肿瘤患者PICC置管并发症及护理

李 娜，张 岚

（河北大学附属医院:1介入血管外科，2中西医结合肿瘤科，河北保定071000）

·护理·

肿瘤患者PICC置管并发症及护理

李 娜1，张 岚2

（河北大学附属医院:1介入血管外科，2中西医结合肿瘤科，河北保定071000）

目的：探讨经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的并发症的预防及护理措施.方法：选取河北大学附属医院介入血管外科2011-10/2014-11收治的187例PICC置管的肿瘤患者，对其出现的并发症进行观察及护理.结果：所有患者中，发生静脉炎27例，发生率为14.0%.穿刺点渗血渗液23例，发生率为12.0%.静脉血栓形成8例，发生率为4.2%.导管感染5例，发生率为2.6%.导管堵塞2例，发生率为1.1%.导管脱出2例，发生率为1.1%.导管外移7例，发生率为3.7%，局部皮疹2例，发生率为1.1%.导管破裂4例，发生率为2.1%.结论：为预防和减少PICC导管在使用中存在的并发症的发生，护理人员在实际操作中必须做到以下几点.①置管前要做好对血管的评估和患者的心理护理.②做好PICC置管后的宣教，出院时指导患者置管的注意事项，并提高患者的依从性.③要选择合适的导管，并正确使用PICC导管.④操作时既要严格遵守无菌技术操作原则，还要提高自己的穿刺技术水平和技巧，置管成功后要采取积极的预防处理措施.⑤导管使用过程中要密切观察，及时发现并发症的早期症状，并尽早采取相应的护理措施.这样才能保证PICC导管的正常使用，延长其使用寿命，减轻患者的痛苦.

PICC；并发症；护理

0　引言

随着医学科技的不断发展，深静脉导管在临床上的应用越来越广泛.其中经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）自应用于临床以来，以其操作简单、创伤小、使用安全、维护简单、血管定位准确、留置时间长、并发症少、感染率低等优点广泛用于肿瘤放疗、化疗、需要输注刺激性药物和长期静脉输液等患者［1-2］，深受临床医护人员和患者的欢迎.PICC在无并发症情况下带管时间可长达1年，尤其适用于长期化疗的肿瘤患者，临床应用具有较好的安全性及可靠性，但在使用过程中也存在一些并发症［3］.PICC导管自1997年引进中国，河北大学附属医院介入血管外科自2004年开展PICC穿刺以来至今共穿刺500余例，本研究选取2011-10/2014-11河北大学附属医院介入血管外科收治的187例PICC置管的肿瘤患者作为研究对象，观察其在置管期间出现的并发症，并总结引起并发症的相关因素及护理措施.通过护理人员仔细的观察及护理，能够有效地预防和减少并发症的发生.

1　资料和方法

1.1一般资料 选取河北大学附属医院介入血管外科2011-10/2014-11收治的187例PICC置管的肿瘤患者作为研究对象，其中男102例，女85例，年龄40～72岁，且均为癌症患者，食管癌57例，乳腺癌50例，肺癌37例，淋巴瘤20例，肝癌23例，病历真实可靠.

1.2穿刺静脉 根据患者病情及治疗选择合适的静脉，其中选择贵要静脉98例，正中静脉63例，头静脉26例.本组患者穿刺时送管失败5例，穿刺成功率97.4%.

1.3材料 采用（巴德公司）PICC单腔导管，消毒穿刺包，导管型号4 Fr，导管长度55～70 cm，常规静脉穿刺用物.

1.4方法 本组患者全部采用盲穿的方法进行PICC穿刺，穿刺点尽量避开肘关节，穿刺时严格执行无菌技术操作，采用最大化无菌屏障，操作流程统一，置管后的维护方法一致.

2　结果

PICC置管时间为56～365 d，置管长度42～55 cm.所有患者中，发生静脉炎27例，穿刺点渗血渗液23例，静脉血栓形成8例，导管感染5例，导管堵塞2例，导管脱出2例，导管外移7例，局部皮疹2例，导管破裂4例.

