丙型肝炎诊断治疗指南更新

张博雅（编译），宋红丽（审校）（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

本文节选自2009年4月Hepatology杂志，作者Ghany等，主要是以数据为基础，以循证为指导，更新各种类型丙型肝炎的预防、诊断和治疗方案。本译文节选指南中器官移植相关的内容，对肝脏、肾脏及其他器官移植术前和术后丙型肝炎的诊断及治疗进行详细论述，以期在国内缺乏小分子抗丙型肝炎药物治疗的情况下，为临床医务工作者提供一定的帮助。

本文已通过美国肝病研究学会（ASSLD）、美国传染病学会（IDSA）和美国胃肠病学会（ACG）的批准。

导言

本指南的建立基于以下数据支持。① 近期在全球性专题著作上发表的正式综述和分析（Medline搜索到2008年9月）；② 美国内科医师学会手册中关于健康原则指南[1]；③ 方针政策，包括ASSLD发表的实践指南的发展和应用，以及ACG发表的医疗实践指南的应用[2]；④ 关于丙型肝炎诊疗的经验。

通过内科医生的应用，这些意见已成为诊断、治疗和预防的首选方案。与病例中标准而僵化的护理政策相比，此方案的目的是使丙型肝炎病毒（HCV）感染的诊断和治疗更加灵活。为了更全面地描述指导方案，AASLD的实践指南委员会要求设定其分类（反映利益与风险）和水平（评估或确定强度），用以提供诊断和治疗建议（表1，改编自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）[3-4]。

背景

HCV感染是一个重要的公共健康问题，也是引发慢性肝病的主要原因[5]。全世界约有1.8亿患者感染HCV[6]。1999年至2002年，美国HCV感染的发病率为1.6%，相当于大约410万患者HCV抗体呈阳性，其中约80%为病毒血症[7]。丙型肝炎是导致肝脏疾病患者死亡的主要原因，在美国也是肝移植的主要指标[8]。据统计，HCV感染相关的病死率（死于肝功能衰竭或相关肝细胞癌）在未来20年将继续增加[9]。本指南的目的在于通过循证方法为临床医生提供关于HCV感染的预防、诊断和治疗建议。

肾脏疾病患者的治疗

丙型肝炎对肾脏的影响至少有两种途径。首先，进行血液透析的慢性肾脏疾病（CKD）患者是受到HCV感染的高危人群[10-12]。患者血液透析时间越长，HCV感染的风险越大[11]。对7个国家的8 615例血液透析患者进行HCV感染筛查的数据显示，HCV感染的平均发生率为13.5%，范围从英国的2.6%到西班牙的22.9%，美国HCV感染的发生率为14.9%[10]。一些发展中国家报道HCV感染的发生率更高[13-14]。2000年美国透析中心的一项全国性调查发现，8.4%的患者和1.7%参与透析的工作人员存在丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）[12]。HCV传播率高的原因是对感染控制不够，病毒可以经皮肤直接接触血液而传播[15]。而病毒传播的根源是患者之间的交叉感染，如共用一瓶肝素时因血液溢出未立即清洗而感染，使用普通消毒治疗设备效果不佳。因此，抑制病毒传播，需严格遵守控制措施并密切监测HCV阴性患者。如果坚持这些原则，透析时对HCV阳性患者使用专用设备[15-17]，就不需要采取隔离措施。

表1 建议的分级系统

感染HCV可能合并存在一些肝外疾病，最严重的是原发混合型（Ⅱ型）冷球蛋白血症[18-21]。其基本特征是系统性血管炎、临床上有明显紫癜、关节痛和关节炎、疲劳、周围神经病变和肾小球肾炎[18-21]，最常见的组织学症状是弥散性膜增生性肾小球肾炎[21]。一般非冷球蛋白血症、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症、肌原纤维性和免疫性肾小球疾病较少发生[18-23]。大多数混合冷球蛋白血症患者存在HCV感染。因为冷球蛋白血症的早期表现仅为蛋白尿和肾功能障碍，没有冷球蛋白血症或肝脏疾病的症状，缺乏临床和（或）肝病生化检测的证据，所有蛋白尿和冷球蛋白血症患者都应进行HCV RNA检测。

