猫特发性乳糜胸手术治疗的病例报告

丛恒飞，叶楠，季玲西，郭婧雯，成安慰，薛琴

（中国农业大学动物医院，北京海淀100193）

猫特发性乳糜胸手术治疗的病例报告

丛恒飞，叶楠，季玲西，郭婧雯，成安慰，薛琴

（中国农业大学动物医院，北京海淀100193）

乳糜是食物中的脂肪经消化吸收后从肠道淋巴管收集经乳糜池和胸导管进入前胸静脉系统的淋巴液，乳白色，富含甘油三酯、淋巴细胞、蛋白和脂溶性维生素［1］。乳糜在胸腔内聚积时，形成乳糜胸。犬和猫都会发生乳糜胸，但临床少见，往往为特发性或继发于其他疾病和病症。猫乳糜胸的诊断和治疗相对较难，笔者近期接诊的1例猫特发性乳糜胸病例，介绍如下。

1病例介绍

美国短毛猫，雄性，3岁，体重3.84 kg。因张口呼吸、呼吸急促、食欲和活动量下降而就诊，X线检查提示胸腔积液。经超声引导胸腔穿刺术从两侧胸腔抽出近500 mL乳白粉色胸腔液（怀疑为乳糜液），患猫呼吸窘迫状态随即缓解。之前在他院已做过2次胸腔穿刺术。因主人时间不便，未做进一步检查，带猫回家。期间，患猫精神、饮食欲和活动量正常。4 d后又因病情加重，再次出现严重的呼吸窘迫状态与食欲下降而复诊。经超声引导胸腔穿刺术从右侧胸腔抽出300 mL乳糜样液体（超声下左侧胸腔积液深度不足1 cm，未穿刺抽液），患猫呼吸窘迫状态缓解。当天对患猫进行CBC、血清生化、胸腔液、抽液后胸片、超声心动图等全面检查，确诊为乳糜胸，且排除了心脏和前纵隔等相关病因，因此诊断为特发性乳糜胸，考虑手术治疗。预约2 d后经超声引导腘淋巴结穿刺的淋巴管造影术及胸导管结扎术。猫粮改喂低脂粮（皇家绝育后猫粮，粗脂肪8%）。

2 d后，患猫就诊，呼吸平稳，精神和饮食欲正常。丙泊酚CRI麻醉后，先超声引导胸腔穿刺术从左侧胸腔抽出120 mL胸腔液、从右侧胸腔抽出210 mL胸腔液，然后行超声引导腘淋巴结穿刺术。超声见患猫腘淋巴结特别小（约5 mm大小），无法固定经皮穿刺，所以改做切开皮肤暴露腘淋巴结穿刺。直视状态下，腘淋巴结5 mm大小，半透明状，抓持固定后1 mL注射器针头穿刺，缓慢推注碘海醇，但在推注0.5 mL后开始泄漏，故停止推注。在注射后30 min，造影剂到达腰下淋巴结区域；45 min再次拍摄时，造影剂消失，宣告经腘淋巴结穿刺淋巴管造影术失败。考虑到肠系膜淋巴管造影需要术前禁食与饲喂植物油，所以预约2 d后再次手术。

2手术过程

2 d后，患猫就诊，整体状体良好，呼吸平稳，并已禁食12 h。术前4 h，每小时饲喂1次葵花油，每次8 mL。吸入麻醉后，腹部和左侧胸部大面积剃毛。超声引导胸腔穿刺术，从左、右两侧胸腔各抽出不足100 mL胸腔液。

患猫仰卧保定，经脐孔后腹中线切开，显露腹腔，牵拉出盲肠，辨认肠系膜淋巴结及近端淋巴管透明样，清晰可见（见前插彩版图1）。选择24 G静脉留置针（预先注入生理盐水排出空气），做淋巴管穿刺并暂时固定留置。4/0 Vicryl线连续缝合皮肤闭合腹腔，静脉留置针肝素帽端留于腹外。放射室内行淋巴管造影，先推注1 mL碘海醇溶液（碘海醇∶生理盐水=2∶1）确认肠系膜淋巴管穿刺正确（图2），然后推注6 mL碘海醇溶液行淋巴管造影，确认胸导管位置和分支，并证实了

