不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿呼吸窘迫综合征的临床疗效比较

熊道学，姜建渝，冯 琰，王 玲，成 艳



· 论著·

不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿呼吸窘迫综合征的临床疗效比较

熊道学，姜建渝，冯 琰，王 玲，成 艳

目的比较常规剂量置换液与高剂量置换液连续性血液净化(CBP)治疗小儿呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效。方法选取2012—2015年重庆三峡中心医院儿童重症医学科(PICU)收治的符合纳入标准的ARDS患儿31例，按照随机数字表法分为常规剂量组15例及高剂量组16例。两组患儿均在常规机械通气等疗法基础上，采用连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式进行CBP治疗，常规剂量组给予常规剂量置换液(20～35 ml·kg-1·h-1)治疗，高剂量组给予高剂量置换液(50～70 ml·kg-1·h-1)治疗。以患儿死亡或转出PICU作为研究终点，观察两组患儿的治疗结果；比较两组患儿治疗前(治疗0 h)及治疗中(24、48、96、144 h)氧合指数(PaO2/FiO2)、pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、碱剩余(BE)、吸入氧浓度(FiO2)、呼吸频率、吸气峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)、潮气量(Vt)，治疗120 h时小儿危重病例评分(PCIS)、第三代小儿死亡风险(PRISM Ⅲ)评分，CBP治疗时间、机械通气时间、入住PICU时间以及CBP治疗期间不良事件(包括寒战/低体温、低血压、高血压、滤器凝血、局部和/或全身出血)发生情况。结果两组患儿治疗好转率比较，差异无统计学意义(P=0.121)。剂量与时间在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用(P>0.05)；剂量对PaO2/FiO2、PaO2的主效应显著(P<0.05)；剂量对pH值、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt的主效应不显著(P>0.05)；时间对PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt的主效应显著(P<0.05)。高剂量组患儿治疗24 h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PEEP低于常规剂量组(P<0.05)；高剂量组患儿治疗48 h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PaCO2、FiO2、PIP低于常规剂量组(P<0.05)。高剂量组患儿治疗120 h时PCIS高于常规剂量组，机械通气时间短于常规剂量组(P<0.05)；两组患儿治疗120 h时PRISM Ⅲ评分、CBP治疗时间及入住PICU时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。常规剂量组患儿共进行65例次CBP治疗，高剂量组患儿共进行72例次CBP治疗；高剂量组患儿寒战/低体温、低血压、高血压发生率高于常规剂量组，滤器凝血率低于常规剂量组(P<0.05)；两组患儿局部和/或全身出血发生率比较，差异无统计意义(P>0.05)。结论在CBP治疗早期，高剂量置换液较常规剂量置换液改善ARDS患儿氧合情况存在一定优越性，但综合患儿临床结果、入住PICU时间及CBP治疗期间不良事件等因素，临床选择尚需根据患儿实际情况而定。

呼吸窘迫综合征；血液透析滤过；剂量效应关系；疗效比较研究

熊道学，姜建渝，冯琰，等.不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿呼吸窘迫综合征的临床疗效比较[J].中国全科医学，2016，19(30)：3675-3680.[www.chinagp.net]

XIONG D X,JIANG J Y,FENG Y,et al.Comparison of different doses in continuous blood purification treatment on children with acute respiratory distress syndrome[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3675-3680.

床旁连续性血液净化(CBP)能够非选择性地清除大量炎性递质、稳定血流动力学指标。CBP起初应用于肾脏疾病的治疗，现已逐渐扩展到各种危重症患者的抢救。张育才等[1]、龚敬宇等[2]、张英谦等[3]发现，CBP应用于小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可减轻患儿肺水肿症状，改善其氧合指数(PaO2/FiO2)及肺顺应性，缩短呼吸机使用时间。本研究在上述研究基础上比较常规剂量置换液和高剂量置换液CBP治疗ARDS患儿的临床疗效，旨在为CBP的进一步应用提供临床参考。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)符合2012年ARDS柏林定义标准中关于ARDS的相关诊断标准[4]；(2)符合CBP治疗指征：ARDS患儿经机械通气、积极治疗原发病、抗感染、维持内环境稳定、维护各脏器功能等治疗6～12 h后病情仍无改善，甚至进行性加重，呼吸机参数呼吸末正压(PEEP)需求>8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，或合并多器官功能障碍综合征(MODS)，尤其是合并肾功能障碍者。排除标准：(1)合并先天性心脏病；(2)合并其他遗传代谢性基础疾病。

