杀胚药物联合人工流产及导尿管气囊压迫在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用

陈亚宁，沈伟卫，刘明松，茹晓芳，金燕，张检生，陶志梅

杀胚药物联合人工流产及导尿管气囊压迫在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用

陈亚宁，沈伟卫，刘明松，茹晓芳，金燕，张检生，陶志梅

目的探讨杀胚药物联合人工流产后予导尿管气囊压迫在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的有效性和安全性。方法研究组明确诊断后口服米非司酮配伍米索片松解组织软化宫颈及杀胚治疗5 d，测血HCG值及盆腔彩超，如仍可纳入研究对象，B超监护下行刮宫术，术后宫腔内放置双腔导尿管（充盈气囊15～25 ml），压迫子宫切口瘢痕处创面，同时引流宫腔内积血。对照组明确诊断后于B超监护下行经阴道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射甲氨蝶呤针（MTX）50 mg/m2。结果研究组4例患者服药第2天出血多于月经量出血，即刻B超监护下行人工流产术，术中放置双腔导尿管气囊压迫。两组住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），阴道出血量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗失败中转手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），术后阴道流血天数差异无统计学意义（P＞0.05），血绒毛膜促性腺激素（HCG）恢复正常时间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者离体组织均送病理检查，均提示为胚囊或胎盘床反应，未见滋养细胞疾病。结论杀胚药物联合导尿管气囊压迫治疗孕早期剖宫产瘢痕妊娠是安全可行的，且为无血管栓塞设施的基层医院和经济条件相对受限制的患者提供了有效的治疗方法，值得推广和应用。

妊娠，瘢痕；流产，人工；流产，药物

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后严重远期并发症，是一种非常危险的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的上升和影像、临床检测技术的提高，该病的发病率呈明显上升趋势。目前发病率为1:（1800～2216）［1］。CSP一旦被忽视或诊治不当将会导致严重的大出血或子宫破裂等危及患者生命安全的后果。目前的治疗尚不规范，多参照异位妊娠的处理原则。本研究将药物松解组织、软化宫颈、杀胚、B超监护下人工流产和术后宫腔放置气囊局部压迫有机结合，为尚无栓塞治疗的各家医院处理棘手的剖宫产瘢痕妊娠提供一种可选择的治疗方法。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料将2009年1月至2015年10月浙江省湖州市妇幼保健院CSP患者66例纳入本次研究。CSP诊断标准参照参照文献［2］标准制定。66例患者有剖宫产手术史，本次妊娠B超或MRI提示为子宫切口瘢痕处妊娠，孕周＜10周（符合人工流产孕周大小），妊娠部位的子宫肌层回声≥2mm，无子宫切口瘢痕妊娠部位窦道或外凸包块形成。无口服米非司酮和米索片禁忌证，无注射甲氨蝶呤针（MTX）禁忌证。患者年龄21.0～42.0岁，平均（8.4±2.2）岁；前次剖宫产与本次妊娠之间相隔时间为10个月至12年，平均（2.5±0.3）年；其中1次剖宫产史58例，2次剖宫产史8例；血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）值3 300～59 000 mIu/ml，平均21 300 mIu/ml。入组患者均有停经史，18例伴有少许阴道不规则出血，7例有轻微下腹痛。将患者按入院顺序随机分为单号和双号，单号列为研究组34例，双号列为对照组32例，对照组平均年龄（27.8±3.1）岁，前次剖宫产距本次妊娠时间平均（2.1±0.6）年；研究组平均年龄（28.1±2.7），前次剖宫产距本次妊娠时间平均（2.1±0.6）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法研究组明确诊断后口服米非司酮配伍米索片松解组织软化宫颈及杀胚治疗5d，测血HCG值及盆腔彩超，如仍可纳入研究对象，B超监护下行刮宫术，术后宫腔内放置双腔导尿管（充盈气囊15～25 ml），压迫子宫切口瘢痕处创面，同时引流宫腔内积血。

对照组明确诊断后于B超监护下行经阴道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射MTX 50 mg/m2。

两组离体组织均送病理检查。

1.3观察指标两组住院天数、住院期间总出血量、成功率及手术率、血HCG恢复正常时间、阴道流血停止时间，治疗方案选择接受程度（包括医务人员）等方面。

1.4统计方法应用SPSS 20.0统计软件对本研究的数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

研究组4例患者服药第2天出血多于月经量出血，即刻B超监护下行人工流产术，术中放置双腔导尿管气囊压迫。两组住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），阴道出血量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗失败中转手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），术后阴道流血天数差异无统计学意义（P＞0.05），血HCG恢复正常时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组患者离体组织均送病理检查，均提示为胚囊或胎盘床反应，未见滋养细胞疾病。

