前列地尔预处理对急诊经皮冠状动脉介入术中无复流的影响

姜小飞　叶芬　石理　朱卫民　李军++陈曦

【摘要】目的 对接受急诊PCI的患者术前使用前列地尔脂微球制剂进行预处理，来探讨前列地尔能否有效预防急诊PCI术中无复流的发生。方法 选取2013年9月～2015年9月我院接受急诊PCI术的患者73例作为研究对象，将其随机分为试验组36例与对照组37。试验组PCI术前加用前列地尔脂微球处理，对照组PCI术前直接采用生理盐水处理，分别观察患者术中冠脉血流情况，并记录术前术后的心电图、心肌标志物、心脏彩超的变化及随访心血管事件的发生。结果 试验组术中无复流的发生率为18.9%明显少于对照组的5.6%；心电图阳性率为91.7%试验组明显高于对照组的75.7%；CK-MB及TNI提前达峰率为91.7%试验组明显高于对照组的73.0%；随访6月后，试验组患者的心脏功能明显改善，且急性左心衰发生率为5.6%低于对照组的13.5%。差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对急诊PCI患者术前进行前列地尔脂微球制剂的预处理，能明显降低PCI术中无复流发生率，并且改善患者预后。

【关键词】经皮冠状动脉介入术；前列地尔；无复流；心血管事件

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.06.0.03

再灌注治疗是目前治疗急性冠脉综合征的一种有效的方法，但临床治疗中发现，再灌注后产生了新的治疗难题和困惑。即心外膜冠状动脉再通后，心肌梗死范围仍有可能继续扩大，导致心室扩大和重构、心力衰竭以及恶性心律失常等严重并发症的发生率增高，其中无复流现象（no-reflow phenomenon）是加重心肌缺血的重要因素之一，它使心肌组织未能得到真正意义上的再灌注，严重影响患者预后[1]。选择性PCI无复流的发生率约为0.6%～2%，而急诊PCI无复流的发生率可高达50%[2]。

前列地尔属于天然前列腺素（prostaglandin，PG）类物质，是一种高效生物活性物质，具有抑制血小板聚焦、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）生成、动脉粥样脂质斑块形成及免疫复合物的作用，能扩张外周和冠状血管等左右。本实验以前列地尔脂微球载体制剂预处理作为干预措施，对需要行急诊PCI术的患者进行术前干预，评价其对PCI术中无复流现象的影响，研究其对术中无复流发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2015年9月我院接受急诊PCI术的患者73例作为研究对象，将其随机分为试验组36例与对照组37。纳入标准：符合诊断急性心肌梗死诊断且具备急诊冠状动脉介入术术指征的患者。具体标准：（1）缺血性胸痛的临床病史，疼痛持续30分钟以上，含服硝酸甘油无效；（2）心电图的特征性改变和动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高和动态变化；（4）出现症状至入院≤12 h；（5）院外溶栓失败，且持续存在症状；（6）心肌梗死≥12 h，但仍存在胸痛症状的。排除标准：（1）合并严重心功能不全的患者；（2）存在严重的肝、肾功能不全；（3）存在阿司匹林及波立维禁忌的患者；（4）合并青光眼或眼压亢进的患者；（5）既往有胃溃疡合并症的患者；（6）间质性肺炎患者；（7）对前列地尔脂微球制剂有过敏史的患者。

1.2 方法

采用前列地尔脂微球注射剂（凯时?，北京泰德制药有限公司）。试验组PCI术前加用前列地尔脂微球20 ug加入生理盐水20 mL，静脉推注。对照组PCI术前直接静脉推注生理盐水20 mL。两组除术前使用前列地尔外，其他均按照我国2012年《经皮冠状动脉介入治疗指南》以及《急性ST段抬高心肌梗死临床路径标准》处理，如两组患者在PCI术中出现无复流现象的，均根据目前国内类似病例处理的原则及患者的具体情况使用硝普钠、替罗非斑、维拉帕米、尼可地尔、腺苷等药物处理。

1.3 观察指标

1.3.1 冠脉血流

观察冠脉造影时冠脉的血流情况；观察PCI术后即刻的血流状况。采用TIMI分级，具体如下：①0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流；②Ⅰ级：部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈；③Ⅱ级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢；④Ⅲ级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。

1.3.2 心电图

分别记录PCI手术前后心电图的变化，以相应导联ST段抬高或者压低回归基线≥1/2水平为阳性；以相应导联ST段抬高或者压低增加、无变化或回归<1/2为阴性。

1.3.3 心肌酶学

分别测定术前，术后即时，术后4h、8h、12h、24h的CK-MB，TNI水平，观察达峰时间。

1.3.4 心功能

分别于术后6个月行心脏彩超检查，并分别记录纽约心功能分级及6分钟步行实验结果。

1.3.5 心血管事件随访

每月记录患者包括，恶性心律失常、不稳定性型心绞痛、心肌梗死再发、心衰等事件的发生，以及因上述事件住院的情况，连续随访6个月。

1.4 统计学方法

采取统计学软件SPSS 19.0对以上数据进行分析和处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例特征比较

两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在伴发症如高血压病，糖尿病，肾功能不全等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 手术效果比较

试验组患者术中冠脉血流TIMI Ⅲ级的发生率为94.4%高于对照组的81.1%，差异有统计学意义（P<0.05），而术后心电图及心肌标志物均呈现相似表现，试验组均较对照组明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 6个月随访心功能及心血管事件

