老年食管癌放射治疗疗效及预后影响因素分析

汪红艳，孔令玲，王 凡，童铸廷

老年食管癌放射治疗疗效及预后影响因素分析

汪红艳，孔令玲，王 凡，童铸廷

目的 分析老年食管癌的临床特点及不同治疗方法的疗效，结合生存及不良反应分析来评价不同治疗方法的优劣，从中探讨适合老年食管癌患者的治疗方案。方法 回顾性分析接受单纯放射治疗或放化联合治疗的初治≥70岁老年食管鳞癌患者共143例，放疗剂量50～66 Gy（中位剂量60 Gy），1.8～2.0 Gy/次，5～6次/周。Kaplan-Meier法计算总生存（OS）和无进展生存（PFS），Logrank法检验差异并作单因素预后分析，Cox回归模型作多因素预后分析。结果

食管癌；放射疗法；老年；预后

岁的老年食管癌患者排除在外。老年食管癌的治疗缺乏循证医学的支持，该研究以老年食管癌作为研究对象，观察不同放疗方案的疗效和副反应，旨在对临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选择2008年1月～2014年12月安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科收治的≥70岁老年食管鳞癌患者共143例，进行放疗或化放疗联合治疗。年龄70～92岁，中位年龄76岁，其中男97例，女46例；29例位于胸上段（因颈段食管癌病例数较少，与胸上段合并分组），73例位于胸中段，41例位于胸下段；食管钡餐造影提示肿瘤长度＜5.0 cm者79例，≥5.0 cm者64例；根据中国食管癌的临床分期标准对患者进行分期［1］，近期疗效评估参考万钧等［2］提出的近期疗效评价标准进行评估。临床分期Ⅰ期+Ⅱ期94例，Ⅲ期49例。接受单纯放疗（RT）者94例，接受同步放化疗（CRT）者49例；采用全程普放68例，全程精放22例，前程普放+后程精放加量53例。处方剂量：计划靶区（PTV）50～66 Gy，中位剂量60 Gy，常规分割，单次1.8～2.0 Gy，每周5～6次（表1）。

1.2 治疗方法及放疗计划 普放根据胸部增强CT、食管钡剂造影结合胃镜检查，设计肿瘤的放疗照射野，包括原发灶和转移淋巴结。在食管纵轴方向，在病灶的上下方各放3～4 cm；在食管前后和左右方向，在病灶外再外放1～2 cm，以包括亚临床病灶。精确放疗大体靶区（GTV）包括肿瘤原发灶和区域淋巴结转移灶，阳性淋巴结为颈胸部增强CT扫描示淋巴结短径≥1 cm，包膜外侵或中心坏死；临床靶区（CTV）为GTV头脚方向外扩2～3 cm，PTV为CTV周围整体外扩0.8～1.0 cm。胸上段食管癌淋巴结引流区勾画双锁骨上和食管周围淋巴结及2区、4区、7区淋巴结；胸中段淋巴结需勾画食管周围淋巴结和2区、4区、7区淋巴结；胸下段需勾画4区、7区及胃左淋巴结。病期偏早、一般情况较好的患者接受CRT或RT，方案为：顺铂20 mg/m2第1～3天+氟尿嘧啶500 mg/m2第1～3天，每4周为1个疗程，根据患者身体状况可执行2～4个疗程；或者紫杉醇175 mg/m2第1天+顺铂20 mg/m2第1～3天；个别年龄较大患者接受口服替吉奥单药化疗。放疗剂量：DT 50～66 Gy、25～35次、5～7周。危及器官剂量限制参照RTOG50号文件标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行分析。运用χ2检验比较不同分组的食管癌临床资料特点、放疗副反应的发生率及近期疗效区别。运用Kap-lan-Meier法计算总生存（overall survival，OS）和无进展生存（progress free survival，PFS）。运用时序法（Logrank法）进行预后的单因素分析。应用Cox回归模型分别对单因素有显著差异的因素进一步作多因素分析。

2 结果

2.1 按是否同步放化疗分析临床资料分布与比较

肿瘤位置、肿瘤长度、分期及近期疗效差异无统计学意义，性别、放疗剂量及是否有合并症差异有统计学意义，其中接受RT的有合并症和接受＜60 Gy剂量照射的比例较高，见表1。

表1 老年组143例食管癌患者一般临床资料分组与比较（n）

2.2 疗效分析 截至2015年9月30日，失访10例，随访率93%。患者生存的单因素分析见表2。老年组1年、3年、5年OS分别为68%、27%、8%。全组完全缓解49例，部分缓解78例，稳定16例。全组中位生存期为18个月，中位PFS 13个月。老年组照射剂量DT≥60 Gy较＜60 Gy有着更好的OS，5年OS 15%vs 0%（P＜0.001），见图1。5年PFS类似结论，中位生存时间23个月vs 14个月。CRT组中位生存时间27个月，RT组15个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

表2 老年组143例食管癌患者生存的单因素分析结果（n）

2.3 生存的多因素分析 对全组患者分析年龄、分期、放疗剂量、放疗方法、是否同步化疗、有无合并症、近期疗效对总生存的影响，结果显示影响预后的因素为肿瘤分期、放疗剂量、有无合并症、吸烟与否（表3）。

