自拟益肾泄浊方治疗慢性肾衰竭疗效观察

王慧娟，梁晓平

(铜陵市立医院，安徽 铜陵　244000)



自拟益肾泄浊方治疗慢性肾衰竭疗效观察

王慧娟，梁晓平

(铜陵市立医院，安徽 铜陵244000)

目的观察益肾泄浊方口服配合西医常规疗法治疗慢性肾衰竭(chronic kidney failure，CRF)的临床疗效。方法将60例CRF住院患者随机分成对照组和治疗组，每组30例。在接受西医常规治疗的基础上，治疗组患者口服益肾泄浊方，对照组患者口服金水宝胶囊，两组疗程均为8周。治疗前后分别检测两组患者血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、血清白蛋白(albumin, ALB)和血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平，观察并比较两组临床疗效和中医证候疗效。结果治疗组临床疗效和中医证候疗效均明显优于对照组(P<0.05)。与治疗前比较，两组治疗后SCr均显著降低(P<0.05)，eGFR和ALB均显著升高(P<0.05)。治疗组治疗后SCr降低值显著大于对照组(P<0.05)，ALB和Hb升高值显著大于对照组(P<0.05)。结论自拟益肾泄浊方口服配合西医常规治疗有利于改善CRF患者的肾功能，缓解临床症状，提高其治疗效果。

慢性肾衰竭；益肾泄浊方；金水宝

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，以至最终出现衰竭的临床综合征，是所有慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)发展的最终结局[1]。CRF属中医学“水肿”“关格”“虚劳”范畴，为本虚标实之证，肺、脾、肾气阴亏虚为本，痰、瘀、毒相互胶结为标[2]。CRF患者通常无法治愈，且随着病情的恶化，最后会步入尿毒症期，因此，加强早期预防和治疗，延缓其进程显得尤为重要。中医药治疗CRF，延缓残存肾功能进行性恶化，防治肾脏纤维化的临床疗效已得到医学界的普遍认可[3]。笔者自拟益肾泄浊方治疗脾肾虚衰、湿浊瘀阻型CRF患者60例，取得较好的疗效。

1　临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准

1)CKD诊断标准[4]①肾损害(肾脏结构或功能异常)时间不少于3个月，伴或不伴肾小球滤过率(glomerular filtrate rate, GFR)下降。可表现为下列之一：病理学检查异常；或肾损害指标阳性，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。②连续3个月以上GFR<60 mL/min(此为1.73 m2体表面积的成人GFR，下同)，有或无肾脏损伤的依据。

2)CKD分期标准①CKD 1期：GFR≥90 mL/min；②CKD 2期：GFR为60～89 mL/min；③CKD 3期：GFR为30～59 mL/min；④CKD 4期：GFR为15～29 mL/min；⑤CKD 5期：GFR<15 mL/min，或进行透析。

1.1.2脾肾亏虚夹湿瘀证标准参照《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》[5]的中医证候诊断标准制定。主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，恶心呕吐，身重困倦，腰膝酸软;次症：脘腹胀满，口中黏腻，肌肤甲错，肢体麻木。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌苔厚腻，脉涩或细涩。凡具备主症不少于3项，次症不少于4项，即可辨证为脾肾亏虚夹湿瘀证。量化评分：主症按“无”“轻”“中”“重”分别计0、2、4、6分；次症按“无”“轻”“中”“重”分别计0、1、2、3分。舌脉具体描述，不计分。

1.2纳入标准①符合CRF西医诊断标准以及中医证候诊断标准，CKD分期在3～5期的患者；②具有可逆的加剧因素，如感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压、高血糖，并获得有效控制的非透析患者；③年龄在85岁以内；④取得患者及家属知情同意。同时具备者才被纳入研究。

1.3排除标准①已经接受腹膜透析及血液透析者；②肾移植患者；③妊娠或哺乳期患者；④合并有心、肝、脑、血液等器官或系统的严重原发性疾病，或患有肿瘤、甲状腺功能亢进、严重炎症等消耗性疾病者；⑤不符合纳入标准者；⑥未按规定服药、依从性差者；⑦临床资料不完整，影响疗效判断者。具备其中之一者即被排除。

1.4一般资料选取铜陵市立医院中医科2013年6月至2016年6月住院的CRF患者60例，按照随机数字表法[6]将患者随机分成治疗组和对照组，每组30例。其中治疗组男16例，女14例；年龄31～84岁，平均年龄(64.87±13.84)岁；病程1～14年，平均病程(4.9±2.1)年；原发病中慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，高血压肾病6例，其他疾病4例。对照组男22例，女8例；年龄27～84岁，平均年龄(63.36±15.37)岁；病程1～10年，平均病程(6.4±1.2)年；原发病中慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，其他疾病5例。两组患者在性别、年龄及原发病方面比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=2.584，P=0.108；年龄：t=0.400，P=0.691；原发病：χ2=0.642，P=0.887)，具有可比性。两组病程比较，差异具有统计学意义(t=3.400，P=0.001)。

