结合指南、共识，谈老年人血脂异常的他汀使用策略

刘梅林

近年来，大量流行病学和临床研究证实，他汀类药物是安全、有效的调脂药物。然而，对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性的担忧，导致老年人他汀类药物使用严重不足。本文摘录相关指南、共识的主要内容，对老年人他汀类药物的应用进展及相关问题进行论述。

国内外指南关于老年人应用他汀治疗血脂异常的论述

鉴于老年人心血管疾病的整体危险增加，治疗血脂异常的绝对获益增加。

《中国成人血脂异常防治指南》2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐根据患者的血脂水平和合并的危险因素确定治疗策略及血脂的目标水平，并结合个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌证，鼓励对心血管病的极高危、高危患者积极进行调脂治疗。

《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》建议，在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年人动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素，应充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，根据个体特点确定老年人他汀治疗的目标、种类和剂量。

推荐调脂治疗目标，见表1。

《全球血脂异常诊治建议》2013年国际动脉粥样硬化学会发布的《全球血脂异常诊治建议》推荐对80岁以内人群进行长期风险管理，建议一级预防低密度脂蛋白胆固醇（LOL-C）的理想目标为<2.6mmol/L，二级预防的LDL-C目标为<1.8mmol/L。在一级预防中，生活方式干预（包括饮食、体力活动、肥胖等）是基本治疗方案，应根据危险分层选择干预策略。对于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，在强调生活方式改变的同时及早使用他汀类药物治疗。尽管强调他汀类药物联合其他降脂治疗未获得降低心血管病风险的随机对照研究证据，仍推荐当大剂量他汀治疗LDL-C未能达标时，可考虑加用胆酸螫合剂或依折麦布；当LDL-C达标、非HDL-C或甘油三酯升高时，可加用贝特、烟酸类药物或n-3不饱和脂肪酸。

美国心脏病学会/美国心脏协会降脂指南2013年美国心脏病学会/美国心脏协会降脂治疗指南推荐他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防、心功能尚好和非透析患者的二级预防，强调目前缺乏老年人群他汀类药物治疗的随机对照临床研究数据，没有证据支持年龄>75岁的动脉粥样硬化性心血管疾病老年患者使用高强度他汀类药物治疗，推荐年龄>75岁的动脉粥样硬化性心血管疾病老年患者使用中等强度（使LDL-C降低30%～40%）他汀类药物治疗。鉴于目前没有针对年龄>75岁老年患者的动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防研究，如已服用他汀类药物并耐受治疗者继续服用他汀类药物治疗。

美国国家脂质协会血脂异常管理建议2014年美国国家脂质协会发布的血脂异常管理建议，推荐生活方式的干预对血脂异常患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病至关重要，治疗强度应根据患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病事件的绝对危险进行调整。

2014年英国国家优化卫生与保健研究所新版血脂管理指南推荐根据患者危险分层进行不同强度的他汀治疗。老年人使用他汀的建议和注意事项

鼓励所有血脂异常的老年患者调整饮食结构，采取健康的生活方式。如何减轻体重和运动需根据患者自身情况决定，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重。

应根据老年人个体特点选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌证，应鼓励具有多种动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物。对于不能耐受他汀的老年患者，可考虑：①更换另一种药代动力学特征不同的他汀；②减少他汀剂量；③隔日用药。对于使用小剂量他汀后总胆固醇（TC）或LDL-C水平迅速下降的老年人，应注意排除是否患有肿瘤等消耗性疾病。

他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀剂量增大而增加。老年动脉粥样硬化性心血管疾病患者使用他汀应从小或中等剂量开始，以后根据他汀疗效调整剂量，以避免他汀的不良反应。与<65岁的患者相比，相同剂量的他汀类药物可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多数老年患者使用中、小剂量的他汀血脂即可达标。

对于急性冠脉综合征等极高危老年患者可使用中等剂量他汀，尽快使血脂达标。对使用中等剂量他汀不能达标的老年患者，可与依折麦布联用。

对具有多种心血管疾病危险因素的老年人，可考虑使用小剂量他汀进行一级预防。

随着年龄的增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重，影响身体的功能状态和生活质量。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质量并增加跌倒所致创伤的可能。因此，使用他汀类药物前后应充分评估老年人调脂治疗的获益/风险，避免他汀的不利影响。

女性、体型瘦小、合并慢性肾功能不全、围手术期、存在低血容量的老年患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应证并监测不良反应。他汀类药物用于缺血性脑血管病预防时，血压控制不佳、有脑出血病史或脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益后决定是否使用。

老年人的生理变化导致肝肾功能减退、常使用多种药物，应重视药物间的相互作用。合并用药选择不当，可增加药物的不良反应或降低疗效。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。

年龄不应成为高龄老年人（≥80岁）使用他汀类药物的障碍，应根据心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等，充分衡量调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物。

使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。停用他汀后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。