临时下腔静脉滤器防护下经小隐静脉置管溶栓与足背静脉溶栓在急性髂-股静脉血栓形成治疗中的疗效对比*

方灿军，胡何节，潘力生

（1.安徽医科大学附属安徽省立医院 血管外科，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学附属安庆市立医院 血管外科 安徽 安庆 246003）

临时下腔静脉滤器防护下经小隐静脉置管溶栓与足背静脉溶栓在急性髂-股静脉血栓形成治疗中的疗效对比*

方灿军1，胡何节1，潘力生2

（1.安徽医科大学附属安徽省立医院 血管外科，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学附属安庆市立医院 血管外科 安徽 安庆 246003）

目的比较急性髂-股静脉血栓形成患者经患肢置管溶栓与经足背溶栓的治疗效果，以指导临床治疗。方法通过回顾性分析安徽医科大学附属安庆市立医院2013年9月-2015年6月期间收治的共52例急性髂-股静脉血栓形成患者的临床资料，按照治疗方法不同分为置管溶栓组（A组）和经足背溶栓组（B组）。其中置管溶栓组28例，术前均置入临时下腔静脉滤器；经足背溶栓组24例，置入临时下腔静脉滤器10例。通过监测患者临床症状、测量下肢周径变化、溶栓并发症、远期通畅率及瓣膜功能情况比较两组治疗效果。结果置管溶栓组术后24h患者肢体肿胀开始减轻，3～5d后下肢疼痛、肿胀等症状均得到明显改善，溶栓治疗后7d症状基本消退。经足背溶栓组一般48～72h后开始起效，7d后症状明显改善。置管溶栓组应用尿激酶总量为（320±100）×104u，总疗程为4～7d；经足背溶栓组应用尿激酶总量为（460±120）×104u，总疗程为6～10d。置管溶栓组治疗后大、小腿的肢体消肿率分别为（90.12±6.15）%和（86.74±7.24）%，经足背静脉溶栓组治疗后大、小腿的肢体消肿率分别为（85.71±5.54）%和（85.16±6.57）%，置管溶栓组治疗后Ⅲ级血栓溶解率患者达82.1%，经足背静脉溶栓组治疗后Ⅲ级血栓溶解率患者为50%，两组间比较有差异有统计学意义（P<0.05）。结论经小隐静脉置管溶栓具备疗程短、起效快、并发症少及PTS发生率低等优点，置管溶栓治疗方法优于经足背溶栓治疗，值得临床推广应用。

深静脉血栓形成；腔静脉滤器；导管溶栓；小隐静脉

下肢急性深静脉血栓形成是血管外科一种常见临床疾病，血栓脱落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是严重危害患者生命的致死性疾病[1]。若未及时而科学治疗易发展为血栓形成后综合征（post-thrombotic syndromes，PTS），对患者的生活及工作造成严重的影响。下肢急性深静脉血栓目前临床治疗方法主要有单纯抗凝、经患肢足背静脉溶栓以及手术取栓治疗等。近年来随着腔内介入治疗技术的发展和溶栓方法的改进，在临时下腔静脉滤器置入的基础上经小隐静脉途径置管接触溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT），得到良好的临床应用,但与经患肢足背静脉溶栓之间的疗效对比尚缺乏较多的临床资料。笔者通过对安庆市立医院2013年9月-2015年9月收治的下肢急性期髂-股静脉血栓形成的52例患者实施上述两种不同的溶栓治疗方法进行对比研究，以期为患者提供最佳的治疗方案。现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

所选均为急性髂-股静脉血栓形成病例，均为单侧下肢病变。其中，女性22例，男性30例；年龄22～68岁，平均（46±11）岁；病史2～9 d，平均6 d；左下肢38例，右下肢14例。患者均出现患肢血流受阻的症状，如患肢突发肿胀、皮温升高、压痛等[2]。所有患者均行静脉彩色多普勒超声检查及下肢深静脉顺行造影，提示髂、股静脉充满新鲜血栓形成。患者均未出现咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等呼吸道症状，CTPA未见肺动脉栓塞，并排除CDT治疗的禁忌证。按不同治疗方法将患者随机分为A、B两组。A组为经患肢小隐静脉入路置管溶栓患者，共28例；B组患者均经患肢足背静脉溶栓，共24例。

