不同冰敷方式对急性闭合性软组织损伤处理效果的影响*

赵远莲，肖庆帮，蒋智钢，邓崇第，钟跃勤，贾雁清

（遵义医学院附属医院1.急诊科，2.病理科，贵州 遵义 563003；3.遵义医学院公共卫生学院，贵州 遵义 563003）

不同冰敷方式对急性闭合性软组织损伤处理效果的影响*

赵远莲1，肖庆帮2，蒋智钢3，邓崇第1，钟跃勤1，贾雁清1

（遵义医学院附属医院1.急诊科，2.病理科，贵州 遵义 563003；3.遵义医学院公共卫生学院，贵州 遵义 563003）

目的探讨急性闭合性软组织损伤急性期冰敷处理的最佳时间和最佳方式。方法选用健康家兔48只，随机分为持续冰敷组和间断冰敷组，对照组采用自身对照的方法，观察各组兔子损伤后4h、8h、12h、24h、48h及72h 6个时间点的损伤肢体肿胀值，以及24h、48h及72h组损伤部位的皮肤颜色、出血点、皮下瘀斑变化以及组织病理变化情况。结果损伤肢体肿胀值：持续冰敷组、间断冰敷组与对照组比较各组间差异有统计学意义（P=0.000）；皮肤颜色打分仅48h时各组间以及持续冰敷组在不同时间点间的差异有统计学意义；出血点打分各组比较差异无统计学意义；皮下瘀斑打分仅持续冰敷组、对照组在不同时间点有差异；组织病理变化：冰敷（包括持续冰敷和间断冰敷，下同）组与对照组比较在48h和72h时有差异，其他时间点的两两比较没有明显差异。结论对急性闭合性软组织损伤早期48h以内给予冰敷处理较为理想，持续冰敷比间断冰敷效果更好。

软组织；损伤；冰敷

急性闭合性软组织损伤常因钝性外力碰撞或打击导致局部组织细胞破坏，毛细血管破裂出血形成血肿或瘀血，组织肿胀，同时释放多种炎症介质使血管通透性升高，渗出增加，加重组织肿胀[1]。冰敷作为急性闭合性软组织损伤早期处理措施之一，可以使局部血管收缩从而减少出血和渗出，减弱炎症反应，减轻由于出血和渗出引起的疼痛和肿胀[2]，临床使用广泛，但具体的冰敷方式和冰敷时间目前尚无统一的标准，以致医护人员在临床实际应用时存在一定的困惑。为探讨不同的冰敷方式和冰敷时间对急性闭合性软组织损伤处理情况的影响，笔者进行实验研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1实验材料

1.1.1实验动物选用健康家兔48只，雌雄兼用，体重（1.990±0.229）kg，由遵义医学院实验动物中心提供。

1.1.2实验材料冰袋由杭州沃雅林环保设备有限公司制造，厂家根据笔者要求制作成4 cm×6 cm的10%盐水小冰袋[3]，将其置入-18℃冰箱[3]中冷冻保存备用。盛装冰袋的棉布袋自行使用棉布加工而成。

1.2实验方法

1.2.1动物模型复制参照李文荣等[4]报道的方法对家兔进行软组织损伤造模，于实验前1天剪去家兔双后腿外侧被毛，用8%硫化钠将剪去被毛的部位进行脱毛处理。实验时先称重，将家兔外展双侧后腿固定于实验台上，在左右后腿外侧做好标记，将一长20 cm直径3.7 cm内壁光滑的硬塑料管作为导向管，使其下口对准剪去被毛的部位，固定好导向管，用重1.3 kg、直径3.5 cm、锤底为圆形的打击铁锤从25cm高度自由坠落，连续击打4次，造成局部软组织损伤，打击后无骨折和皮肤破损，有皮肤破损的家兔剔出不用。造模后的家兔固定在兔台上并进行正常喂养。

1.2.2实验动物分组将实验家兔随机分成持续冰敷组和间断冰敷组，各组均设置4 h、8 h、12 h、24 h、48 h及72 h 6个时间观测点，每组每个时间点均设置4只兔子，每只兔子一侧大腿作实验组，另一侧大腿作对照组。

