妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的诊断标准和控制目标的新进展

褚建平

妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的诊断标准和控制目标的新进展

褚建平

妊娠期间的糖尿病主要分为妊娠糖尿病（GDM），即妊娠期间首次发现的糖耐量异常，以及糖尿病合并妊娠（PGDM），糖尿病基础上发生的妊娠。由于在妊娠期间的糖尿病将会对母婴造成较大的危害，尤其在妊娠早期血糖控制不佳会造成胎儿神经管闭合不全、心脏大血管转位、室间隔缺损、房间隔缺损及骶骨发育不全等先天性异常，因此，引起国内外专家的极大关注。本文就GDM和PGDM诊断标准和控制目标的进展作一综述。

1　GDM和PGDM的诊断标准

GDM和PGDM的诊断在国际上没有明确的统一标准，各大指南都提出了各自的建议，并且对于在妊娠期间首次发现的血糖升高归纳于GDM或PGDM存在着模糊的界定。2013年WHO指南将高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究纳入考虑，提议孕期首次发现高血糖的新分类：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1mmol/L，糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L，1项及以上标准满足即可诊断PGDM；FPG5.1～6.9 mmol/L，75 g OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，75 g OGTT2h血糖血糖8.5～11.0mmol/L，妊娠期间任意时间段1项及以上标准满足即可诊断GDM；同时推荐孕早期FPG检测≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）应分类为GDM。去除了1999年WHO指南FPG值的含糊之处，澄清国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准中关于区分PGDM与GDM的血糖范围含糊之处。随后《2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南》也明确提出：GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高且已达到糖尿病诊断标准的，应将其诊断为GDM而非PGDM。

IADPSG指南认为，首次产前检查检测FPG、HbA1c或随机血糖，结果符合PGDM诊断标准者诊断为PGDM；FPG≥5.1 mmol/L但＜7.0 mmol/L者，诊断为GDM；FPG＜5.1 mmol/L，则孕24～28周行75 g OGTT检测，FPG≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L可诊断为GDM，FPG≥7.0 mmol/L，HbA1c≥6.5%，随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断为PGDM。随后在2014年，St.Carlos妊娠糖尿病研究通过评估IADPSG一步法检测筛查和诊断GDM对比传统两步Carpenter-Coustan标准的经济有效性后认为，运用IADPSG标准判断的GDM患病率升高3.5倍，妊娠结局显著性改善，且性价比高，研究结果支持采用IADPSG标准。

美国糖尿病学会（ADA）定义妊娠早期使用OGTT和显性糖尿病诊断标准检测出的糖尿病患者应归类为2型糖尿病；妊娠中、晚期诊断的糖尿病为GDM，而非显性糖尿病。对于之前未诊断有糖尿病的女性，于妊娠24～28周时进行GDM检测；对于GDM女性，在产后6～12周进行OGTT检测，并使用临床显性糖尿病诊断标准筛查是否存在持续糖尿病。同时也推荐IADPSG一步法检测GDM的诊断标准切点。

美国内分泌学会（ENDO）推荐在首次产前检查时（孕13周以前或其后尽早）对未知是否有糖尿病的妊娠女性进行糖尿病普查，指标可以是FPG，HbA1c或随机血糖，在有显性糖尿病的患者中，如无高血糖症状，则必须另择一天复查一次，如结果异常，则可确诊。对于既往未发现显性糖尿病或GDM的妊娠女性，推荐在孕24～28周行75 g OGTT以确诊有无GDM，推荐根据本项检查结果诊断GDM时采用IADPSG标准。

表1　各大指南GDM及PGDM血糖控制目标

国际糖尿病联盟（IDF）推荐IADPSG一步法检测GDM的诊断标准切点，但提出要经过所在国家的批准与本土化。对于之前有过GDM的高危妊娠女性应尽早行OGTT检查。如结果正常，在孕24～28周时再次进行OGTT检查，推荐一步法检测。而所有其他妊娠女性，均需在孕24～28周行检测。