1.2诊断方法

本研究A、B组患者均及时行血管超声检查及下肢深静脉顺行造影，了解血栓累及的部位和范围，明确下肢深静脉血栓的诊断。

1.2.1血管超声检查患者术前均行患肢深静脉、髂静脉及下腔静脉的超声检查，明确下肢深静脉血栓的诊断及分布范围。血管超声可作为目前临床诊断DVT的首选检查[3]。A组患者还需检查右颈内静脉的通畅性以及是否有无血管畸形，以便选择治疗方案。

1.2.2下肢深静脉顺行造影静脉造影一直是诊断DVT的金标准[4]。患者平卧位，足背静脉穿刺留置静脉留置针，患肢踝关节处扎阻断带以阻断浅静脉回流，从足背静脉推注碘海醇30～50 ml，在DSA下动态观察下肢深静脉及髂静脉血栓形成的部位与分布范围。

1.2.3治疗指征根据我国下肢深静脉血栓指南（第2版）及参照美国胸科医师协会（ACCP）的诊断标准[5]，本研究选择急性髂-股静脉血栓形成病例。

1.3治疗方法

1.3.1临时下腔静脉滤器置入在知情同意的前提下，A组全部患者及B组10例患者应用了法国贝朗公司生产的下腔静脉临时滤器（temporary inferior vena cava filter,TIVCF）。利用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，经专用长鞘置入TIVCF至下腔静脉分叉上方，并将留置导管末端的橄榄体包埋于颈部穿刺点周围皮下组织内。每隔1～2 d进行透视，观察TIVCF的位置变化情况。TIVCF于手术2周后取出。

1.3.2溶栓治疗A组患者经小隐静脉入路置管溶栓：局部麻醉后于患者外踝与跟腱之间作1 cm左右纵行切口，解剖出小隐静脉，直视下穿刺置入超滑导丝上行进入下腔静脉内，在导丝配合下将Unifuse溶栓导管头端置入髂总静脉汇入下腔静脉处，具体位置以溶栓导管灌注段完全包埋于血栓内为原则，固定溶栓导管末端并连接微量泵予以溶栓治疗。术中快速通过溶栓导管末端推注尿激酶20万单位作为起始剂量，然后微泵持续泵入尿激酶40万单位，自第2天起开始每隔8 h泵入尿激酶20万单位，每次泵入时间2 h。每隔1～2 d经溶栓导管造影检查血栓的溶解情况，并将溶栓导管逐步后撤（每天5～10cm），始终保证溶栓段的头端位于血栓近心段内。溶栓时间一般不超过1周。

B组患者经足背静脉溶栓：溶栓前先将阻断带阻断下肢浅静脉，然后经足背浅静脉穿刺推注尿激酶20万单位，然后微泵持续泵入尿激酶40万单位，自第二天起开始每隔8 h泵入尿激酶20万单位，每次泵入时间2h。疗程7d左右。

监测指标：溶栓过程中，每24～48 h监测凝血指标及纤维蛋白原；每2～3 d检测血常规、肝肾功能变化，观察有无牙龈出血、血痰、血尿、便血等出血情况。

1.3.3抗凝治疗两组患者抗凝药物选择均为阿加曲班。阿加曲班的用量为第l天40 mg，2～7 d为20mg。治疗第5天加服华法林（2.5mg/d）交叉抗凝，并密切监测凝血功能，及时调整华法林口服剂量，使国际标准化比值（international normalized ratio,INR）处于2.0～3.0之间，停用阿加曲班后继续华法林维持抗凝6～18个月。