图2肠系膜淋巴管穿刺固定后，推注1 mL碘海醇溶液确认肠系膜淋巴管穿刺正确

淋巴管扩张（图3）。

图3经肠系膜淋巴管胸导管造影，确认胸导管位置和分支，并证实了淋巴管扩张

患猫右侧卧保定，行左侧第9肋间开胸术。显露胸腔后，将左肺后叶推向前腹侧，吸引泵吸净乳糜液，在左膈脚前主动脉背侧切开纵隔，分离显露胸导管（透明样）后，7号丝线结扎（见前插彩版图4）。4/0 Vicryl线结节缝合纵隔，肺叶复位再膨胀。依次分层缝合胸壁，闭合胸腔。再次行肠系膜淋巴管造影，确认胸导管结扎位置正确及结扎确实（图5）。患猫右侧卧保定，行左侧第4肋间开胸术。显露胸腔后，将左肺前叶后部推向背侧，吸引泵吸净乳糜液，暴露心包。心包纤维化和增厚，表面有纤维素性渗出，辨认膈神经后，在膈神经腹侧5 mm切开心包，做部分心包切除术。肺叶复位再膨胀。依次分层缝合胸壁，闭合胸腔。患猫仰卧保定，再次开腹，取出淋巴管穿刺针，4/0 Vicryl线缝合淋巴管穿刺部位。常规关腹。

图5胸导管结扎后，再次行经肠系膜淋巴管的胸导管造影，确认胸导管结扎位置正确及结扎确实

术后住院观察，行开胸术围手术期监护与治疗。患猫苏醒良好，呼吸平稳，在术后第1天下午开始少量饮食，对人工操作警惕、有攻击性；之后迅速恢复，在术后第3天基本恢复正常状态和饮食，对人工操作的攻击性明显下降。术后第5天，患猫外观正常，呼吸平稳，胸部X线检查显示胸腔积液量明显减少，但仍存低蛋白血症（ALB 15 g/L，正常范围22～40 g/L）。出院回家，医嘱加强饮食，促进恢复。术后13 d复诊拆线，患猫各项正常，创口正常愈合，胸片提示仍有少量胸腔积液，白蛋白水平正常（ALB 24.7 g/L）。

3讨论

3.1乳糜胸的病因与诊断乳糜胸的病因可分类为先天性、创伤性和非创伤性。创伤性病因又分为手术性（如开胸术）和非手术性（如车祸、膈疝），创伤性乳糜胸一般是暂时性的，破裂的胸导管会在1～2周内愈合。非创伤性的原因包括前纵隔肿瘤、心肌病、心丝虫病、心包疾病、肺叶扭转、淋巴管扩张等。乳糜胸的诊断首先是基于胸片上胸腔积液的征象及通过胸腔穿刺术获得的液体进行细胞学和生化检查确定为乳糜，然后再通过血常规、血清生化、胸部超声、超声心动图、心丝虫检测、FIV和FeLV检测、甲状腺素等检查确定其潜在的病因；若不能诊断出特定的潜在病因，则诊断为特发性乳糜胸［1-2］。

乳糜液蛋白浓度通常高于2.5 g/dL，有核细胞数400～10 000个/μL，主要的细胞类型为小淋巴细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞；乳糜液中的甘油三酯含量高于血清中甘油三酯含量［1，3］。另外，乳糜胸时也会发生外周血淋巴细胞减少和泛蛋白减少血症。本病例的胸腔液粉白色、浑浊，比重1.019，蛋白定量3.1 g/dL，有核细胞计数2 890个/μL，含小淋巴细胞（85%）、嗜中性粒细胞（10%）、巨噬细胞（5%）和极少量红细胞，甘油三酯9.7 mmol/L；血常规除淋巴细胞减少（0.53×109/ L；正常范围0.92～6.88×109/L）外，其他指标均正常；血清生化中，甘油三酯0.4 mmol/L（正常范围0～1.7 mmol/L）、总蛋白45.9 g/L（正常范围52～89 g/L）、白蛋白19 g/L（正常范围22～40 g/L），其他指标均正常。综合以上各项实验室检验结果，符合乳糜胸的诊断标准。本病例的患猫为室内饲养猫，正常免疫，没有与其他猫的接触史和打斗史，没有甲状腺机能亢进的相关症状，北京地区也不是好发疫区，所以本病例没有检测心丝虫、FIV和FeLV及甲状腺素。通过病征、病史与影像学检查，本病例可排除先天性、创伤性及前纵隔肿瘤、心包疾病、右心疾病等非创伤性病因，因此诊断为特发性乳糜胸。