2　方法

2.1治疗方法

2.1.1西医常规治疗①积极寻找病因，治疗原发病。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素，如肾脏基础疾病复发或急性加重、未能控制的严重高血压、急性血容量不足、肾脏血液供应急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻、其他器官功能衰竭、肾毒性药物使用不当。③给予低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为0.6～0.8 g/kg。④积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。⑤积极控制高血压。⑥糖尿病患者应严格控制血糖，使患者空腹血糖控制在5.0～7.0 mmol/L之间，糖化血红蛋白<7%。⑦积极纠正贫血，给予叶酸片、促红细胞生成素、口服或静脉补铁治疗。⑧低钙血症、高磷血症、高脂血症以及肾性骨病应予以积极治疗。⑨合并感染时，选择肾毒性最小的药物控制感染。

2.1.2对照组疗法在西医常规治疗基础上给予金水宝胶囊(江西济民可信金水宝制药有限公司生产，国药准字Z10890003)，每日3次，每次4～6粒。4周为1个疗程。

2.1.3治疗组疗法在西医常规治疗基础上加用自拟益肾泄浊汤[生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30 g，党参20 g，白术、山药、土茯苓、白花蛇舌草、益智仁、枸杞子、丹参各15 g，地龙、白僵蚕、苍术、佛手、茯苓各10 g，砂仁、生大黄(后入)各8 g。根据患者大便性状调整大黄用量，大便以每日2～3次，无水样便为宜]。辨证加减：舌苔黄腻者，加黄连、吴茱萸、紫苏；纳呆者，加炒麦芽、炒谷芽、神曲；肾阴亏虚者，加黄精、生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、制何首乌；肺气亏虚者，加防风；肝阳上亢者，加石决明、钩藤、菊花；蛋白尿多者，加金樱子、芡实、益母草、生薏苡仁、炒薏苡仁、薏苡根；水肿甚者，加车前草、玉米须、茯苓皮、冬瓜皮、猪苓；瘀血重者，加赤芍、当归、红花等。煎服方法：加水1 500 mL，约煎煮30 min，取药液200 mL，再加水500 mL，约煎煮20 min，取药液100 mL，将两次药液混合，每次服用150 mL，每日2次，分别于早餐后和晚餐后1 h服用。疗程同对照组。

2.2观察指标①临床症状：包括倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐，按照《中药新药临床研究指导原则》中CRF症状分级量化表[5]分为轻度(1分)、中度(2分)和重度(3分)。②实验室指标：包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、血清白蛋白(albumin, ALB)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)。

eGFR计算公式[7]：

男性：eGFR=186×SCr(mg/dL)-1.154×年龄(岁)-0.203；

女性：eGFR=0.742×[186×SCr(mg/dL)-1.154×年龄(岁)-0.203]。

2.3疗效判定标准根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》[5]判定CRF的临床疗效。

2.3.1临床疗效判定标准①显效：临床症状(倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐)积分减少率≥60%；肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCR)增加率≥20%；SCr降低率≥20%。②有效：30%≤临床症状积分减少率<60%；10%≤CCR增加率<20%；10%≤SCr降低率<20%。③稳定：临床症状积分减少率<30%；0≤CCR增加率<10%；0≤SCr降低率<10%。④无效：临床症状无改善或加重；CCR下降；SCr出现上升。第1项必备，且具备第2项或第3项，便可判定相应等级的疗效。

2.3.2中医证候疗效判定标准痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，脾肾亏虚夹湿瘀证积分减少率≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤脾肾亏虚夹湿瘀证积分减少率<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤脾肾亏虚夹湿瘀证积分减少率<70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，或加重，脾肾亏虚夹湿瘀证积分减少率<30%。脾肾亏虚夹湿瘀证积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

3　结果

3.1两组临床疗效比较两组临床疗效的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次，可以认为治疗组临床疗效明显优于对照组。见表1。

3.2两组治疗前后BUN、SCr、eGFR、ALB和Hb比较与治疗前比较，对照组治疗后SCr显著降低(P<0.05)，eGFR和ALB显著升高(P<0.05)；治疗组治疗后SCr显著降低(P<0.05)，eGFR、ALB和Hb显著升高(P<0.05)。治疗组治疗后SCr降低值显著大于对照组(P<0.05)，ALB和Hb升高值显著大于对照组(P<0.05)。两组治疗后BUN水平均无明显变化(P<0.05)。见表2。

表1　两组临床疗效比较

表2　两组治疗前后BUN、SCr、eGFR、ALB和Hb比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3.3两组中医证候疗效比较两组中医证候疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次，可以认为治疗组中医证候疗效明显优于对照组。见表3。

表3　两组中医证候疗效比较

4　讨论

CRF是各类肾脏疾病终末期的共同表现，是一种严重危害人类生命健康的疾病，其发病率呈逐年增高趋势。中医认为CRF的病机为本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实则以湿、瘀、浊、毒为表现，均为三焦气机运行失常导致的病理产物，即本病易夹湿、夹瘀、夹浊、夹毒。治疗原则为“急则治其标”“缓则治其本”，遵循“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”的治法，因势利导，给邪气以出路，继而达到减少毒素产生，促进毒素排除的目的，该治疗思路已被临床实践证明为有效。此病临床多表现为虚实寒热错综复杂，治疗起来较棘手，治虚易闭门留寇，攻实则易伤正气，故临床多以攻补兼施法进行综合治疗，但使用攻、补、温、清之法时也应根据临床表现进行灵活使用，掌握好使用的时机及尺度，以祛邪而不伤正，最终达到保护残存肾单位和修复已受损肾单位的目的。