1.2.3实验方法对造模成功的家兔进行正常喂养，并从损伤后30 min开始进行冰敷处理（冰敷前先进行观察和记录），将制作好的冰袋用棉布袋装好置于损伤部位，用小绷带稍加固定，力度以冰袋不脱落为准，避免人为施压。持续冰敷组给予局部持续冰敷，间断冰敷组给予局部间断冰敷（即冰敷30 min，间隔5min，反复交替进行），冰袋出现融化时即刻更换。对照组使用与冰袋相同大小的常温水袋外敷，固定方法同冰敷组。

1.2.4观察指标①肢体肿胀情况：分别于损伤前、损伤后冰敷前（即伤后0.5 h）及损伤后4 h、8 h、12 h、24 h、48h及72h测量各组兔子损伤肢体周径，即肿胀值；②损伤模型打分：选择24 h、48 h和72 h组于冰敷结束时观察记录损伤部位皮肤颜色、出血点以及皮下淤斑的变化；③损伤部位组织病理变化：选择24 h、48 h和72 h组于冰敷结束后，于耳缘静脉穿刺注入5 ml空气处死兔子，用手术方法切取兔子大腿损伤部位的表皮、皮下组织及肌组织，用10%甲醛固定后作病理切片，在显微镜下观察组织结构变化。

1.2.5损伤模型打分①皮肤颜色：色泽正常记0分，鲜红色记1分，暗红色记2分，暗紫色记3分。②皮肤出血点（最长径<0.5 cm）：1个记1分，2个记2分，3个记3分，以此类推。③皮下瘀斑（最长径≥0.5 cm）：0.5 cm记1分，0.5～1.0 cm记2分，>1.0 cm记3分。分值越高，对应损伤情况越严重。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均值±标准差（x±s）表示，根据实验设计和资料类型，肿胀值属于计量资料，同时受分组和时间两个因素的影响，故采用双因素方差检验，均数间的两两比较用LSD法。皮肤颜色、出血点、皮下瘀斑为等级资料，用秩和检验（同一时间点不同组间用Mann-WhitneyU检验，同一组不同时间点之间比较采用Friedman检验）进行统计处理。检验以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组家兔损伤肢体肿胀变化情况比较

持续冰敷组在48 h以内优于间断冰敷组，48 h以后两组比较差异无统计学意义；24h以后，持续冰敷组和间断冰敷组均优于对照组；持续冰敷组和间断冰敷组均在72 h与损伤前比较差异无统计学意义。见表1。

表1　不同组不同时间点的肿胀值比较（cm±s）

表1　不同组不同时间点的肿胀值比较（cm±s）

注：组间结果比较显示，各组间肿胀值的差异有统计学意义（P=0.000）。组内各时间点肿胀值的差异有统计学意义（P=0.000），且损伤前与0.5 h（P=0.000）、4 h（P=0.000）、8 h（P=0.000）、12 h（P=0.000）、24 h（P=0.000）、48 h（P=0.005）差异有统计学意义；0.5 h仅与损伤前（P=0.000）有差异；4h与损伤前（P=0.000）、72h（P=0.040）存在差异；8h与损伤前（P=0.000）、72h（P=0.036）有差异；12h、24h和48h均仅与损伤前（P= 0.000）有差异；72h与4h（P=0.040）、8h（P=0.036）有差异。

组别损伤前0.5h4h8h12h24h48h72hF值P值持续冰敷组10.575±0.373 11.450±0.141 11.738±0.400 11.688±0.309 11.488±0.455 11.238±0.548 11.000±0.421 10.700±0.535间断冰敷组10.500±0.789 11.850±0.952 12.063±1.119 11.988±1.115 11.913±1.139 11.688±1.103 11.000±0.678 10.850±0.676 8.8160.000对照组10.300±0.537 11.600±0.953 12.050±1.013 12.150±0.934 12.050±0.825 12.025±0.759 11.825±0.787 11.675±0.948 F值10.218 P值0.000

2.2各组家兔损伤部位皮肤颜色、出血点以及皮下淤斑的变化情况比较

皮肤颜色打分仅48 h时各组间有差异，持续冰敷组不同时间点间差异有统计学意义（见表2）；出血点打分各组和各时间点之间比较差异无统计学意义（见表3）；皮下瘀斑打分仅持续冰敷组、对照组在不同时间点差异有统计学意义（见表4）。

表2　不同组不同时间点的皮肤颜色打分比较（分±s）

表2　不同组不同时间点的皮肤颜色打分比较（分±s）

注：†P<0.05为差异有统计学意义

组别0.5h24h48h72hχ2值P值持续冰敷组2.667±0.9831.167±0.7530.667±0.5160.500±0.8379.3240.025†间断冰敷组1.667±1.6330.500±0.5481.167±0.4081.333±0.5166.5450.088对照组2.000±0.6321.000±0.6321.833±0.7531.667±1.0336.7500.080 χ2（H）值3.4453.1207.9745.003 P值0.1790.2100.019†0.082