《2014妊娠合并糖尿病诊治指南》认为妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM。妊娠前已诊断为糖尿病的患者，妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任一标准者：FPG≥7.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型高血糖症状或高血糖危象同时随机血糖≥11.1 mmol/L，HbA1c≥6.5%，即可诊断为PGDM。所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75 g OGTT，FPG≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。中华人民共和国卫生行业标准要求GDM的筛查时间在孕24～28周进行，可采用一步法或两步法。

不难发现，各大指南均认为妊娠期间首次发现的高血糖应分为GDM和PGDM，并且在诊断标准上基本达成了一致意见，并且WHO、ENDO、IDF、ADA及中国指南均推荐IADPSG一步法诊断标准的切点（75gOGTT：5.1/10.0/8.5三个诊断切点）。但美国国家卫生研究生（NIH）与美国妇产科医师学会（ACOG）考虑到缺乏临床试验干预措施证明一步检测法的益处及其识别出一大群新的GDM女性所带来的潜在负面后果，包括干预增加带来的孕期药物及费用，仍推荐传统两步法诊断标准。

2　GDM和PGDM的控制目标

第5届国际妊娠糖尿病研讨会推荐GDM患者孕期血糖控制目标：餐前≤95mg/dl（5.3mmol/L），1 h餐后血糖≤140 mg/dl（7.8 mmol/L），2 h餐后血糖≤120mg/dl（6.7mmol/L）。PGDM患者在不出现过低血糖的情况下孕前血糖控制目标餐前、睡前及夜间血糖：60～99 mg/dl（3.3～5.4 mmol/L）；餐后高峰血糖：100～129 mg/dl（5.4～7.1 mmol/L）；HbA1c＜6.0%。妊娠期的代谢生理以空腹低血糖为特征，且胰岛素抵抗于孕中期呈指数上升而孕晚期呈平稳状态，基于此，餐前及餐后的血糖控制建议应实现代谢控制。ACOG推荐以下控制目标：空腹＜90 mg/dl，餐前＜105 mg/dl，1 h餐后血糖＜130～140 mg/dl；2 h餐后血糖＜120 mg/dl。如患者有出现显著低血糖，ADA推荐高一些的控制目标：空腹＜105 mg/dl，1 h餐后血糖＜155 mg/dl，2 h餐后血糖＜130mg/dl。在诸多指南统一前，ADA推荐基于临床经验及必需时个体化医疗来制定控制目标，各大指南标准参见表1。

近年来，格列本脲和二甲双胍在GDM孕妇中的安全性和有效性被不断证实，国外已有不少应用于GDM的治疗，NEDO指南也推荐可选格列本脲和胰岛素。但在我国，口服降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于GDM患者，均未纳入GDM的治疗适应证中。因此，在我国GDM和PGDM的治疗仍通过生活方式干预及胰岛素治疗为主。

《2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南》推荐糖尿病孕妇在饮食治疗3～5 d后，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素初始使用应从小剂量开始，推荐剂量为0.3～0.8 U· kg-1·d-1，3餐前胰岛素剂量分配宜早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中。每次调整后观察2～3 d后判断疗效，每次以增减2～4U或不超过每天胰岛素用量的20%为宜，直至血糖达标。胰岛素治疗期间，若夜间胰岛素作用不足，黎明现象，Somoji现象均可导致高血糖发生。前两种情况需增加睡前中效胰岛素用量，而处理Somoji现象需减少睡前中效胰岛素用量，以防止低血糖事件发生。同时，妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，胰岛素治疗剂量需考虑到妊娠期需要量做出相应调整。

妊娠期过高的血糖对于母婴均具有危害，易引发不良后果。因此，应该积极进行GDM及PGDM的筛查、诊断和治疗，从而提高妊娠质量。目前，关于GDM和PGDM的诊断和控制目标尚未统一标准，各大国际指南争议难免，我们期望可以尽早结束目前较为混乱的状态，为临床诊治提供明确的方向。（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）

（本文编辑：陈志翔）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.003

R587.1；R714.25

C

1671-0800（2016）09-1129-03

315010宁波，宁波市第一医院

褚建平，主任医师，硕士生导师，浙江省医学会内分泌学分会副主任委员，浙江省医师协会内分泌分会副会长，宁波市医学会内分泌学分会主任委员。Email：chujianping@medmail.com.cn

2016-08-30