1.3.4贝朗TIVCF取出术溶栓导管拔除前，先经导管行下腔静脉造影，了解滤器移位情况、滤器内及周围是否有血栓存在。在证实下腔静脉通畅且滤器周围无明显大块血栓后，1周后在DSA监视下拔除TIVCF，并仔细缝合颈部切口。

1.4疗效评价

观察下肢酸痛、肿胀等症状的改善情况及是否出现胸闷、胸痛、气喘等症状。治疗前及治疗后第7天分别于膝下15 cm和膝上20 cm测量小腿及大腿周径，计算患、健肢周径差[6]。肢体消肿率=（溶栓前患、健肢周径差-溶栓后患、健肢周径差）／溶栓前患、健肢周径差×100%；术后顺行造影或者血管彩超评价腘静脉、股浅静脉下段、股浅静脉上段、股总静脉、髂外静脉及下腔静脉的通畅性。闭塞累及整个节段为3分，闭塞未累及整个节段为2分，部分通畅为1分，完全通畅为0分。血栓溶解率=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）／溶栓前静脉通畅评分×100%。根据结果不同可将血栓溶解率分为3级：Ⅲ级溶解100%，即血栓完全溶解，Ⅱ级溶解50%～99%，Ⅰ级溶解<50%。

1.5统计学方法

运用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。以均数±标准差（x±s）表示正态分布计量资料，采用两独立样本t检验进行比较。用百分比表示计数资料，采用χ2检验或Fisher's确切概率法，采用Ridit分析等级资料，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组28例患者均成功置入下腔静脉临时滤器及溶栓导管。置管溶栓术后24h患者肢体肿胀开始减轻，3～5d后下肢疼痛、肿胀等症状均得到明显改善，溶栓治疗后7d症状基本消退。B组经足背溶栓一般48～72h后开始起效，7 d后症状明显改善。A组应用尿激酶总量为（320±100）×104u，总疗程为4～7 d；B组应用尿激酶总量为（460±120）×104u，总疗程为6～10 d，A组较B组使用尿激酶量明显减少，疗程短。52例患者无1例围手术期死亡，无肺动脉栓塞发生，无过敏反应出现。置管溶栓组有1例患者发生外踝切口处渗血，1例颈部小切口渗血，经局部压迫处理后好转。经足背溶栓组有4例患者出现足背静脉穿刺点处渗血经局部压迫并更换穿刺部位后好转，溶栓后期有3例患者出现牙龈及鼻腔出血经停药对症处理后好转。两组均未出现颅内、泌尿系统、消化道部位出血。具体疗效见表1、表2。

本研究A组28个病例，完成随访25例，随访成功率为89.3%，随访时间6～18个月，平均（12.1±1.5）个月。B组24个病例，完成随访20例，随访成功率为83．3%，随访时间3～15个月，平均（10.1±1.7）个月。随访结果具体资料见表3。

表1　两种溶栓方法治疗后大、小腿周径差及肢体消肿率的比较（±s）

表1　两种溶栓方法治疗后大、小腿周径差及肢体消肿率的比较（±s）

组别肢体消肿率/%大腿A组90.12±6.15溶栓前周径差/cm溶栓后周径差/cm 6.9±1.52.5±1.7 t值0.5342.5512.701 P值0.5960.0140.010小腿A组4.6±1.41.4±0.886.74±7.24 B组4.8±1.32.1±1.285.16±6.57 t值0.5372.5132.371 P值0.5980.0160.022 6.7±1.21.5±1.1 B组85.71±5.54

表2　两组方法溶栓后2周血栓溶解率分级比较例（%）

表3　两组溶栓方法治疗后随访结果例（%）

3 讨论

我国下肢DVT的发病率呈逐年上升趋势，已成为血管外科的常见病。DVT治疗原则主要以抗凝、溶栓为主，具体治疗方法较多。本研究分析比较了经足背静脉途径溶栓与留置导管局部溶栓两种不同给药途径的治疗效果，研究发现导管接触溶栓在保存下肢深静脉瓣膜及恢复深静脉主干通畅性方面明显优于足背静脉溶栓。DVT常见的并发症是PE，严重者可致死亡[7]。由于CDT在导管操作时存在血栓脱落的风险，因此，目前多提倡在滤器保护下行CDT治疗。不过，在治疗的过程中仍然存在许多问题需要进一步探讨和求证。