2.4 失败模式分析 至随访结束，局部复发63例，远处转移37例。区域性复发和远处转移仍是食管癌治疗后的主要失败模式，6例患者在治疗后6个月内死亡（1例死于气管食管瘘，1例死于放射性肺炎，其他死因不详）。长期存活的患者在随访中，2例发生气管食管瘘，10例发生食管狭窄，肺纤维化4例，心血管毒性5例，6例远期毒性未分级。

表3 老年组143例患者生存多因素分析

图1 老年组不同照射剂量的生存比较

图2 老年组是否同步化疗的生存比较

3 讨论

随着世界范围内人口老龄化的趋势，除肺癌以外，食管癌亦日趋成为老年疾病。在老年患者中，由于整体反应较低、起病隐匿，诊断时常为中晚期。老年食管癌具有老年和食管癌的双重特征，治疗上要选择安全有效、毒副反应低、能使大部分老年患者受益的个体化方案治疗。

本研究中仅26.6%的老年组患者接受了CRT，与Wolf et al［3］的报道相似。治疗强度及剂量根据患者的毒性反应及耐受状况作及时的调整。作为食管癌同期放化疗的经典试验，RTOG85-01试验无疑起着里程碑式的作用。研究［4］表明，CRT组的局部控制率和远处转移率优于RT组，奠定了同步放化疗作为食管癌标准治疗的基础。

本研究进一步对化疗因素进行亚组分析，结果显示CRT组1、3、5年OS及PFS高于RT组。本研究的结论与Takeuchi et al［5］的报道相似，研究比较了33例年龄＞71岁和145例年龄≤70岁局部晚期食管癌患者的同步放化疗治疗结果，其中位生存时间，本研究结果与之相似。Tougeron et al［6］报道了109例＞70岁患者（中位年龄74.4岁）接受放化疗（顺铂联合氟尿嘧啶或者顺铂联合伊立替康）治疗，中位生存期15.2个月而并不增加明显的不良事件，因此推荐放化疗用于合并症不多的老年食管癌患者。然而，国内河北四院2003～2008年收治的中晚期食管癌按年龄分组的回顾性分析［7］，无论年轻组及老年组，化疗的加入均未使生存情况得到明显改善。

放疗剂量是放射治疗中的核心问题，那么老年组放疗剂量如何选择，本研究将老年组患者按照放疗剂量大小分为＜60 Gy组和≥60 Gy组，结果显示放射剂量≥60 Gy组PFS和OS均优于＜60 Gy组。赵快乐等［8］应用三维适形技术对Ⅰ、Ⅱ期食管癌患者行放疗剂量递增试验，从70 Gy递增至76 Gy，结果显示70 Gy以上再增加剂量效率未明显增加生存，却带来严重放射性损伤甚至死亡。由此可见对于食管癌的放疗，不应追求过高剂量，防止严重放射损伤出现。Suh et al［9］比较了Ⅱ～Ⅲ期食管癌同步放化疗时不同剂量的疗效。认为高剂量（＞60 Gy，中位剂量63 Gy，60～81 Gy）与标准剂量（＜60 Gy，中位剂量54 Gy，45.0～59.4 Gy）相比，给予60 Gy及更高的剂量能增加局控率和PFS，治疗相关毒性并没有增加，本文研究结果与之相似。对于老年食管癌患者放疗不应追求过高剂量，要根据患者身体状况、合并症及预期寿命综合考虑。

影响预后的因素很多，各家医院或研究机构报道不尽相同。赵快乐等［10］对201例食管癌患者的生存进行多因素分析，得出近期疗效、病变部位、有无淋巴结转移、T分期是后程加速超分割放射治疗食管鳞癌的独立预后因素。本文按照单因素分析结果对全组患者进行多因素预后分析，只有肿瘤长度和肿瘤分期是独立预后因素。祝淑钗等［11］对500例中晚期食管癌单纯放疗的患者进行多因素分析，认为性别是独立预后因素，该研究显示女性患者的5年生存率（25.8%）明显高于男性（17.9%）；除了性别、肿瘤长度及部位以外，其他预后影响因素淋巴结转移、总剂量和近期疗效等与本文结果相似。

综上所述，≥70岁的老年食管癌患者，放射治疗疗效确切，中位生存期达18个月，5年OS为8%，同步放化疗有更好的生存，治疗毒性可耐受，但需严密监测血象和机体营养状况。因老年患者对疼痛的反应降低，治疗过程中每2周复查1次食道片，小心溃疡或穿孔。要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物，尽可能以流质、半流质和软食为主。必要时需给予肠内或肠外营养支持治疗，协助患者安全度过治疗期。老年食管癌患者是一个特殊的群体，除了关注“食管癌”，还要关注“老年”这个定语，每一个体在治疗前需进行认真评估，选择最合理的治疗方案，凸显个体化治疗的重要。

［1］ 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌的临床分期标准［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19（3）：179-80.

