饮食控制是痛风患者非药物治疗关键

戴冽

尿酸在人体内的代谢

人体每天约产生尿酸750mg，其中80%为内源出尿酸，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入人体的尿酸池，尿酸池内有约1200mg尿酸，每天约排泄500～1000mg尿酸，约2/3参与代谢，肾脏排泄约600mg/d，肠内分解约200mg/d。

食物中的嘌呤通过增加血尿酸的负荷从而导致尿酸盐晶体形成促进痛风发作，如内脏、海鲜、啤酒；某些食物通过竞争尿酸从肾脏排泄，从而导致血清尿酸浓度增加，如酒类；某些食物可促进胰岛素抵抗的发生，间接减少尿酸的排泄，如水果中的果糖。

低嘌呤饮食降尿酸效果有限，部分高嘌呤食物并不增加血尿酸水平

痛风治疗包括非药物治疗及药物治疗，非药物治疗虽然不能代替药物治疗，但其作用也至关重要。调整生活方式为痛风非药物治疗的重要部分，饮食控制为核心。饮食控制可以降低血尿酸水平，减少痛风急性发作。既往强调痛风患者低嘌呤饮食，但新近的研究发现严格的低嘌呤饮食降尿酸效果有限，且实际操作可行性小，患者难以严格遵守。相当多的流行病学研究及短期干预研究发现传统观点上认为高嘌呤的食物如动物内脏、啤酒、海鲜是痛风的危险因素，同时也发现一些高嘌呤含量的食物并不增加血尿酸水平，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。一些低嘌呤含量的食品对痛风也存在危害，如富含果糖的水果及饮料。

影响痛风发作的食物因素

对痛风而言，传统的危险因素包括内脏、红肉、海鲜、啤酒、烈酒及利尿剂，新发现的危险因素包括富含果糖或甜味的软饮料、果汁、富含糖分的水果，潜在的保护因素包括奶制品、豆制品、蔬菜、维生素C，中性因素包括总蛋白质的摄入、富含嘌呤的蔬菜。

国际指南的相关推荐2012美国痛风学院（ACR）制定的痛风指南提出，需避免的饮食包括内脏（如小牛胸腺、肝脏、肾脏）、玉米高果糖浆甜化的苏打水，避免酒精摄入过量；应当限制牛肉、羊肉、猪肉及高嘌呤的海鲜；限制自然甜份果汁的摄入，限制方糖、甜饮料和点心；限制食用盐、酱油和肉汁；鼓励低脂脱脂奶制品和蔬菜。

链接痛风患者不用对所有海鲜敬而远之

海鲜嘌呤含量高，可导致血尿酸水平升高，远期发展为痛风的风险增加；红肉（指猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉、兔肉等所有哺乳动物的肉）可增加痛风发病率及心血管疾病的风险；火锅嘌呤含量非常丰富，痛风患者应忌食；家禽类的肉皮中嘌呤含量过高，如果过多地摄入可导致血尿酸水平明显地升高；相对海鲜和红肉，家禽蛋白对血尿酸影响最小，因此推荐患者优先选择该类食品作为动物蛋白的主要来源。

海鲜的嘌呤含量分为3类：①较高，包括凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白带鱼等；②中等，包括海鳗、白鱼、草虾、鲑鱼、鲢鱼、三文鱼（生）等；③较低，包括吞拿鱼、大比目鱼、蛤、龙虾、秋刀鱼、鳝鱼、三文鱼（灌装）等。前两类海鲜痛风患者应尽量不吃或少吃，嘌呤含量较低的海鲜，痛风患者可以适当进食。

大量进食内脏是痛风急性发作的常见诱因

内脏是嘌呤含量最丰富的一类食物，大量进食可导致血尿酸增高，是痛风急性发作常见的诱因。动物内脏中含有大量胆固醇，经常进食该类食品可导致高胆固醇血症，导致心血管疾病的发生率增加。

含糖软饮料可显著增加血尿酸水平含糖软饮料增加血尿酸的作用较烈酒更明显，与啤酒相当，但不含糖饮.料与血尿酸水平无相关关系。主要机制为果糖在肝脏内代谢消耗大量的三磷酸腺苷增加了嘌呤代谢的原材料，导致胰岛素抵抗，间接导致血尿酸排泄减少。

富含果糖的水果可增加痛风发病率大多数水果属碱性，且水果内含有大量的钾元素及维生素C，由此看来水果应当是痛风的保护因素，但富含果糖的水果（主要是苹果、香蕉、草莓、梨、芒果等）可增加痛风的发病率。因为果糖可直接促进人体的尿酸合成增多，大量进食该类水果可增加体内胰岛素水平，导致胰岛素抵抗，从而间接减少尿酸的排泄，而这一作用在合并代谢综合征的患者中更加显著。

2008年Choi等发表了一项纳入46393名健康人，经过长达12年的前瞻性队列研究提示，含果糖丰富的水果与痛风发病率的增加呈正相关。

酒精是痛风重要的饮食危险因素痛风的发病风险与酒精的摄入量呈剂量依赖性增加，饮酒对痛风的影响还与酒的种类相关。啤酒与痛风发病的相关性最强，每日摄入12盎司（约合355mL）啤酒者痛风的风险为不饮酒者的1.49倍。烈酒也可增加痛风的发病风险。适量饮用红酒并不增加痛风的发病率。

2012年ACR痛风指南认为，所有痛风患者均应限制酒精的摄入，避免过度饮酒，痛风患者在关节炎急性发作期，尤其是药物未完全控制的痛风和慢性痛风石性关节炎患者应避免酒精摄入。

应鼓励痛风患者增加豆制品摄入，而非限制

以往认为豆类食品可升高血尿酸，诱发痛风急性发作。事实上，豆类尤其是豆制品不但不会引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，是痛风的保护性因素。豆类富含嘌呤，可增加血尿酸水平，但同时具有促进尿酸排出的作用，且后者的作用更为显著，豆制品比豆类更加显著，且豆制品在存储与加工过程中会流失一些嘌呤成分。因此应当鼓励痛风患者增加豆制品的摄入，而不是限制。

不限制咖啡、巧克力摄入咖啡、巧克力不但不会诱发痛风，且与血尿酸呈负相关，对于习惯喝咖啡的痛风患者，不必限制其摄入，对无此习惯的患者也不推荐通过过度饮用咖啡来降低血尿酸。

可适当补充维生素C维生素C可促进尿酸从肾脏排泄，维生素C的摄入与痛风的发病率呈负相关，对于痛风患者可适当补充维生素C从而预防痛风的发作。