HCV感染对CKD患者具有重大影响。血液透析患者感染HCV的病死率高于未受HCV感染的患者，最终发展为肝硬化和（或）肝癌[24-26]。而且，对于感染HCV的患者来说，接受肾移植可能降低其生存率[27-29]。此外，肾移植受者HCV感染、移植后患糖尿病[30-32]以及新发膜性肾小球肾炎发生的风险很高[33-35]。因此，一般来说，感染HCV的CKD患者，有必要在肾移植前治疗丙型肝炎[36]。

尽管HCV感染对CKD患者具有严重影响，但这些患者的丙氨酸转氨酶（ALT）水平往往较低，甚至可能正常[37-39]。一项研究指出，ALT水平与组织学的损伤程度有显著差异[40]。因此，对于没有CKD的患者来说肝活检很重要。尿毒症患者存在血小板功能障碍，这增加了肝活检出血的风险[41-43]。虽然CKD患者经常进行肝活检并接受血液透析治疗，但并没有导致出血增加[40，44-46]，因此，肝活检不仅可以用于肾功能不全的患者，也可以用于 CKD 患者[47]。

HCV感染患者首先应进行抗-HCV检测，随后进行高敏HCV的RNA检测[48]。HCV感染的发生率高，对患者有不良影响，因此，无论肾脏疾病的严重程度或ALT水平的高低，所有CKD患者均应进行HCV感染的检测，以便制定相应的治疗计划[35]。CKD患者血液透析开始前及肾移植前后，都应该检测血清中HCV的RNA表达水平。HCV感染的筛查也应在血液透析伴不明原因的肝脏相关生化检测异常的患者中进行，因为所有患者均可能暴露于院内HCV[48]。接受血液透析治疗的患者应每个月检测ALT水平，每6个月进行抗-HCV检测，如果这些检测数据升高，即怀疑有新发HCV感染，应进行 HCV RNA 检测[48]。

确定感染HCV的CKD患者，必须考虑基础的干扰素抗病毒治疗，根据不同的肾脏疾病类型确定治疗方案。CKD可以分为四类：① 早期CKD确诊患者，肾小球滤过率（GFR）下降，但不需要透析；② 需要血液透析的患者；③ 接受肾移植的患者；④ HCV相关肾小球肾炎，大多数伴随冷球蛋白血症的患者。

决定治疗方案时必须考虑CKD和慢性肝病治疗之间的矛盾以及治疗本身的风险，是否需要进行血液透析，是否患有其他影响发病率和病死率的疾病，如心血管疾病等。肾脏具有分解代谢和过滤作用，使用干扰素[49-50]和利巴韦林[51-52]可能会导致患者肾功能衰竭[53-54]。虽然血液透析对其清除率没有较大影响，但肾功能衰竭患者的聚乙二醇干扰素清除率下降[55-56]。利巴韦林通过肾脏过滤，因此，晚期肾脏疾病患者利巴韦林的清除率降低，并没有被滤过，而是使贫血患者的病情加重，发展为溶血性贫血[51-52]。因此，肾功能开始恶化时，必须减少上述两种药物的用量。事实上，利巴韦林在肌酐清除率下降至低于50 ml/min时就应谨慎使用[57]。有限的研究表明，肌酐清除率降低时应该减少利巴韦林、标准干扰素[58]和聚乙二醇干扰素[55]的剂量。这些治疗方案不良反应的发生率非常高，因此，治疗时需要极其密切地监测并且经常增加生长因子的剂量。

治疗方案及药物剂量需根据CKD严重程度而定。轻度肾脏疾病〔GFR＞60 ml /（min·1.73 m2）〕，称为CKD 1期和2期（表2），可使用与无肾脏疾病的HCV感染患者相同的治疗方案。对于肾功能恶化的患者来说，需要在血液透析前（CKD 3～5期）治疗，但是有效的治疗指导建议并不多。尽管如此，大多数专家支持慎用聚乙二醇干扰素α，根据肾脏功能障碍的程度调整用药剂量，其推荐剂量为：皮下注射1 μg/kg干扰素α-2b，每周1次；或皮下注射135 μg/kg干扰素α-2a，每周1次，联合使用利巴韦林200～800 mg/d，分2次给药，只要不良反应可控，从低剂量开始逐渐增量。