1.2临床资料选取2012—2015年重庆三峡中心医院儿童重症医学科(PICU)收治的符合纳入标准的ARDS患儿31例，原发病分别为重症肺炎和吸入综合征12例，严重脓毒症9例，急腹症3例，重型病毒性脑炎2例，药物中毒2例，创伤2例，重症胰腺炎1例；合并MODS 26例，平均累及2.6个器官。MODS诊断标准：各种原发病发病后24 h内先后出现2个或以上系统或器官功能障碍/衰竭[5]。按照随机数字表法将患儿分为常规剂量组15例及高剂量组16例。两组患儿性别、年龄、体质量、受累器官数目、小儿危重病例评分(PCIS)、第三代小儿死亡风险(PRISM Ⅲ)评分[5-6]比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究经重庆三峡中心医院伦理委员会审批，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3方法两组患儿均在常规机械通气等疗法基础上，采用连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式进行CBP治疗，仪器为Gambro公司生产的Prisma Flex床旁血滤机和配套滤器(10岁以下儿童采用M60型，10岁及以上儿童采用M100型)。选择ARROW中心静脉导管单针双腔管(根据年龄选择7F或8F)，行股静脉或颈内静脉置管。透析液及置换液均选用血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司)，碳酸氢钠、氯化钾按比例配合(每4 000 ml配合5%碳酸氢钠250 ml、10%氯化钾10 ml)，以上配方离子浓度为：葡萄糖10.00 mmol/L，钠离子141.00 mmol/L，氯离子110.00 mmol/L，镁离子0.75 mmol/L，钙离子1.50 mmol/L，碳酸盐35.00 mmol/L，钾离子3.40 mmol/L。根据电解质监测情况调整离子浓度。

常规剂量组给予常规剂量置换液(20～35 ml·kg-1·h-1)治疗，高剂量组给予高剂量置换液(50～70 ml·kg-1·h-1)治疗，透析液使用剂量与置换液比例为1∶1。治疗期间根据患儿肾功能、液体出入量、循环功能监测情况调整超滤速率。血流量：婴儿(1个月～1岁)25～50 ml/min，儿童(1～14岁)50～120 ml/min。抗凝方法：治疗前滤器及管路先用肝素液预冲，治疗过程中选用普通肝素液抗凝，肝素液首剂量20～100 U/kg，维持5～20 U·kg-1·h-1，每次至少连续8 h，术中由专业医护人员监护，监测生命体征及尿量，维护CBP顺利进行，每2～4 h查血气、血糖指标，每6～12 h查电解质、凝血指标及肾功能。

1.4观察指标治疗各时点取患儿动脉血1 ml进行血气分析，检测仪器为GEM Premier 3000血气分析仪。

以患儿死亡或转出PICU作为研究终点，观察两组患儿的治疗结果，治疗好转标准：患儿血气分析指标及胸部X线明显改善，并最终成功脱离呼吸机机械通气，转出PICU。比较两组患儿治疗前(治疗0 h)及治疗中(24、48、96、144 h)PaO2/FiO2、pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、碱剩余(BE)、吸入氧浓度(FiO2)、呼吸频率、吸气峰压(PIP)、呼气未正压(PEEP)、潮气量(Vt)，治疗120 h时PCIS、PRISM Ⅲ评分，CBP治疗时间、机械通气时间、入住PICU时间以及CBP治疗期间不良事件(包括寒战/低体温、低血压、高血压、滤器凝血、局部和/或全身出血)发生情况。