表1　187例PICC置管患者的并发症发生率

3　置管后并发症的观察与护理

3.1静脉炎 静脉炎包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎.机械性静脉炎通常发生在置管后2～10 d，主要与选择的导管型号与血管内径大小不适合、导管材质过硬、穿刺侧肢体活动过度、反复穿刺或多次置管、导管头端不在上腔静脉等有关.血栓性静脉炎与化学药物的刺激和肿瘤患者的特殊体质有关.现代医学认为机械性静脉炎是基于导管对血管壁的摩擦撞击作用，造成血管的痉挛和血管内皮的损伤，激惹静脉壁发生静脉炎症.本组病例一级静脉炎21例，二级静脉炎6例.有效预防静脉炎的措施是穿刺时选择合适的静脉，首选贵要静脉，其次是正中静脉，次选头静脉［4］.因为贵要静脉解剖走向越来越粗，而头静脉静脉瓣相对较多，常发生送管困难，位于肱二头肌外侧，不宜固定，易造成导管对血管壁的损伤而发生静脉炎.根据血管的粗细选择合适型号的导管，导管的管径不宜大于静脉的一半［5］.护士要熟练掌握穿刺技术，避免反复穿刺，送管过程中操作要轻柔、匀速，如遇阻力切勿强行送管，避免损伤血管内膜；操作时要等消毒剂自然风干后再进行穿刺，用生理盐水冲净灭菌手套上的滑石粉，最好选用无粉灭菌手套.送管前用肝素盐水完全浸泡PICC导管，可具有抗凝血和润滑作用，以减少导管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生.穿刺时最好选择右侧肢体，因为左侧路径较长、弯曲，插管时难度较大而且易损伤血管内膜.置管后嘱患者3 d内避免置管侧肢体剧烈活动，减少肌肉收缩对血管壁的挤压，减少血管壁与导管之间的摩擦.穿刺时严格执行无菌技术操作，使无菌屏障尽可能最大化，置管后24 h内换药一次，此后无异常情况每周换药更换贴膜一次.输液前要确保导管前端在中心静脉内，输入化疗药物时要合理安排输液顺序，以减少药物对血管的刺激.穿刺后可进行局部热敷或在穿刺点上方3～5 cm处贴康惠尔水胶体透明敷料，能预防机械性静脉炎的发生［6］.导管使用过程中要密切观察，每日测量双侧臂围，如发现穿刺侧肢体臂围增粗＞1 cm，则应查找原因并及时处理.

3.2穿刺点渗血渗液 本组病例中，13例于穿刺当日出现穿刺点渗血，5例由于正在使用抗凝药物引起穿刺点渗血，2例由于未加压包扎出现穿刺点渗血，2例由于生活习惯睡觉时压迫穿刺侧肢体引起穿刺点渗血，1例穿刺点渗液持续超过一周.预防措施具体如下.穿刺前要了解患者血常规及凝血功能，评估患者是否适合置管.选择易穿刺的血管，尽量选择肘关节下两横指或肘上的位置进行穿刺，且一次穿刺成功，避免在同一血管反复进行穿刺.置管后按压穿刺点15～20 min，用弹力绷带加压包扎穿刺处，并暂时不做手臂弯曲的动作.穿刺侧肢体避免大幅度用力活动，以使肢体逐步适应导管.嘱患者穿宽松的上衣，以减少对上肢的压迫.置管后要严密观察穿刺点情况，如穿刺点渗血过多要及时更换敷贴，可在穿刺点放置小方纱，以吸收出血.敷贴下放置小方纱时换药时间最长不超过48 h.加压包扎时要注意观察手臂的温度和知觉，如出现手臂麻木感或皮肤温度异常要及时松开加压绷带，可采用十字交叉法进行加压包扎，以免影响穿刺侧肢体的血液循环.对于凝血功能差的患者，河北大学附属医院介入血管外科采取穿刺点外敷凝血酶，把无菌纱布叠成小块按压在穿刺点上，再用3M透明敷料固定的方法，经过试验后效果好［7］.