表2 CKD治疗分期依据

关于需血液透析的HCV感染患者（CKD 5D期）治疗的小规模研究结果表明[58-74]，标准干扰素单一疗法[60-65]可使整体持续性病毒学应答率（SVR）从33%升高到37%，其中26%～31%患者感染乙型肝炎病毒（HBV）基因1型[60-61]，但其停药率也很高[60，63]。值得注意的是，未患肾脏疾病且使用标准干扰素治疗的患者SVR率高。使用标准干扰素和减少剂量的利巴韦林[58，64-66]，仅用聚乙二醇干扰素α-2a[67-71]或聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林[58，72]治疗血液透析患者的SVR更高，但联合使用干扰素和利巴韦林，不良反应的发生率更高，需要使用生长因子治疗贫血和中性粒细胞减少症状，在完成治疗的过程中存在高停药和复发率[58，64-66]。显然，需要进行血液透析患者的治疗充满困难，其不良反应也需要更加谨慎地监测。

国际肾脏和肝脏疾病专家组建议，对HCV感染且需血液透析的患者进行治疗，应该使用标准干扰素α-2a或干扰素α-2b，更倾向于使用聚乙二醇干扰素，不联合利巴韦林[48]。因为使用标准干扰素和聚乙二醇干扰素对血液透析患者效果相似，且在患者体内排泄减少，不良反应也低。推荐使用的剂量为3 mU/次皮下注射，每周给药3次[48]。而最近研究显示，血液透析患者每周使用干扰素α-2a（135 μg/kg）和低剂量的利巴韦林（200 mg/d）治疗，SVR率为29%，其中1/2患者为基因1型HCV单一感染，1/3患者合并感染人类免疫缺陷病毒（HIV）[73]。停药率高（71.4%）的原因主要是严重贫血，因此，在今后的临床试验中应控制使用联合治疗方案[73]。

也有一些关于治疗肾移植术后HCV感染患者的研究报道，因为其病死率高于未感染HCV的肾移植患者。临床试验包括仅使用干扰素[74]、干扰素联合低剂量利巴韦林[75-77]和仅使用利巴韦林治疗[77-79]。治疗的SVR低和移植排斥是始终存在的问题。因此，在移植手术后，不推荐常规的干扰素基础抗病毒治疗，仅对移植术后发展为纤维化性淤胆型肝炎的患者使用干扰素治疗[80]。

冷球蛋白血症相关肾小球肾炎的治疗也很困难。使用干扰素治疗可能加重血管炎[81-82]，因此，应该限制有明显症状的患者使用干扰素，并密切监

测其肾脏功能，以确保肾脏疾病不进一步恶化[20]。肾功能衰竭患者通常需要使用免疫抑制药物，如环磷酰胺或利妥昔，也可以使用血浆置换和类固醇脉冲治疗[83-84]。基础干扰素对丙型肝炎伴随冷球蛋白血症患者抗病毒治疗仍然有效，但只对于那些轻度至中度肾脏疾病或急性发作后被控制的肾脏疾病有免疫抑制作用[85]。单独使用干扰素[86-87]、干扰素联合利巴韦林[88-89]和聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗效果好坏参半[90-92]。这些研究大部分是小范围且难控制的，所以缺乏以证据为基础的数据。因此，建议中度蛋白尿和缓慢发展的肾脏疾病患者使用上述的标准干扰素或低剂量聚乙二醇干扰素治疗12个月[48]。用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的患者，通常减轻冷球蛋白血症状，同时SVR率（62.5%）较高。

建议

1 所有CKD进行肾脏替代治疗的患者，即血液透析或肾移植患者，应进行HCV感染筛查，以制定相关的治疗计划（Ⅰ级B）。

2 根据临床评估肝脏疾病的必要性和亟需治疗的严重性对肾脏疾病患者进行个体化肝脏活检（Ⅱa级C）。

3 对于慢性HCV感染伴轻度肾病的患者，GFR＞60 ml/（min·1.73m2），可以通过与无肾脏疾病的患者相同的联合抗病毒疗法治疗（Ⅱa级C）。

4 慢性HCV感染伴严重肾病和不需要接受血液透析的患者，可以使用低剂量干扰素α-2a，每周135 μg/kg或干扰素α-2b 1 μg/kg联合利巴韦林200～800 mg/d并密切监控并发症（Ⅱ级C）。

5 HCV感染患者血液透析治疗可以使用标准干扰素α-2a或2b，3mU 每周3次，或每周低剂量聚乙二醇干扰素 135 μgα-2a或 1 μg/kg干扰素α-2b（Ⅱa级C）；也可联合使用利巴韦林和减少干扰素的剂量，密切监测贫血和其他不良反应（Ⅱb级C）。