2　结果

2.1两组患儿治疗结果比较高剂量组患儿好转11例(68.8%)，死亡5例(31.2%)，死亡患儿中原发病因为麻疹并发肺炎1例、其他肺炎1例、溺粪1例、严重脓毒症1例、重型病毒性脑炎1例；常规剂量组患儿好转10例(66.7%)，死亡5例(33.3%)，死亡患儿中原发病因为麻疹并发肺炎1例、严重脓毒症2例、其他肺炎1例、创伤1例。两组患儿治疗好转率比较，差异无统计学意义(P=0.121)。

2.2两组患儿血气指标与呼吸机参数比较剂量与时间在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用(P>0.05)；剂量对PaO2/FiO2、PaO2的主效应显著(P<0.05)；剂量对pH值、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt的主效应不显著(P>0.05)；时间对PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt的主效应显著(P<0.05)。高剂量组患儿治疗24h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PEEP低于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；高剂量组患儿治疗48h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PaCO2、FiO2、PIP低于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。2.3两组患儿治疗120h时PCIS、PRISMⅢ评分比较高剂量组患儿治疗120h时PCIS高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿治疗120h时PRISMⅢ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4两组患儿CBP治疗时间、机械通气时间、入住PICU时间比较高剂量组患儿机械通气时间短于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿CBP治疗时间及入住PICU时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.5两组患儿CBP治疗期间不良事件比较常规剂量组患儿共进行65例次CBP治疗，高剂量组患儿共进行72例次CBP治疗；高剂量组患儿寒战/低体温、低血压、高血压发生率高于常规剂量组，滤器凝血率低于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿局部和/或全身出血发生率比较，差异无统计意义(P>0.05，见表5)。

表1　两组患儿一般资料比较

注：-为Fisher′s确切概率法；PCIS=小儿危重病例评分，PRISM Ⅲ=第三代小儿死亡风险

表2　两组患儿不同时间点血气指标及呼吸机参数比较±s)

注：PaO2/FiO2=氧合指数，PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，BE=碱剩余，FiO2=吸入氧浓度，PIP=吸气峰压，PEEP=呼气末正压，Vt=潮气量；与常规剂量组同时间点比较，aP<0.05

Table 3Comparison of PCIS and PRISM Ⅲ score at treating 120 hours between the two groups

组别例数PCISPRISMⅢ评分常规剂量组1579.9±4.96.1±6.6高剂量组1683.4±5.75.7±5.7t值1.8410.203P值0.0380.420

注：PCIS=小儿危重病例评分，PRISMⅢ=第三代小儿死亡风险

Table 4Comparison of CBP treatment time,mechanical ventilation time,the lenhth of stay in PICU time between the two groups

组别例数CBP治疗时间(h)机械通气时间(d)入住PICU时间(d)常规剂量组1556.0±40.012.1±6.214.3±5.6高剂量组1652.6±43.08.4±3.912.1±5.0t值0.2221.9591.172P值0.4130.0300.125

注：CBP=连续性血液净化；PICU=儿童重症医学科

表5两组患儿CBP治疗期间不良事件发生率比较〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence rate of advers events druing CBP between the two groups

组别例次寒战/低体温低血压高血压滤器凝血局部和/或全身出血常规剂量组659(13.8)6(9.2)2(3.1)13(20.0)11(16.9)高剂量组7221(29.2)16(22.2)9(12.5)6(8.3)13(18.1)χ2值4.6884.2774.0123.8920.030P值0.0300.0390.0450.0490.862

