经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的临床研究

姚书眈，陆廷盛，罗春山

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002)



经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的临床研究

姚书眈，陆廷盛，罗春山

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002)

目的观察经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的效果。方法将接受治疗的高度游离型腰椎间盘突出症病患60例，以随机数字法分为观察组和对照组各30例。观察组采用内镜手术治疗，对照组采用开放手术治疗。比较2组治疗效果，记录2组引流量、疼痛指数、JOA、VAS以及椎前盘高度并进行对比。结果观察组显效率、总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)；观察组平均引流量和术后疼痛指数显著低于对照组(P均<0.05)，而JOA评分显著高于对照组(P<0.05)；2组术前腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、椎间盘前侧高度、椎间盘后侧高度对比差异无统计学意义(P均>0.05)，在术后3个月、术后1年观察组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分显著低于对照组(P均<0.05)，椎间盘前侧高度、椎间盘后侧高度显著高于对照组(P均<0.05)。结论经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症患者不仅能减少引流量和组织的受损程度，还可降低腰腿疼痛程度，保证腰椎间高度，治疗效果显著，具有较高的临床应用价值。

高度游离型腰椎间盘突出症；经皮内镜手术；腰腿疼痛视觉模拟评分

高度游离型腰椎间盘突出症主要是指髓核的碎块突破纤维环以及后纵绷带，在椎管内游离的一种腰椎间盘突出症[1]。高度游离型腰椎间盘突出症在临床上的诊断比较难，出现漏诊的比例非常大。此外，游离型腰椎间盘突出症对患者的神经可造成严重损伤，在一定程度上加大了治疗的难度[2]。传统开放手术治疗游离型腰椎间盘突出症的难度极大，且预后较差。随着医疗技术的进步和研究的深入，临床上开始应用经皮内镜手术治疗游离型腰椎间盘突出症[3]。相对于传统手术，经皮内镜手术提高了治疗效果，有利于患者术后尽快恢复。本研究旨在比较传统开放手术与经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症病患的疗效,现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2011年1月—2013年12月在贵州省骨科医院接受治疗的高度游离型腰椎间盘突出症患者60例。均经MRI或CT检查确诊L4—5椎间盘突出，同时排除有既往腰椎手术史、腰椎不稳、严重骨质疏松以及其他肿瘤病史。年龄31～64(49.3±6.39)岁；病程4～31(17.4±1.47)个月。以随机数字法分为2组：观察组30例，其中男16例，女14例；年龄33～64(49.6±6.44)岁，病程5～31(17.7±1.51)个月。对照组30例，其中男15例，女15例；年龄31～63(49.1±6.34)岁，病程4～30(17.2±1.44)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经贵州省骨科医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2研究方法观察组：采用内镜手术治疗。病患在局部麻醉后俯卧位与手术架上，通过C臂X射线机定位后确定手术点。首先以后正中线旁开1.5 cm纵向切口对椎间盘实施剥离，然后套入护张管内。最后放入通道管达椎板间隙，使用自由臂固定后在内窥镜的监视下进行手术操作。先对浅层疏松结缔组织浅层疏松纤维清除，然后在内窥镜的辅助下显露黄韧带。再完成黄韧带的切除以及椎板开窗，将神经根管进行扩大。在显露神经根以及硬膜、相关突出椎间盘后，对椎间盘髓核进行摘除。对照组：采用开放手术治疗。患者在全麻后选择椎间隙为中心做6 cm左右长度的手术切口，然后依次切开棘上韧带、病变侧竖脊肌，再将侧竖脊肌剥离后暴露椎间隙。使用咬骨钳进行开窗、切除黄韧带，进而将硬膜囊暴露。最后通过暴露椎间盘，实施椎间盘髓核组织的摘除。所有患者在完成手术后放置引流管，同时进行甘露醇250 mL常规静滴，2次/d，连续3 d；并加用抗生素(青霉素)静滴，10 mg/d。手术1 d后将引流管拔除，3 d后鼓励患者床上适当活动。同时尽量进行抬腿训练，以保证术后恢复效果。

1.3观察指标对术后伤口引流量、疼痛情况进行测定，并进行1年随访。在治疗后6个月对术后疼痛指数以及JOA评分进行计算。术前、术后3个月、1年采用视觉模拟评分(VAS)以及椎间盘前后侧高度的测定，最后进行疗效评定。

1.4疗效评价标准[4-5]显效：临床症状完全消失，可以进行常规生活以及工作。有效：临床症状轻微，对活动程度的影响较小，同时生活及工作不受影响。无效：治疗前后症状无改善迹象，并有加重的趋势。