3.2胸导管造影胸导管造影有经肠系膜淋巴管造影、经皮肠系膜淋巴结穿刺造影、腹腔镜肠系膜淋巴结造影和经皮腘淋巴结造影等4种方法［2］。

经肠系膜淋巴管的胸导管造影需要开腹术，直视状态下使用静脉留置针穿刺肠系膜淋巴管，固定留置后，注入造影剂进行X线检查。该方法推荐在胸导管结扎术前后使用［3-5］，其难点在于术中不易确定肠系膜淋巴管穿刺正确。可通过术中注射少量亚甲蓝来验证，但要注意静脉注射亚甲蓝会引发肾衰、海因茨小体性贫血、血清ALP升高等毒性反应［6］。若术中没有亚甲蓝可用，只能在正式造影前推注少量造影剂验证；如果不是，需要再次穿刺，因此经肠系膜淋巴管的胸导管造影可能会耗费大量时间。本病例术中没有使用亚甲蓝验证肠系膜淋巴管穿刺正确，只是凭借术前饲喂植物油突显出淋巴管；与穿刺血管不同，淋巴管穿刺时没有阻力与落空感，也没有回流，不易确定当时穿刺正确与否。

经皮肠系膜淋巴结穿刺造影、腹腔镜肠系膜淋巴结造影和经皮腘淋巴结造影是侵入性相对更低的造影方法，可以减少麻醉时间和降低围手术期死亡率，避免术中在手术室与放射室间来回转运患病动物。但与开腹经肠系膜淋巴管造影相比，这些方法受术者的经验、可用的设备、动物淋巴结的大小等因素限制，成功率不高。本病例最初也使用经皮腘淋巴结造影，但无奈猫腘淋巴结太小，无法注入足量的造影剂（1.5 mL［5］），从而操作失败。

3.3乳糜胸的治疗乳糜胸的治疗分胸腔积液致呼吸窘迫的急诊处理与乳糜胸确诊后的治疗2个阶段。胸腔积液时，患病动物表现快速的浅呼吸，并伴有腹部做功，而且肺呼吸音和心音减弱，严重时呼吸窘迫。对胸腔积液的急诊病例，要通过输氧和低应激环境迅速稳定病情，然后通过胸腔穿刺术（必要时放置胸导管）移除胸腔积液以缓解呼吸窘迫［7］。乳糜胸确诊后，要努力找到可能造成乳糜胸的潜在病因，只有治疗潜在的病因，才有可能治愈乳糜胸。对于特发性乳糜胸，目前还没有有效的常规治疗方法［1］。尽管早期可以尝试非手术治疗，但特发性乳糜胸很难自然消退，所以通常需要手术干预。

非手术治疗方法包括胸腔穿刺术、低脂饮食和药物治疗。胸腔穿刺术不治疗乳糜胸的潜在病因，仅是缓解病情。改喂低脂饮食，减少乳糜量。药物治疗可选择奥曲肽或芦丁，成功率分别为40%［8］和67%［9-10］。随着非手术治疗的显效，胸腔穿刺术的间隔会逐渐延长。当临床症状没有改善或难以忍受时，可以考虑手术治疗。本病例最初就是通过胸腔穿刺术减轻呼吸窘迫，再更换低脂猫粮进行姑息治疗的，并在多次胸腔穿刺术后选择了手术治疗。

特发性乳糜胸的手术治疗方法有胸导管结扎术、乳糜池切除术、部分心包切除术、胸腔大网膜引流术、胸膜固定术、乳糜池和胸导管栓塞术、胸腔镜手术（VATS）、胸腹腔/胸腔静脉分流等［11］，其中胸导管结扎最常用［3-5］。胸导管结扎术结合部分心包切除术的方法治疗猫特发性乳糜胸的成功率可达80%［11］。胸导管结扎术后最大的并发症是持续存在胸腔积液，即便术中已经通过胸导管造影确认结扎确实。胸导管结扎术后，典型病例的胸腔液将在1周内消失［5］。本病例在拆线时仍有积液，但胸腔液的产生已经很少，患猫整体状态恢复。截止投稿时已经术后3个月，回访患猫一切正常。可惜的是，主人不愿复诊，无法获知胸腔积液是否完全消除，但因为呼吸平稳、整体良好，所以胸腔积液即便还有，其量也可能微乎其微，对患猫整体影响很小。

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S858.293

B

0529-6005（2016）08-0077-03

2015-08-28

丛恒飞（1980-），男，博士，从事小动物外科学与放射学临床工作，E-mail：zhy_stone@126.com

薛琴，E-mail：qinxue2016@126.com