表3　不同组不同时间点的出血点打分比较（分±s）

表3　不同组不同时间点的出血点打分比较（分±s）

组别0.5h24h48h72hχ2值P值持续冰敷组3.833±3.9711.167±1.3291.167±0.7530.667±1.0333.4710.325间断冰敷组2.833±3.8171.833±2.4012.167±2.5630.833±0.9831.7730.621对照组3.333±1.6331.500±1.6431.833±0.7531.667±2.0665.3890.145 χ2（H）值0.8320.2041.0090.893 P值0.6600.9030.6040.640

表4　不同组不同时间点的皮下瘀斑打分比较（分±s）

表4　不同组不同时间点的皮下瘀斑打分比较（分±s）

注：†P<0.05为差异有统计学意义

组别0.5h24h48h72hχ2值P值持续冰敷组2.000±1.2650.500±0.8370.833±0.9830.667±0.8179.6150.022†间断冰敷组1.000±0.8940.667±0.8171.500±0.5480.833±1.1693.5450.315对照组2.167±1.1690.667±1.2111.667±0.8171.833±1.3298.2200.042†χ2（H）值3.8280.2422.6043.814 P值0.1470.8860.2720.148

2.3各组家兔损伤部位组织病理变化情况

各组家兔损伤部位组织病理变化情况见附图。24h：3组家兔损伤部位组织镜下观察均见表皮结构大致正常，真皮浅层水肿，炎症细胞浸润，血管扩张充血伴出血；真皮深层结缔组织、皮下骨骼肌灶片状出血，毛细血管扩张充血，炎症细胞浸润，但对照组的出血和炎症渗出较持续冰敷组和间断冰敷组更重（见附图A，B，C）。48h：持续冰敷组和间断冰敷组见水肿吸收，炎症细胞浸润减少，仍见灶片状出血，血管扩张充血不明显。而对照组部分表皮细胞坏死，表面大量急性炎症渗出物附着，皮下骨骼肌细胞坏死不明显（见附图D，E，F）。72h：持续冰敷组和间断冰敷组见水肿吸收，炎症细胞浸润减少，血管扩张充血不明显。对照组仍表现为真皮浅层水肿，炎症细胞浸润，血管扩张充血伴出血；真皮深层结缔组织、骨骼肌灶片状出血，毛细血管扩张充血，炎症细胞浸润；皮下骨骼肌细胞浊肿，部分肌细胞坏死（见附图G，H，I）。

附图　各组家兔损伤部位组织学变化（10×10）

3 讨论

由于急性软组织损伤病情急，发展快，早期及时处理不仅可以有效地控制病情，对预后也非常重要。局部冰敷不仅能引起皮肤、皮下和肌肉组织的温度下降，还可通过刺激皮肤的冷感受器，经局部和交感反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管的通透性，有助于减少渗出。同时冰敷可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛，确实是治疗软组织损伤早期的好方法[5]。但临床使用方法操作不一。《外科学》[1，6]及《外科护理学》[7]教材中讲到软组织损伤早期冰敷12h，24h不等，对具体的冰敷时间和冰敷方式尚无统一规定，缺乏规范性和理论依据。根据笔者临床经验发现有些患者冰敷24h，肿胀消退情况不理想，适当延长冰敷时间后效果更好。目前文献对临床应用冰敷的间隔时间、持续时间、终止时间报道也不一致，不少学者在冰敷的临床研究[3，8-12]和实验研究[4，13-14]中对冰敷3 h、6 h、24 h、48 h、72 h和5d等均有报道。在上述的研究中有采用持续冰敷，也有使用间断冰敷。

3.1冰敷温度选择

无论是医院常用、或家庭生活用冰箱均为-18℃常温冰箱，冰袋设计此温度才能达到方便、可行，具有实际应用价值。不考虑其他温度设置是因为温度偏高达不到冰敷效果，而温度过低可能会造成冻伤或引起缺血再灌注2次损伤[15]。使用10%盐水冰袋具有低温持续时间长，在溶化过程中其形态为霜水混合物，冰袋松软与体表接触充分，易于固定，克服清水冰袋硬度大、不易固定的弊端[3]。对照组使用相同大小的常温水袋外敷，目的是给予对照组损伤部位相同的压力，避免除温度以外其他因素如压力等对实验结果的影响。

