症状。但由于保守治疗难以恢复腰椎的稳定性，使得腰腿痛等症状迁延难愈易复发。

本试验针对这一点，观察腰围固定配合电针结合低频电疗法与单纯电针结合低频电疗法比较，用于治疗腰椎间盘突出症反复发作型腰腿痛的临床疗效。首先，腰围固定可将上半身重力传导至骨盆，减轻椎间盘压力，其次，佩带腰围可增加腹压，以分担脊柱承受的负荷，此外，腰围固定可制动腰部，减少腰部活动，避免椎间盘的进一步损伤，并且，腰围固定可有效松弛腰骶部肌肉，缓解肌肉痉挛，有利于躯干肌肌力的恢复［21］。同时避免了患者长期卧床导致的全身肌肉的废用性萎缩。

本研究无脱落病例，从VAS评分和O DI总评分结果分析可知，治疗前后2组组内比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，说明均有临床疗效，而治疗后3个月、1年，2组组间比较差异具有统计学意义(P＜0.001)，说明治疗后3个月和1年较治疗1个月后，试验组对疼痛的缓解作用较对照组更为明显，并且腰痛功能障碍指数也小于对照组，腰部功能恢复更为明显，试验组从远期疗效看更能有效缓解患者的疼痛，帮助腰部功能恢复。

目前，腰围固定用于治疗腰椎间盘突出症的主要并发症为腰肌萎缩，本试验为观察长期佩戴腰围固定对于患者腰部肌肉的影响，进行了长达1年的随访。本试验治疗后3个月2组腰肌萎缩的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，1年后随访，佩戴腰围固定组的腰肌萎缩发病率虽低于对照组，但2组间不存在统计学差异(P＞0.05)，由于症状的复发主要牵涉腰椎稳定状态问题，腰围固定有其在维持腰椎稳定性方面的优势，所以腰腿痛等症状复发率较低。但腰肌萎缩与多方面因素有关，两者虽然在3个月后和1年后随访均存在差异，但要得出进一步的结论，需要进一步扩大样本量进行观察分析。

依从性方面，积极态度评分从治疗开始一直下降，而消极态度评分呈先下降后上升的趋势；社会影响评分呈先升后降趋势；自我效能评分呈下降趋势；分析其原因大多是佩戴舒适度差，时间长，携带不方便，工作环境不允许，职业形象要求等，其原因多样复杂［22］，因此，调整腰围固定的时间和环境，改变其外形，使其美观且便于携带等成为推广腰围固定疗法的重中之重。

腰围固定配合电针结合低频电疗法将针灸和腰部支具有机结合起来用于治疗腰椎间盘突出症，具有促进局部血液循环，减轻甚至消除局部无菌性炎症，缓解椎间盘压力之功效，其远期疗效能更有效地缓解患者疼痛，同时明显改善腰椎功能障碍，对于恢复正常的日常生活活动有重要作用和意义，且安全无副作用，使用较为方便，无痛苦，是一种有价值的非手术治疗方法，值得进一步研究和推广。

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Waist Circumference Fixation in Preventing and Treating Recurrent Lumbocrural Pain Induced by LDH:a Clinical Randomized Controlled Study

WANG Ying，WU Yaochi△，SUN Yijun，LIN Yuanjie，ZHANG Junfeng
The 6th People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

Objective:To observe clinical effects of waist circumference fixation in treating recurrent lumbocrural pain of the patients with lumbar disc herniation（LDH）and explore its mechanism.Methods:All 120 patients were randomized into the test group and the control group，60 cases each group.The control group adopted electroacupuncture and low frequency electrotherapy，and the test group received waist circumference fixation on the basis of the control group accepted.Pain，lumbar function assessment，the incidence of lumbar muscle atrophy and ASE scales were performed before treating，in one month，three months and one year after treating.Results:VAS and total scales of ODI at different therapeutic periods（in one month，three months and one year after treating）were lower than these before treating in both groups，and the difference showed statistical meaning（P＜0.001），the difference had statistical meaning in the comparisons of the scales in three months and one year（P＜0.001）.The difference had no statistical meaning in the comparison of the incidence of lumbar muscle atrophy in three months and one year after treating in both groups（P＞0.05）.Conclusion:Waist circumference fixation could relieve the pain of LDH patients effectively in long term effects，improve lumbar function，and the incidence of lumbar muscle atrophy wouldn′t raise，therefore，it′s a safe and effective method for treating LDH.

lumbar disc herniation；ASE scaling model；Os westry disability index；waist circumference fixation

R681.5

A

1004-6852（2016）09-0001-05

2016-03-26

上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014—2016年）建设项目（编号ZY3-JSFC-1-1008）；上海市卫生局中医药科研基金课题（编号2012L056B）。

王滢（1990—），女，硕士学位，医师。研究方向：类风湿性关节炎疾病的中西医结合治疗。

△通讯作者：吴耀持（1961—），男，硕士学位，博士研究生导师，教授，主任医师。研究方向：腰椎间盘突出症的中西医结合治疗。