1.5统计学方法数据采用SPSS 13.0统计软件分析。计数资料比较采用2检验；计量资料以均数±标准差±s)表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组治疗效果比较观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗效果比较　例(%)

2.22组术后引流量、疼痛程度以及JOA评分比较观察组引流量和术后疼痛指数显著低于对照组(P均<0.05)，JOA评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后引流量、疼痛程度以及JOA评分比较±s)

注：①与对照组相比，P<0.05。

2.32组不同时间点VAS评分比较2组术前VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组术后3个月，1年VAS评分均显著低于治疗前(P均<0.05)，在术后3个月、术后1年观察组VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组不同时间点椎前盘高度比较2组术前椎间盘高度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后3个月、1年，观察组椎间盘前侧高度、椎间盘后侧高度均显著高于对照组(P均<0.05)，且2组椎间盘前侧高度均低于椎间盘后侧高度(P<0.05)。见表4。

表3　2组不同时间点VAS评分比较±s，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

3　讨　　论

临床上腰椎间盘突出症是相对常见的骨科并发症，多表现为腰、腿疼痛以及生活质量的下降[6]。其中高度游离型腰椎间盘突出症主要是纤维环因为破裂使得髓核突出对神经产生压迫作用，进而导致髓核在脱离椎间盘后与管内游走形成突出症。对高度游离型腰椎间盘突出症的治疗首先要依赖MRI等的确诊，帮助确定髓核的位置以及准确的数量。因为高度游离型腰椎间盘突出症的手术治疗难度非常大，容易出现髓核的遗漏处理或者对神经造成严重的损害[7-8]。对腰椎间盘突出症进行治疗主要是通过摘除游离髓骸来缓解症状，临床上常用的开放手术容易造成相邻节段的严重退变，在高度游离型腰椎间盘突出症逐渐年轻化的情况下不能满足术后活动大、寿命长等主要要求。因而对高度游离型腰椎间盘突出症的治疗要求能显著延缓相关节段的退变、降低复发概率，其中经皮内镜手术能在很大程度上满足要求。经皮内镜手术是指将工作通道的硬杆状内镜应用于持续生理盐水灌洗，然后进行相关腰椎间盘摘除的手术。经皮内镜手术能对椎间盘突出进行有效的处理，高效、准确的切除髓核而在临床上得到较广的应用。

表4　2组不同时间点椎前盘高度比较

注：①与本组椎间盘后侧高度相比，P<0.05。

本研究通过对比传统开放手术和经皮内镜手术对高度游离型腰椎间盘突出症患者的治疗，结果发现：观察组治疗的显效率以及总有效率均显著高于对照组；并且观察组引流量和术后疼痛指数显著低于对照组，而JOA评分显著高于对照组。符合汤锋武等[9]的结论。因为经皮内镜的使用扩大了手术过程中手术的视野范围，减少了手术盲区[10]。这在很大程度上可提高手术的可操作性，进而保证手术治疗效果。同时经皮内镜手术设计更为合理，不仅对神经根起到较好的保护作用，而且切除相对更完整。此外，本研究组通过对患者不同时间点进行VAS评分以及椎前盘高度的监测，发现2组术前腰痛VAS、腿痛VAS、椎间盘前侧高度、椎间盘后侧高度比较差异无统计学意义。在术后3个月、1年，观察组腰痛VAS、腿痛VAS评分均显著低于对照组，椎间盘前侧高度、椎间盘后侧高度均显著高于对照组。与高浩然等[11]得到的结论类似。高度游离型腰椎间盘突出症对患者最为显著的影响就是腰腿疼痛，主要是因为突出的椎间盘对神经根造成直接的压迫作用，进而由神经根的相关病变引发出要腿疼痛。并且神经根在受到压迫后还会形成严重的炎症反应，相关反应物也会对神经根产生作用，进而加重腰腿疼痛[12]。因为经皮内镜手术能完全切除突出以及相关移位的椎间盘组织，所以减少了术后复发的概率。进而保证术后神经根不受突出的压迫作用，相关VAS评分降低。同时经皮内镜手术减少了椎间隙变窄的可能性，所以保证了腰椎的张力带结构的稳定性。所以在1年的随访结果中，经皮内镜手术对椎间盘高度的维持明显更好。

有关经皮内镜手术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的临床研究较少，这是本研究的创新之处，不足之处是样本量少。

综上所述，经皮内镜手术对高度游离型腰椎间盘突出症病患的治疗效果非常显著。不仅在很大程度上降低了引流量、疼痛程度外，还减少了术后腰腿VAS评分、保证了术后椎前盘高度。经皮内镜手术具有非常高的有效性和安全性，值得在临床上推广应用。

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罗春山，E-mail:lyz8088gk@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.022

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1008-8849(2016)28-3142-03

2016-05-10