对患者进行为期6个月的随访，试验组患者的心脏彩超测得的射血分数（51.3±7.2）分好于对照组的（46.9±9.5）分（P<0.05）。纽约心功能达到Ⅱ级以上的患者比率试验组75.7%也较对照组88.9%为高（P<0.05），以及6分钟步行试验组（316.5±36.9）m较对照组患者（380.5±56.3）m距离明显增加（P<0.05）。心血管事件方面，仅急性左心衰的发生率试验组13.5%较对照组5.6%明显增高（P<0.05），其他在心绞痛的复发、心肌梗死的发生以及恶性心律失常的发生方面，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

无复流现象是指冠心病再灌注治疗成功后，冠脉造影显示心外膜冠状动脉闭塞已经开通，但前向血流缓慢或无，其供血区心肌仍得不到充分灌注，微循环血流仍不能完全恢复正常的一种现象。这种现象削弱了再灌注治疗的效应，诱发心肌缺血、坏死、心律失常和收缩功能受损，减少输送到缺血区组织中的药物，参与心肌梗死后左室重构过程[1]。

无复流现象发生的确切机制仍不十分清楚。一般认为其病理生理机制主要是[2-3]由于心内膜下微小动脉阻力增加，冠脉微循环衰竭，如缺血/再灌注损伤、血小板激活和聚集形成微血栓、微小动脉痉挛、微闭塞、内皮功能障碍、红细胞和中性粒细胞阻塞冠脉毛细血管、心肌细胞及血管内皮细胞肿胀，炎症反应，白细胞聚集以及氧自由基释放等，从而使心肌组织的灌注下降或消失，造成心肌梗塞面积扩大。现有的治疗手段包括：介入性清除微栓子的器械、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、罂粟碱、维拉帕米和硝普钠等药物可有效治疗无复流，它们能够解除梗死区微小动脉痉挛，降低心肌微循环阻力，改善微循环再灌注状态，有益于逆转无复流现象[4]。

近年来，国内有报道从动物实验层面论证了前列地尔在冠脉无复流方面的作用[5-6]，并且指出前列地尔通过抑制炎症反应减少了无复流的面积[7]。并且前列地尔的预处理对在体大鼠缺血/再灌注心肌损伤具有保护效应[8-9]，亦可以有效防止心律失常的发生，且这个机制可能与抗氧化效应有关[10]。另有报道称，在急性心梗行溶栓术的患者，溶栓前予以静脉注射前列地尔脂肪乳剂，可以有效减轻心肌微循环的无复流现象，减少心肌梗死面积[11]，并且可改善急诊PCI术中无复流患者左心室功能，减少术后6个月内心血管事件的发生率[12]，但此作用是否直接得益于对无复流的直接影响，还是其他炎症途径等，文章并未阐明。

本试验从如何预防急诊PCI患者的冠脉无复流角度出发，以前列地尔脂微球载体制剂预处理作为干预措施，对需要行急诊PCI术的患者进行术前干预，评价其对PCI术中无复流现象的影响。研究发现，PCI术前静脉推注前列地尔脂微球的患者，在术中无复流的发生率明显低于对照组，且术后的心电图及心肌标志物均提示试验组患者的PCI术效果优于对照组。经过6个月的随访后发现，试验组患者在心功能的改善方面明显好于对照组，但在心绞痛、心肌梗死及恶性心律失常方面的改善与对照组相当。

本次试验中，对急诊PCI患者术前进行前列地尔脂微球制剂的预处理，能明显降低PCI术中无复流的发生率，改善患者的预后。为急诊PCI患者术中冠脉无复流现象的预防和治疗领域提供一个可能的新方向。但是，本试验由于随访时间较短，尚不能充分说明这种治疗方案的长期效果，且发生该临床结果的机制亦有待于相关试验的进一步研究。

参考文献

[1] Jaffe R，Charron T，Pu ley G，et al.Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2008，117（24）：3152-3156.

[2] Brosh D，Assali A，Mager A，et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol，2007，99（4）：442-445.

[3] Reffelmann T，Kloner RA.The no-ref low phenomenon：A basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion.Basic Res Cardiol，2006，101：359-372.

[4] 沈青青，肖文良.冠状动脉介入术无复流现象的药物治疗进展[J].心脏杂志，2011，23（3）：403-405.

[5] Peng Y，Jiahui L，Aili L，et al.Garlicin attenuates reperfusion no-reflow in a catheter-based porcine model of acute myocardial infarction[J].Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol，2012，40（4）：285-289.

[6] 曾 璟，孙经武.前列腺素E1对兔急性心肌梗死再灌注后P-选择素及无复流的影响[J].滨州医学院学报，2009，32（2）：90-93.

[7] Jia-hui LI，Peng YANG，Ai-li LI，et al.Cardioprotective effect of liposomal prostaglandin E1 on a porcine model of myocardial infarction reperfusion no-reflow.J Zhejiang Univ-Sci B （Biomed & Biotechnol），2011，12（8）：638-643.

[8] 刘 畅，梅晰凡，陶贵周，等.前列地尔预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护性作用[J].解剖科学进展，2009，15（3）：286-289.

[9] 孙 敏，李鸿珠，王丽岩，等.脂微球前列腺素E1对大鼠离体心肌缺血/再灌注损伤的保护作用和机制[J].中华临床医师杂志，2009，3（10）：1670-1677.

[10] 王 萍，刘 畅，梅晰凡，等.前列地尔预处理大鼠心肌的抗心律失常与抗氧化效应分析[J].哈尔滨医科大学学报，2010，44（4）：341-343.

[11] 高 航，周建新，陶贵周，等.前列地尔脂肪乳剂对急性心肌梗死微循环再灌注的影响[J].临床心血管病杂志，2003，19（7）：398-400.

[12] 刘 松，辛 辉，黄玉晓，等.前列地尔脂微球载体制剂对冠状动脉介入术后无复流患者左心室功能和心血管事件的影响[J].中国实用内科杂志，2006，26（14）：1090-1092.

本文编辑：孙春宇