6 不推荐肾移植术后慢性HCV感染患者接受治疗，除非他们患有进行性纤维化性淤胆型肝炎（Ⅲ级C）。

8 冷球蛋白血症伴显著蛋白尿与进行性肾脏疾病，或急性暴发冷球蛋白血症的患者可以使用利妥昔、环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗，或用干扰素基础治疗后进行血浆置换，以减轻急性过程（Ⅱa级C）。

代偿性和失代偿性肝硬化患者的治疗

通常根据CTP评分系统鉴别代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化 （表3）。在早期的临床治疗试验中，HCV相关的代偿性肝硬化患者可以发生SVR，但发生率低于未发生肝硬化的患者[93-95]。随后的两项研究只关注代偿性肝硬化患者[96-97]。第1项研究是针对仅用干扰素α-2a治疗的患者，其中30%患者达到SVR，尽管10%发生中性粒细胞减少症，但是治疗中止后症状可逆[96]。第2项研究中的患者使用干扰素α-2a联合两种不同剂量的利巴韦林（1 000～1 200 mg/d或600～800 mg/d）治疗，接受标准利巴韦林治疗剂量的患者SVR达到52%，而低剂量组SVR率为38%[97]。接受标准剂量和低剂量利巴韦林治疗的患者，不良反应的发生率分别为14%和18%，而两组中分别有78%和57%的患者需要减少用药剂量。因此，HCV相关代偿性肝硬化患者可以治愈，但治疗不良反应的发展速度比预期更快。

表3 重度肝脏疾病改良CTP评分标准

失代偿性肝硬化患者在治疗过程中会发生一种或多种慢性肝病，如腹腔积液、肝性脑病、静脉曲张导致的出血和（或）肝脏合成功能受损。虽然在接受移植前期，静脉曲张的出血不进行手术治疗也可以长期保持稳定，但失代偿性肝硬化治疗的最佳选择仍是肝移植。同种异体肝移植术后患者再感染HCV及术后移植物进展性疾病也很常见[98-99]。因此，在移植术前根除HCV可以降低术后感染的风险，然而，这些治疗常导致严重的不良反应，如致命性感染和加速肝脏失代偿。

至少有5项研究评估了正在治疗的肝脏失代偿性肝硬化移植术前的患者[100-104]。最早的报道研究结果显示，32例等待肝移植的患者需要进行抗病毒治疗，但其中一半患者因患有血细胞减少症而不符合治疗标准[100]。使用标准剂量或低剂量的干扰素α-2b、低剂量的干扰素α-2b联合利巴韦林治疗，33%患者的HCV RNA转为阴性。而所有治疗产生的不良反应都几乎达到了最严重的等级。在第2项研究中，30例感染HCV的肝硬化患者需进行肝脏移植（其中一半患者CTP为A级），如果预期移植时间少于4个月，则需使用3 mU/d 干扰素α-2b，联合800 mg/d利巴韦林进行治疗[101]。治疗12周后，30%的患者可产生应答反应，然后再进行肝移植，术后46周随访中，2/3的患者HCV RNA依然为阴性。60%患者中性粒细胞减少症状加重。同年报道的一项20例患者的研究中大多数为HCV基因1型感染，移植术前使用干扰素 α-2b平均治疗 14个月，剂量为 5 mU/d[102]。在移植时，60%的患者HCV RNA为阴性，术后20%患者仍然为阴性。第4项研究包含124例晚期肝硬化患者（CTP A、B和C级），主要使用干扰素α-2b与利巴韦林联合治疗，很少使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗[103]。起始治疗使用标准剂量的一半，然后每2周逐渐增量（称为低剂量加速方案），必要时使用生长因子。感染HCV基因1型的患者中13%达到SVR，而非基因1型感染者为50%。如频繁出现不良反应，则需要减少用药剂量或终止治疗。移植术前HCV RNA转阴性患者中，80%可在移植后6个月或更久的时间内持续阴性。最近仅有一项研究报道了病情控制不佳的患者[104]。每周使用1.0 μg/kg干扰素α-2b联合利巴韦林800～1 000 mg，治疗24周。44%的HCV基因2或3型患者达到SVR，HCV基因1或4型患者SVR为7%。20%的患者必须停止治疗，39%患者需减少剂量而41%可耐受。在超过30个月随访期间，83%的患者发生失代偿性肝硬化，其中非应答者为62%，而达到SVR的患者为23%。本研究的结论为抗病毒治疗可以挽救患者生命，提高肝功能，而这种治疗似乎更适合感染HCV基因2和3型的患者，尤其是CTP A和B级肝硬化患者。