3.3静脉血栓形成 本组病例中，肺癌5例，乳腺癌2例，直肠癌1例，置管时间均＞50 d.癌症患者血液呈高凝状态，手术和化疗后易引起恶心、呕吐、疲乏无力等反应，导致患者自主活动减少，卧床时间增加，血流速度相对减慢，致血液瘀滞；输注高刺激性、高浓度化疗药物；导管在血管内造成异物刺激，使血管内皮损伤，不利于血液回流，引起局部血管反应性炎症，有利于血栓的形成.另外，导管末端的位置不在上腔静脉，也加大了血栓形成的可能.预防措施具体如下:穿刺时可选择合适型号的导管；穿刺过程中尽量减少对血管内膜的刺激；保持血管末端在合适的位置，长期置管者可3～6个月拍X线片，对导管进行定位，以防导管异位；对易发生血栓的患者可遵医嘱预防性应用抗凝药物.置管后24 h可嘱患者进行握拳运动，以促进局部血液循环，预防静脉血栓的形成.同时做好患者的心理护理，防止由于过度紧张而使血管痉挛［8-10］.观察穿刺部位有无发红、灼热、紧绷及胀痛感，如有上述症状可行彩色多普勒超声检查.如有血栓形成时，切勿按摩患肢，以免造成栓子脱落.

3.4导管感染 本组病例中，发生导管相关性感染5例，其中未按规定时间换药、更换输液接头4例，不明原因1例，置管时间均＞30 d.若血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而患者感染症状持续时，则应遵医嘱拔除PICC导管.预防措施具体如下:置管过程中要严格无菌技术操作，接触患者导管前后要洗手，输液时消毒正压接头的横截面和螺旋接口，以防细菌进入导管［11］.一般情况下，每7 d更换一次透明贴膜和正压接头，如穿刺点出现红肿应增加换药次数.换药时消毒的面积要大于透明贴膜.

3.5导管堵塞 导管堵塞分为血凝型堵管和非血凝型堵管.本组病例血凝型堵管1例，非血凝型堵管1例.非血凝型堵管为护理人员维护不当，药物沉淀，脂类堵塞，配伍禁忌在输入不相容的药物后发生的堵塞.预防措施具体如下:使用正确的冲管、封管方法，使用10 mL以上注射器采用脉冲式方法冲洗导管，这样可以在管腔内形成涡流，彻底冲走管腔内壁附着的药液.尤其是在输入血液制品、高糖、脂肪乳的大分子药物后要及时冲洗导管，以防导管堵塞，减少血栓和纤维蛋白鞘的形成［12］.输注药物时要注意两种药物之间的配伍禁忌，有配伍禁忌的药物要分开输注.使用正压接头，封管时采用正压封管的方法，防止导管内回血.

3.6导管脱出或外移 主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致.本组病例中由于患者烦躁、意识不清导致导管脱出1例，老年患者睡觉时无意识将导管拔出1例.由于护士揭除贴膜的手法不正确导致导管外移7例.预防措施具体如下:置管后要及时做好健康宣教，用透明贴膜妥善固定导管.意识不清和老年患者固定导管后可用绷带或丝袜遮盖导管，必要时约束固定肢体，以防患者将导管拔出.导管不完全脱出时，消毒穿刺处皮肤后将导管修剪妥善固定，切勿将脱出的导管送回到血管内，以免引起感染.导管完全脱出时，应立即压迫穿刺点5～10 min，无出血后局部消毒包扎［13-14］.更换贴膜时要从下往上180度或0角度揭除，消毒时先固定好导管，导管外露部分呈S形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的缓冲作用.贴膜卷边时应及时更换贴膜.

3.7局部皮疹 由于消毒剂未干时就贴上贴膜、患者对消毒剂过敏或患者自身属于高敏体质所致.本组病例中2例均为高敏体质.预防措施具体如下:换药时消毒剂充分待干后方可粘贴贴膜.操作前询问患者是否存在对使用的消毒剂过敏，如有此类情况，需及时更换消毒剂.避免穿刺点附近的皮肤长时间处于闷热潮湿的环境下，保持干燥为宜.发生皮疹时，可换用透气性更佳的贴膜，局部可使用皮肤保护剂喷涂后再贴贴膜.