3.1下腔静脉滤器的应用

DVT是PE最主要的基础病因[8]，而PE是下肢DVT最严重的并发症，一旦发生致死率高。下腔静脉滤器植入是目前较有效的预防PE的方法，不过对于下肢DVT患者植入下腔静脉滤器的指征仍存在较多争议[9-10]。张柏根[11]认为，置入腔静脉滤器的目的不仅能预防PE的发生，更是治疗下肢深静脉血栓建立安全的条件。ACCP9及2012年中华医学会血管外科学组发布的指南指出急性DVT拟行导管溶栓者可以考虑置入下腔静脉滤器。永久滤器作为异物长期存留体内已经出现了明显的并发症，因此，有学者认为应该在CDT治疗前常规植入可回收的临时性下腔静脉滤器，以防止可能发生的PE，故本院多选用B.BRAUN公司的Tempofilter 2型下腔静脉临时滤器，其优点是释放和取出均较方便，较可转换滤器回收费用低、操作简便、创伤及手术风险小。置管溶栓及外周溶栓过程中均可致血栓松动脱落，导致PE发生的机会增多，在没有足够证据证实置管溶栓操作的绝对安全之前，无防护下的置管溶栓操作一旦发生致死性PE，可能会导致严重的医疗安全问题。为预防PE的发生，笔者认为在置管溶栓术前行临时下腔静脉滤器置入是十分必要的，尤其是对急性期患者，可明显提高手术安全性。

3.2导管接触溶栓在DVT治疗中的应用

2012年中华医师学会外科学分会血管外科学组在DVT的诊疗指南（第2版）中推荐：急性期中央型或混合型DVT患者，在预期生存期≥1年、全身情况较好、出血风险较小的前提下，首选置管溶栓治疗[12]。置管溶栓治疗时，利用微泵将溶栓药物泵入到血栓内部，使血栓局部迅速达到足够的溶栓药物浓度，增加了药物与血栓的接触面积，使得溶栓效率极大提高，溶栓时间明显缩短，患肢症状改善较快，溶栓药物使用剂量减少，溶栓安全性大大增加。CDT还尽可能地减少了对下肢深静脉瓣膜功能的影响，较好地保存了患肢近端深静脉瓣膜，使得并发症减少。ENDEN等[13]研究表明，置管溶栓联合抗凝治疗下肢深静脉血栓能明显提高髂、股静脉的通畅率，显著降低PTS的发生率。国内学者研究也表明，置管溶栓治疗能使患肢迅速消肿，并能达到深静脉再通率及瓣膜保存率高的疗效[14-15]。与单纯抗凝治疗和经足背溶栓相比，CDT对于DVT患者来说不仅安全且受益明显，逐渐成为急性DVT治疗的主要方法。

3.3溶栓导管置管入路的选择

溶栓导管入路问题是决定置管溶栓疗效的决定性因素之一。对于下肢中央型或混合型血栓本院多采用直视下经小隐静脉穿刺置管溶栓，该方法溶栓较彻底，疗效明显优于其他途径溶栓，髂-股静脉的开通能迅速改善患者的临床症状，溶栓过程中可随时造影并及时调整溶栓导管的位置，患者无需制动，无明显痛苦，置管处一般无渗血，且牺牲小隐静脉对下肢回流无明显影响。