3　讨论

有研究显示，炎性递质的大量释放在ARDS发生、发展和转归中起重要作用[7]。CBP可清除部分炎性递质，减轻全身炎性反应，从而降低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，改善氧合状态[8-9]。有研究显示，CBP能有效改善ARDS患儿的临床症状及低氧血症，是一种有效、安全的治疗方法，已在临床推广应用[10-12]。连续性高容量血液滤过(HVHF)作为CBP的一种治疗模式，在治疗脓毒症方面亦取得较好的临床疗效[13]。HVHF与高剂量CBP概念不同，但高剂量CBP主要也是增加置换液流量，笔者认为二者本质相同。

自CBP应用于临床以来，CBP治疗的最佳剂量一直未明确，即使在脓毒症治疗方面，对不同剂量的选择也存在争议[14]，通常将“置换液剂量”作为CBP剂量，CVVHDF置换液流量以20～35 ml·kg-1·h-1为标准剂量，透析液与置换液比例为1∶1[15-16]。本研究分别对ARDS患儿进行常规剂量置换液、高剂量置换液CBP治疗，结果显示，剂量与时间在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用；剂量对PaO2/FiO2、PaO2的主效应显著；时间对PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸频率、PIP、PEEP、Vt的主效应显著；表明常规剂量及高剂量的置换液均能在短时间内改善患儿的氧合状态，与相关研究结果类似[1-3]，分析原因为：(1)ARDS发病过程中伴随炎性递质的产生，而CBP可以有效清除患儿体内的炎性递质[17]，从而减轻炎性递质对肺毛细血管的损害，改善毛细血管的通透性，增强肺换气功能。(2)ARDS患儿常存在不同程度的肺积液增多，CBP治疗能在较短时间内清除过多的积液，减少肺组织渗出，改善肺水肿。同时本研究结果还显示，高剂量组患儿治疗24 h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PEEP低于常规剂量组；高剂量组患儿治疗48 h时PaO2/FiO2、PaO2高于常规剂量组，PaCO2、FiO2、PIP低于常规剂量组；表明高剂量置换液较常规剂量置换液改善ARDS患儿氧合状态及呼吸机参数的优势更明显。两组患儿治疗好转率、治疗120 h时PRISM Ⅲ评分、CBP治疗时间及入住PICU时间间无差异；但高剂量组患儿治疗120 h时PCIS高于常规剂量组，机械通气时间短于常规剂量组；表明尽管在PCIS和撤离呼吸机时间上高剂量置换液较常规剂量置换液的效果明显，但在临床疗效、入住PICU时间等方面并未显示明确的优越性。此外，在不良反应方面，高剂量组患儿滤器凝血率低于常规剂量组；考虑与高剂量组患儿使用高剂量的置换液对血液稀释程度更大，且肝素液总需求量较低有关[18]。而针对低体温和低血压，即使通过同等血液净化机配置加温器处理及同等设置超滤速率情况下，高剂量组仍较常规剂量组发生率高。对于体质量较轻的部分患儿，治疗过程中可能出现与疾病无关的高血压，这在既往文献中未见报道[15-16]，考虑原因为患儿年龄小，相对年龄较大的患儿循环波动耐受力弱，而其高血压情况一般随着治疗结束而迅速恢复正常。

本研究观察例数较少，加上大部分患儿原发病及病情均不同，多合并其他脏器功能受损，可能对观察指标存在干扰；且治疗与单纯HVHF不同，本研究在CVVHDF基础上增加置换液剂量，期间是否存在透析液流量不同而影响结果尚无法定论，需在以后的工作中进一步探讨。

CBP剂量可能存在一个阈值，而一旦达到这一阈值，再提高其剂量的意义不大[19]。本研究采用高剂量置换液希望能较早改善患儿的氧合情况及生存率，但结果并不理想，高剂量组患儿生存率并未呈现突出优势，因此本研究认为在CBP治疗时，高剂量置换液与常规剂量置换液的选择还需根据患儿的临床情况而定，尤其是年龄较小的婴儿，常规剂量置换液的CBP治疗更能使ARDS患儿获益。

作者贡献：熊道学进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；冯琰、王玲、成艳进行试验实施、评估、资料收集；姜建渝进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Comparison of Different Doses in Continuous Blood Purification Treatment on Children with Acute Respiratory Distress Syndrome

XIONGDao-xue,JIANGJian-yu,FENGYan,WANGLing，CHENGYan.