表1　两组各项指标比较

3　讨论

CSP指受精卵、滋养细胞种植在前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包裹，是一种特殊的异位妊娠。Vial等［3］根据妊娠囊种植部位和发展方向将CSP分为两种类型，I型和Ⅱ型。I型指受精卵种植于既往剖宫产瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发育成活胎，但有子宫破裂大出血风险；Ⅱ型指妊娠囊种植于既往剖宫产瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱腹腔方向生长，该类型在早期即可发生子宫破裂。阴道出血的量与妊娠囊入侵的深度相关，当妊娠囊侵及子宫小血管时，则可能导致阴道不规则出血，当妊娠囊侵及大血管时，则可能导致阴道大出血，危及患者生命。目前观点多认为CSP一旦确诊，应立即终止妊娠。但由于该病总体发病率低，现今治疗方法多种多样，如子宫动脉栓塞后刮宫术、子宫切口妊娠部位楔形切除、妊娠囊局部注射MTX针或高渗氯化钾（kcl）液、宫腔镜妊娠囊电切割、阴式病灶切除及单纯药物保守治疗（MTX、天花粉及米非司酮等）等［4］。子宫动脉栓塞需要良好的设备和技术条件，且价格昂贵，对于大部分基层医院而言，很难推广和普及。子宫切口妊娠部位楔形切除甚至子宫切除，为有创手术治疗，应该视为子宫切口瘢痕妊娠治疗方法中最终补救治疗。

米非司酮片具有甾体结构，是一种新型抗孕酮药物，同时具有抗精皮质激素的活性，米非司酮片在分子水平与内原性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用。使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性，内源性的前列腺素释放，促使促黄体生成素（LH）下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产［5］。用米非司酮可抑制滋养细胞增生，使宫颈软化，易于清宫。清宫前配伍米索前列醇，进一步促官颈软化、促组织排除。双腔导尿管器材设备简单，气囊压迫治疗方法简易可行性较强，能使更多的尚无栓塞治疗条件的基层医院有收治剖宫产瘢痕妊娠患者的诊治条件。

本文对照组明确诊断后于B超监护下行经阴道穹窿穿刺吸取胚囊，局部注射MTX 50 mg/m2。研究组明确诊断后给以口服米非司酮配伍米索片松解组织软化宫颈及杀胚治疗后，测血HCG值及盆腔彩超，如仍可纳入研究对象，B超监护下行刮宫术，术后宫腔内放置导尿管（充盈气囊15～25 ml），压迫子宫切口瘢痕处创面，同时引流宫腔内积血。两组住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），阴道出血量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗失败中转手术发生率差异无统计学意义（P＞0.05），术后阴道流

血天数差异无统计学意义（P＞0.05），血HCG恢复正常时间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者离体组织均送病理检查，均提示为胚囊或胎盘床反应，未见滋养细胞疾病。本文结果说明将药物松解组织、软化宫颈、杀胚和B超监护下人工流产、术后宫腔放置气囊局部压迫有机结合，没有出现严重不良反应，与相关报道相一致［6］。这是一种安全有效的治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法，且为尚无栓塞治疗的各家医院处理棘手的剖宫产瘢痕妊娠提供了一种可选择的治疗方法；扩大了剖宫产瘢痕妊娠诊治的受众面，将有利于更多的基层医院收治此类患者，减轻此类患者就医难看病贵的问题，减轻大医院患者过多的压力，减少医疗投入，降低医疗费用，值得临床推广和应用。

［1］RotasMA，HabermanS，LevgurM.Cesareanscar ectopicpregnanciesetiology diagnosis and management［J］.ObstetGynecoI，2006，107（6）:1373-1377.

［2］AshA，SmithA，MaxwellD.Cesareanscar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）:253-263.

［3］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy inaCesareanscar［J］.UltrasoundObstetGynecol，2000，16（6）:592-593.

［4］Gómez García MT，Ruiz Sánchez E，Aguarón Benítez G，et al.Caesarean scar ectopic pregnancy successfully treated with methotrexate and mifepristone［J］.Obstet Gynaecol，2015，35（1）:105-106.

［5］孙丽娟.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇药物流产的效果观察［J］.现代医药卫生，2011，27（14）:2168-2169.

［6］陈勇霞，刘颖，肖倩琨，等.不同方法治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的效果［J］.实用医学杂志，2012，28（14）:2412-2413.

（本文编辑：姜晓庆）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.043

R719.3

A

1671-0800（2016）09-1208-02

313000浙江省湖州，湖州市妇幼保健院

陈亚宁，Email：1359645443@qq.com

2016-06-12