3.4合并髂静脉病变的处理

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）也是急性下肢深静脉血栓形成的重要病因[16]。由于静脉回流受阻，抗凝及溶栓治疗效果不佳，血栓反复发作，症状不能改善，因此流出道梗阻的解除对患者预后有重要意义。对于IVCS的治疗，近年随着腔内介入治疗技术的发展，已逐渐取代传统的开放手术[17]。血管腔内介入治疗手术创伤小，并发症少，对其他组织的干扰不大，手术风险小，治疗的疗效较传统手术好，直接解决病变段血管的狭窄或者闭塞[18]。行导管溶栓或经足背溶栓治疗后，若造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张术。最近也有报道认为在溶栓前即先行髂静脉球囊扩张术，理由是溶栓效果更明显[19]。因此，IVCS的腔内介入治疗已成为目前的主要治疗方法，行PTA后是否应该置入支架及相关适应证还没有得到统一共识[20]。

综上所述，经患肢小隐静脉途径置管溶栓相比较经足背静脉溶栓，前者溶栓效率高，溶栓药物的用量少，静脉开通快，出血风险低，不足之处是存在手术创伤及医疗费用较高。经足背静脉溶栓相对起效慢，出血风险大，血栓后综合征发生较早且概率高。总之，笔者认为对于急性髂股静脉血栓形成来说：在下腔静脉临时滤器防护下，经小隐静脉途径置管溶栓相比较经足背静脉溶栓是更加有效而安全的方法，更重要的是体内无异物留置且置管溶栓治疗可明显降低血栓后综合征的发生率，是一种有助于改善患者远期生活质量的治疗方法，有良好的临床应用前景，值得临床广泛推广。

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（张西倩编辑）

Comparative analysis of trans-catheter directed thrombolysis and trans-small saphenous vein thrombolysis in treatment for central venous thrombosis after temporary inferior vena cava filter*

Can-junFang1,He-jieHu1,Li-shengPan2
（1.Department of Vascular Surgery，Anhui Provincial Hospital，AnHui Medical University，Hefei，Anhui 230001，China；2.Department of Vascular Surgery，Anqing municipal hospital，AnHui Medical University，Anqing，Anhui 246003，China）

Objective To investigate the efficacy of trans-catheter directed thrombolysis approach in treatment for central venous thrombosis of lower limbs and to compare with trans-small saphenous vein thrombolysis approach. Methods From September 2013 to June 2015，52 patients with deep venous thrombosis admittded in Anqing Mulicipal Hospital were divided into two groups by therapy procedures.Patients in group A were treated by deepfemoral vein catheter-directed anticoagulation and thrombolysis.A total number of 28 patients were included and 28 temporary inferior vena cava filters were implanted in group A.Twenty-four patients were included in group B with anticoagulation and thrombolysis through small saphenous vein，10 temporary inferior vena cava filters were implanted.The efficacy was evaluated and compared by observing clinical symptoms and measuring of changes in limb circumference.Results Swelling of limb in the group A began to relieve after 24 hours of treatment，and the symptoms of lower limb pain，swelling and other symptoms were significantly reduced 3 to 5 days later and subsided after 7 days.After 48 to 72 hours，the treatment of group B began to take effect，and the symptoms were significantly reduced after 7 days.The total amount of urokinase in the group A was（320±100）×104U，and the total duration of treatment was 4-7 days.The total amount of urokinase in the group B was（460±120）×104U，and the total treatment period was 6-10 days.After the therapy，limb swelling rate of thigh of the group A was（90.12±6.15）%，the lower leg was（86.74±7.24）%，and that in the group B was（85.71±5.54）%and（85.16±6.57）%respectively. Grade III of the thrombus dissolution rate in the group A and B were 82.1%and 50%，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions Thrombolytic therapy for acute DVT via central venous catheter has advantages on earlier effects，shorter therapy duration，lower drug dosage requirement，fewer incidence of complications and risk of developing the post-thrombotic syndrome（PTS）.Treatment of acute DVT by venous catheter procedure is superior to simple peripheral venous injection.

venous thrombosis；vena cava filters；trans-catheter directed thrombolysis；small saphenous vein

R 543.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.017

1005-8982（2016）20-0082-05

2016-03-10

安徽省自然基金项目（No：1408085MH177）

胡何节，E-mail：huhejie@hotmail.com；Tel：13956007036