3.8导管破裂或断裂 主要由于导管折痕破裂、导管老化破裂、操作时锐器损伤外置导管、不慎推注高压泵注射药物.本组病例中发生导管破裂的患者导管老化1例，导管折痕破裂3例.预防措施具体如下:禁止在导管上贴胶布，防止导管老化破裂.换药后要妥善固定导管，呈U形或S形固定.贴膜前可活动患者肢体，寻找最佳位置，避免导管打死弯.操作时，在严格无菌技术操作下进行完美连接修复，修复后，其后续维护同常规的PICC导管维护，指导患者每天查看导管、留置针至少3次，每周进行换药、更换肝素帽、封管，每月更换留置针1次，避免了感染及堵管［15-16］.体外导管损伤时，可使用配件修复.严禁使用PICC导管高压泵注射药物，除特殊耐高压PICC导管外，使用容量＞10 m L的注射器进行操作.如出现体内导管断裂，应立即用止血带扎在患者腋窝根部，同时通知医生，X线片确认导管断段位置，由介入科医生将导管取出.

4　体会

PICC的使用为长期输液患者提供了安全高效的途径，预防和减少了其在使用过程中存在的并发症的发生，护理人员在实际操作中必须做到以下几点:①置管前要做好对血管的评估和患者的心理护理；②做好PICC置管后的宣教，出院时指导患者置管的注意事项，并提高患者的依从性；③要选择合适的导管，并正确使用PICC导管；④操作时既要严格遵守无菌技术操作原则，还要提高自己的穿刺技术水平和技巧，置管成功后要采取积极的预防处理措施；⑤导管使用过程中要密切观察，及时发现并发症的早期症状，并尽早采取相应的护理措施，这样才能保证PICC导管的正常使用，延长其使用寿命，减轻患者的痛苦.

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Comp lications and nursing of PICC catheter in cancer patients

LINa1，ZHANG Lan2
Affiliated Hospital of Hebei University:1Interventional Vascular Surgery，2Oncology Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Baoding 071000，China

AIM:To investigate the prevention and nursing measures of complications of peripherally inserted central catheter. M ETHODS:A total of 187 cases of cancer patients with PICC admitted into Interventional Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University from October 2011 to November 2014 were selected as study objects.The complications of peripherally inserted central catheter of these patients were observed and nursed.RESULTS:Of all patients treated，phlebitis accounted for 27 cases（14.0%），oozing of puncture point accounted for 23 cases（12.0%），venous thrombosis accounted for 8 cases（4.2%），catheter infection accounted for 5 cases（2.6%），catheter blockage accounted for2 cases（1.1%），catheter prolapseaccounted for 2 cases（1.1%），PICC displacement accounted for 7 cases（3.7%），local skin rash occurred in 2 cases（1.1%），and catheter rupture occurred in 4 cases（2.1%）.CONCLUSION:In order to prevent and reduce the complications of PICC，the following things should be done by nursing staff.The assessment of blood vessels and psychological care of patients should be done firstly.Secondly，patients should be told the consideration of PICC catheter at discharge.Thirdly，It emphasized the importance of closing the appropriate catheter and proper use of PICC catheter.Then，doctorsmust strictly follow aseptic operation principles and improve their techniques and skills of puncture.After successful treatment，prevention treatmentmeasures should be done.Finally，close observation，timely detection of early symptoms of comp lications，and corresponding nursing measuresmust be done during use of PICC catheter as soon as possible.Only after that can we ensure the normal use of PICC catheter，extend its service life and relieve the pain of patients.

PICC；complication；nursing

R473.5

A

2095-6894（2016）08-62-04

2016-06-10；接受日期：2016-06-27

李 娜.本科，主管护师.研究方向:护理.E-mail:hdfylina@ 163.com

张 岚.E-mail:zhanglanbd@126.com