3.2冰敷时间设置

冰敷开始时间实验中选择伤后0.5h开始，因为伤后立刻实施冰敷在临床和实际生活中实施都有一定难度，而伤后0.5h开始较为接近实际操作情况。设置4h、8h及12h是因为损伤早期肿胀变化较大，希望通过实验了解肿胀高峰时间段。在24h内损伤部位的出血点、皮下瘀斑以及组织病理变化不大，为节约经费开支，因此只选择24 h、48 h及72 h 3个时间点的皮肤颜色、出血点、皮下瘀斑和组织病理变化进行观察和分析。

3.3不同冰敷方式的效果比较

从图表中均可以看出，持续冰敷组和间断冰敷组的肿胀消退情况均优于对照组（P=0.000），但持续冰敷组比间断冰敷组效果更好。损伤模型打分结果显示，除出血点打分各组比较差异无统计学意义外，随着冰敷时间的延长，持续冰敷组的皮肤颜色和皮下瘀斑均有明显改善（其打分P=0.025和0.022），而间断冰敷组的改善情况差异无统计学意义。出血点打分在48 h观察点，持续冰敷组与间断冰敷组、对照组比较差异有统计学意义（P=0.019）。从表1和附图可以看出，软组织损伤后采用冰敷组的水肿高峰期在伤后4 h～8 h，12 h后肿胀就开始逐渐消退，直至48 h趋于平稳；而对照组水肿高峰期在伤后4 h～24 h，直至72 h仍然处于一个较高水平。从组织病理层面观察，冰敷24h组与对照组没有明显差异，冰敷48h组和冰敷72h组与对照组均存在明显差异，而冰敷48 h组与冰敷72h组没有明显差异，说明48h以内采用冰敷效果较好。在实验观察中，两种冰敷方式均未出现局部冻伤的情况，这也与陈芳等[16]人观察的持续冰敷48 h无冻伤的结果相吻合。

通过实验观察，笔者认为对急性闭合性软组织损伤早期48 h以内给予冰敷较为合适，且持续冰敷比间断冰敷效果更好。虽然本实验结果是持续冰敷比间断冰敷效果更好，但在临床实际应用中，要根据损伤面积大小、损伤程度的轻重以及患者对冷的耐受程度选择合适的冰敷方式。冰敷时，冰袋一定要用布袋或毛巾包好，妥善固定，避免冰袋直接与创面皮肤接触，这也是防止发生局部冻伤的手段之一。冰敷过程中，要严密观察局部反应，随时询问患者的感受，确保冰敷处理收到最佳效果。

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（张蕾编辑）

Effect of different ice deposition methods on treatment of acute closed soft tissue injury*

Yuan-lian Zhao1，Qing-bang Xiao2，Zhi-gang Jiang3，Chong-di Deng1，Yue-qin Zhong1，Yan-qing Jia1
（1.Emergency department，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003 China；2.Pathology department，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003 China；3.School of Public Health，Zunyi Medical Uiversities，Zunyi，Guizhou 563003，China）

Objective To explore the best time and way of ice compress to deal with the acute phase of closed soft tissue injury.Methods Forty eight healthy rabbits were randomly assigned to continuous ice compress group，discontinuous ice compress group and control group.With the self controlled method，injured limb swelling values，skin color of injured sites，bleeding，subcutaneous ecchymosis changes and pathological changes were observed of each group at 4 h，8 h，12 h，24 h，and 48 h after damaged.Results Injured limb swelling values showed that differences among the continuous ice compress group，the discontinuous ice compress group and the control group were statistically significant（P=0.000）.Differences of skin color of injured sites between groups at 48 h as well as between different time points of the continuous ice compress group were statistically significant.There was no obvious difference of bleeding among the groups.：There were differences of subcutaneous ecchymosis changes between continuous ice compress group and control group at different time points.Compared with control group，theice compress group had significant difference of pathological changes in 48 h and 72 h，but had no significant difference in the other time points.Conclusions Given ice treatment for early acute closed soft tissue injury within 48h is ideal.Continuous ice treatment effect is better than intermittent ice.

soft tissue；injure；ice compress effect

R-332

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.001

1005-8982（2016）20-0001-05

2016-03-07

贵州省卫生厅科学技术基金项目（No：gzwkj2009-1-013）