伴随肝硬化尤其是临床失代偿性肝脏疾病的患者，其血液病学不良反应比未发生肝硬化患者更常见，包括贫血、中性粒细胞减少和血小板减少症。

建议

9 HCV感染相关代偿性肝硬化患者（CTP A级），可以用标准剂量的聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗，但需要密切监测其不良反应的发生（Ⅰ级A）。

10 HCV感染相关的失代偿性肝硬化患者应该考虑肝移植（Ⅰ级B）。

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11 基础干扰素疗法治疗失代偿性肝硬化患者（CTP B和C级） 最初可以使用低剂量，但需要由经验丰富的临床医师密切监测，减少不良反应的发生，患者最好已经做好肝脏移植的准备 （Ⅱb级B）。

12 生长因子可用于辅助治疗失代偿性肝硬化患者贫血和白细胞减少症以提高生活质量，也可减少抗病毒药物剂量（Ⅱb级C）。

实体器官移植术后患者的治疗

不同的实体器官HCV感染的受者发病率依移植器官而异。目前，肝脏移植受者的HCV感染率为40%～50%，而心脏、肺、肾移植受者HCV感染率较低。接受心、肺、肾移植的患者，移植术后HCV感染可能是由于移植术前即存在HCV感染，也有可能是接受了被感染的移植物、血液或血液制品，尤其是在1992年之前的肝移植病例，因为此后才引入HCV筛查[105]。从那时以后，在移植期间受到HCV感染的风险一直很低。多数移植前感染HCV合并肝脏疾病、且有HCV病毒血症的移植受体，可能影响实体器官移植患者的生存[106-107]。使用免疫抑制剂可以防止移植后肝脏疾病加重和同种异体排斥反应的发生。

心脏和肺移植：受体心脏来自抗-HCV阳性与抗-HCV阴性的供体相比，移植物和患者的短期生存报告结果是相互矛盾的。早期研究显示，与接受抗-HCV阴性供者心脏或术后无HCV感染的病例比较，接受抗-HCV阳性供者心脏或移植术后HCV感染患者5年存活率均为71%～86%[108-109]。然而，之后的研究报道显示，抗-HCV阳性的供者与HCV阴性的供者相比，由于冠状动脉血管病变、肝脏疾病和进行性加重的移植物损伤，其病死率会增加[110-111]。报道结果的差异可能与使用不同的免疫抑制方案、供受者人类白细胞抗原（HLA）错配、受者的年龄和肝脏疾病的严重程度有关（在移植前存在HCV感染的患者中）。

肺移植的结果仅有抗-HCV阳性受体的病例报告。在一项报告中，6例慢性HCV感染患者接受了肺移植，其中1例患有肝硬化，2例死亡，其中1例为术后8个月死亡，另1例于术后2年死亡，无1例死于肝脏相关的问题[112]。

HCV感染心脏和肺受体的治疗数据来自一系列规模较小的研究[113-114]。这些研究结果显示，可以安全地使用干扰素，但反应率低。在更多可靠数据出现前，对抗-HCV阳性的心脏和肺移植受者的抗病毒治疗应该是个体化的。

慢性HCV感染是美国成年人肝移植的主要适应证。移植物再次感染现象普遍存在，丙型肝炎复发患者移植物损伤率约为25%～30%[115-116]。进展为肝脏纤维化后可能会加速移植术后患者HCV复发，6%～23%的患者平均在3.4年后发展为肝硬化[98，117-118]。肝移植术后丙型肝炎复发患者的生存率低于因其他病因而行移植者[119]。因为免疫活性正常的人相比，HCV相关肝脏疾病与其疾病进展更快，存活率更低，许多专家提倡使用基础干扰素进行抗病毒治疗。然而，复发患者治疗的适应证、最佳时机、治疗剂量和持续时间尚不清楚。