［2］ 万 钧，刘 明，韩 春，等.食管癌放疗剂量研究的十年结果［J］.中华放射肿瘤学杂志，1996，5（3）：200-1.

［3］ Wolf M，Zehentmayr F，Niyazi M，et al.Long-term outcome of mitomycin C-and 5-FU-based primary radiochemotherapy for esophageal cancer［J］.Strahlenther Onkol，2001，186（7）：374-81.

［4］ Cooper J S，Guo M D，Herskovic A，et al.Chemoradiation of locally advanced esophageal cancer：long-term follow-up of a prospective randomized trial（RTOG 85-01）.Radiation Therapy Oncology Group［J］.JAMA，1999，281（17）：1623-7.

［5］ Takeuchi S，Ohtsu A，Doi T，et al.A retrospective study of definitive chemoradiotherapy for elderly patients with esophageal cancer.［J］.Am J Clin Oncol，2007，30（6）：607-11.

［6］ Tougeron D，Hamidou H，Scotté M，et al.Esophageal cancer in the elderly：an analysis of the factors associated with treatment decisions and outcomes［J］.BMC Cancer，2010，10：510-20.

［7］ 张安度，韩 春，兰堃田，等.食管鳞癌3DCRT患者年龄与预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2014，23（5）：392-5.

［8］ 赵快乐，施学辉，蒋国梁.提高食管癌的放射治疗剂量是否有益？食管癌三维适形放疗临床I/II期剂量递增试验［J］.中国癌症杂志，2008，5（18）：354-8.

［9］ Suh Y G，LeeI J，Koom W S，et al.High-dose versus standard-dose radiotherapy with concurrent chemotherapy in stages II-III esophageal cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2014，44（6）：534-40.

［10］赵快乐，汪 洋，施学辉.食管癌后程加速超分割放射治疗的临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10（1）：14-6.

［11］祝淑钗，李 任，王玉祥，等.500例中晚期食管癌单纯放疗的多因素分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2005，4（14）：253-8.

Analysis on the factors influencing the clinical outcomes and prognosis of radiotherapy for elderly patients with esophageal carcinoma

Wang Hongyan，Kong Lingling，Wang Fan，et al
（Dept of Radiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective With the analysis on the clinical characteristics of esophageal carcinoma of the elderly patients and outcomes of different therapies，the advantages and disadvantages of different therapies were evaluated considering survival and adverse effects of the therapies.Methods A retrospective analysis was conducted on 143 cases of elderly patients（aged≥70 years old）with esophageal carcinoma who had received radiotherapy alone or initial treatment of combined chemoradiotherapy.The dose of radiotherapy was 50～66 Gy（median dose，60 Gy），1.8～2.0 Gy per fraction，5～6 fractions per week.The Kaplan-Meier method was applied to calculate overall survival（OS）and progress free survival（PFS）rates，and univariate prognostic analysis was performed using the Logrank test.The Cox regression model was applied to analyze the multivariate prognosis.Results The follow-up rate was 93%.The median OS was 18 months and the median PFS was 13 months.The elderly group receiving radiotherapy dose DT≥60 Gy had better OS than those receiving radiotherapy dose DT＜60 Dy.The five-year OS was 15%to 0（P=0.001）.The Median PFS was 23 months to 14 months.The multivariate analysis was made to find out whether neoplasm staging，radiotherapy dose，the occurrence of complications and smoking was identified as factors influencing the clinical outcomes and prognosis of elderly patients with esophageal carcinoma.Conclusion The OS of the CRT group has increased compared with that of the RT group and chemotherapy is not the independent prognostic factor.Elderly patients receiving radiotherapy dose DT≥60 Gy have better OS than those receiving radiotherapy dose DT＜60 Dy.

esophageal carcinoma；radiotherapy；elderly；prognosis

R 737.9

A

1000-1492（2016）08-1188-05

时间：2016-6-22 14：44：58

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.052.html食管癌是较常见恶性肿瘤，近十余年，食管癌的发生率和死亡率在50岁及以下人群中有下降趋势，而在70岁以上人群中有所上升。然而，因其脏器功能减退、合并疾病增多等因素，很多临床研究将≥70

2016-05-30 接收

国家自然科学基金（编号：81201743）；安徽省高校自然科学研究项目（编号：KJ2016A341）；安徽医科大学第一附属医院国家自然科学基金青年基金培养计划项目（编号：2013KJ05）

安徽医科大学第一附属医院肿瘤放疗科，合肥 230022

汪红艳，女，硕士，讲师，主治医师，责任作者，E-mail：whhy5000@163.com

随访率为93%，全组中位OS为18个月，中位PFS为13个月。老年组照射剂量DT≥60 Gy较＜60 Gy有着更好的总生存，5年OS 15%vs 0%（P=0.001）。中位PFS为23个月vs 14个月。多因素分析，肿瘤分期、放疗剂量、有无合并症、吸烟与否是老年食管癌的预后影响因素。结论 老年食管癌同步放化疗组的OS和PFS较单纯放疗组有提高，然是否化疗非老年食管癌独立预后因素。老年食管癌接受照射剂量≥60 Gy总生存及无进展生存更优于＜60 Gy组。