益肾泄浊方中黄芪、党参、山药和白术健脾益气；生大黄泄浊解毒，尚具有活血化瘀之功效；砂仁、苍术等芳香宣化之品以燥湿化浊；土茯苓、白花蛇舌草可清热解毒除湿，地龙、白僵蚕活血通络；益智仁、枸杞子平补肾气；佛手疏肝理气；丹参活血化瘀；煅龙骨和煅牡蛎降逆泄浊。针对CRF患者脾肾亏虚、湿浊瘀阻的病机特点，笔者以此为基础方并随证加减治疗CRF患者，具有良好的疗效。

肾脏纤维化作为多类型CKD的共同病理基础，属于CRF步入终末期的关键过程。现代医学认为肾纤维化是各种原因CRF发生发展的主要病理基础和最后共同途径，中医理论研究认为肾纤维化的病理学改变符合中医有关癥积的认识，肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积[8]。“瘀”贯穿于CRF的始终，故在CRF的治疗过程中活血化瘀起着举足轻重的作用。同时治疗CRF还需结合清热、利水、化湿、泄浊和理气诸法，方可奏效。药理实验[9]证实，黄芪可以延缓肾小球硬化，增加肾小球滤过率和肾脏血流灌注量，减少氧自由基，抑制细胞凋亡，从而减轻肾脏缺血组织再灌注损伤，减轻肾脏损伤，最终达到改善肾功能的目的。大黄具有降低肾小球代偿性肥大及抑制系膜细胞增殖的疗效，攻下导滞，促进BUN下降及稳定SCr和降低血磷的目的，从而达到改善氮质血症的目的[10]。丹参能改善CRF患者的高凝状态，有效增强肾脏的血流量，提升肾小球滤过率，清除自由基，并达到改良肾功能的目的[11]。茯苓的有效成分茯苓多糖有助于保护残存肾单位，从而达到多角度改进肾功能的目的[12]。虫类药物善于活血通络，能起到改善肾脏微循环，延缓肾衰竭进程的作用，以地龙和僵蚕为代表[13]。煅龙骨和煅牡蛎主要含有碳酸钙成分，并含有多种矿物质元素，可以纠正患者低钙血症，补充微量元素，并能增加对肠道毒素的吸附作用[13]。

本研究结果显示，自拟益肾泄浊方对CRF脾肾虚衰、湿浊瘀阻型患者倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、大便干结等临床症状具有明显改善作用，并使患者BUN、SCr水平显著下降，治疗组在降低BUN、SCr水平方面效果要明显优于对照组。因此，益肾泄浊方能够通过降低SCr、BUN等毒素以延缓CRF的进展，改善患者的临床症状，从而提高其生存质量。虽然中药煎剂煎服不方便，但可因人制方、随症加减。长期坚持口服中药益肾泄浊方，可明显缓解患者临床症状，延缓病情发展，提高生活质量，可延缓早、中期CRF患者进入透析期的时间，远期疗效理想。

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Clinical Effect of Self-made Yishen Xiezhuo Prescription in Treatment of Chronic Renal Failure

WANGHui-juan,LIANGXiao-ping

(TonglingMunicipalHospital,AnhuiTongling244000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Yishen Xiezhuo Prescription combined with conventional Western medicine treatment in the treatment of chronic renal failure (CRF). MethodsA total of 60 hospitalized patients with CRF were randomly divided into control group and treatment group, with 30 patients in each group. Besides the conventional Western medicine treatment, the patients in the treatment group were given oral Yishen Xiezhuo Prescription, and those in the control group were given oral Jinshuibao Capsule. The course of treatment was 8 weeks for both groups. Serum creatinine (SCr), blood urea nitrogen (BUN), estimated glomerular filtration rate (eGFR), serum albumin (Alb), and hemoglobin (Hb) were measured before and after treatment, and the two groups were compared in terms of the improvements in clinical symptoms and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome. ResultsThe treatment group had significantly better improvements in clinical symptoms and TCM syndrome compared with the control group (P<0.05). Both groups had a significant reduction in SCr and significant increases in eGFR and Alb after treatment (P<0.05). The treatment group had a significantly greater reduction in SCr and significantly greater increases in Alb and Hb compared with the control group (P<0.05). ConclusionOral administration of self-made Yishen Xiezhuo Prescription combined with conventional Western medicine treatment helps to improve the renal function, relieve clinical symptoms, and improve treatment outcome in patients with CRF.

Chronic renal failure; Yishen Xiezhuo Prescription; Jinshuibao

王慧娟(1981-)，女，主治中医师

R692.5[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.015

2016-09-19；编辑：姚实林)