肝炎组织学进展先于生化功能的改变，或者在临床发病的早期，开始治疗效果较好。因单中心的患者数量很少，治疗复发性HCV感染有效性的分析受阻，如使用不同的免疫抑制方案，可能导致肝移植后肝脏疾病加重，应采取不同的启动和停止治疗的标准，最后使用个体化治疗方案。

预防性的治疗方案似乎更有说服力，在病毒水平较低而且移植物受损前进行治疗，理论上可能使SVR率升高。然而在临床实践中，只有40%～60%的患者是由于使用高剂量的免疫抑制剂在肝移植术后早期会出现潜在的血细胞减少、轻度肾功能障碍和其他医疗问题。也不推荐使用标准干扰素或聚乙二醇干扰素进行治疗，因为达到SVR率很低，随机对照试验结果显示SVR率分别为0%和8%[120-122]。尽管增加利巴韦林可以提高反应率，但使用利巴韦林不易耐受，移植早期常需减少其使用剂量[123-124]。在一些小型而质控不佳的试验中，干扰素联合利巴韦林治疗的SVR率为18%～19%。在所有的研究中，预防性的治疗产生不良反应的发生率高，包括排斥和死亡，因而多数患者需要减少剂量。鉴于SVR率低和缺乏改善移植物损失或病死率等不利影响，目前不推荐采用预防性治疗。

无论是否出现无法解释的ALT水平持续升高，或肝活检显示显著纤维化（Metavir和IASL分期≥ 2 或 Batts-Ludwig和 Ishak 分期≥ 3）[125]，在疾病确诊前，大多数移植中心倾向于推迟抗HCV的治疗。因此，移植术后的患者进行肝脏活检的标准低于未移植患者。开始治疗前，患者必须达到SVR的标准，包括具有改善组织学变化的潜力，提高对急性细胞排斥反应的抵抗和减少不良反应的风险。来自小型而质控不佳的观察性研究表明，肝移植术后早期使用基础干扰素治疗，无论单药还是联合利巴韦林治疗，通常不能达到预期效果。

移植术后使用聚乙二醇干扰素α和利巴韦林的联合治疗方案，尚未显示出优于干扰素单药的治疗效果[126]。联合治疗的SVR率（33%）与单药治疗的SVR率（38%）相似。这可能是因为移植术后患者对利巴韦林不耐受，需降低初始剂量并减少常用剂量。研究表明，与肝脏疾病进行性加重的患者相比，组织学轻度改变的患者应答率高。对于轻度HCV感染丙型肝炎复发的患者（Metavir F0～F2） 及对病情严重的复发患者（Metavir F3、F4和淤胆型肝炎），应随机采用干扰素α-2b联合利巴韦林治疗48周或不治疗[127]。48%的轻度感染复发患者及19%的严重感染复发患者达到SVR，而未经治疗的患者SVR为0%。因此，需要密切监测肝移植术后患者肝脏活检结果，如果出现肝脏进行性纤维化，应该制定相应的治疗方案。

移植术后治疗应答的预测指标尚无全面的研究。回顾性分析35例肝移植术后使用干扰素α和利巴韦林联合治疗48周而HCV感染复发的患者作为SVR的预测因子，以确定HCV RNA的低基线水平，HCV RNA 12周呈阴性。

在所有受试的HCV感染复发的患者中，其肝移植术后常见不良反应，其中血细胞减少症最常见。急性细胞排斥反应发生的风险一个重要且很难预测的问题。临床试验报告显示其发生率为11%～30%[128-130]，但随机试验报告的发生率更低，为0%～5%[127，131-132]。病毒清除后可能发生严重的移植物功能障碍，但其发生并不普遍且治疗也需要说明。应该定义诊断和治疗的标准，以便在疾病严重前确定肝移植术后复发性HCV治疗的最佳时机、持续时间和剂量。一旦发展为肝硬化，易导致肝脏代谢失调[133]，再移植效果不佳[134-135]。

建议

13 肝移植术后HCV相关疾病的治疗应该从有适应证的患者开始，这些患者组织学符合治疗标准，同时移植手术也应该在有经验的医生的监督下谨慎进行（Ⅱa级A）。

14 干扰素α联合或不联合利巴韦林，应该是肝移植术后丙型肝炎治疗的首选方案（Ⅱa级B）。

15 除患有进行性纤维化性淤胆型肝炎的患者（Ⅲ级C），接受心脏、肺和肾脏移植时不应使用基础干扰素治疗。