PediatricIntensiveCareUnit,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China

Correspondingauthor:JIANGJian-yu,PediatricIntensiveCareUnit,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China；E-mail：13594704198@126.com

ObjectiveTo compare the efficacy of routine-dose and high-dose continuous blood purification (CBP)on the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children.Methods31 patients were enrolled who met the criteria for ARDS and were treated at the Pediatric Intensive Care Unit(PICU) of Chongqing Three Gorges Central Hospital from 2012 to 2015.All the patients were assigned to the routine-dose treatment(n=15) and the high-dose treatment(n=16) by a random number table.The two groups were treated with CBP using the continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) mode on the basis of mechanical ventilation.The routine-dose group received routine replacement liquid dose (20-35 ml·kg-1·h-1) treatment,and the high-dose group received high replacement liquid dose (50-70 ml·kg-1·h-1) treatment.End points included the death of patients and the discharge from PICU.Observed the treatment outcomes of the two groups.The oxygenation index(PaO2/FiO2),pH values,arterial blood oxygen tension(PaO2),partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),base excess (BE),inspiratory oxygen concentration (FiO2),respiratory rate,peak airway pressure(PIP),positive end-expiratory pressure (PEEP) and tidal volume(Vt)were compared between the two groups before(0 h) and during(24,48,96,144 h) treatment.And pediatric critical illness score (PCIS) and the pediatric risk of mortality (PRISM Ⅲ) scores after OBP for treating 120 hours,the duration of CBP therapy,mechanical ventilation time,the length of stay in PICU and the adverse events(including chills/hypothermic,hypotension,hypertension,filters clotting and local and/or systemic hemorrhage) during CBP treatment were also compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the improvement between the two groups(P=0.121).There was no interaction effect between dose and time on PaO2/FiO2,pH,PaO2,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP,and Vt(P>0.05).The interaction effect of dose on PaO2/FiO2,PaO2was significant(P<0.05).There was no significant main effect of dose on pH,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP and Vt(P>0.05).The main effect of time on PaO2/FiO2,pH,PaO2,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP and Vt was significant(P<0.05).The PaO2/FiO2and PaO2of high-dose group were higher than those of routine-dose group,while the PEEP of high-dose group was lower than that of routine-dose group after CBP for treating 24 hours(P<0.05).The PaO2/FiO2and PaO2of high-dose group were higher than those of routine-dose group,while the PaCO2,FiO2and PIP of high-dose group were lower than those of routine-dose group after CBP for treating 48 hours(P<0.05).The PCIS of high-dose group was higher than that of routine-dose group after CBP for treating 120 hours,while the mechanical ventilation time of high-dose group was shorter than that of routine-dose group(P<0.05).There were no significant differences in PRISM Ⅲ scores,the duration of CBP therapy and the length of stay in PICU between the two groups(P>0.05).The patients of routine-dose group accepted 65 sessions of CBP treatment,and high-dose group accepted 72 sessions.The incidence of chills/hypothermic,hypotension and hypertension in high-dose group was higher than in routine-dose group，however,the incidence of filters clotting in high-dose group was lower than that in routine-dose group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of local and/or systemic hemorrhage between the two groups(P>0.05).ConclusionThe high-dose CBP had superiority of improving oxygenation over the routine-dose CBP in the early stage of the management of ARDS in children.However,considering clinical outcomes,the length of stay in PICU and the adverese events during CBP-associated complications,the mode of CBP should depend on patients′ conditions.

Respiratory distress syndrome；Hemodiafiltration；Dose-response relationship；Comparative effectiveness research

404000重庆市，重庆三峡中心医院儿童重症医学科

姜建渝，404000重庆市，重庆三峡中心医院儿童重症医学科；E-mail：13594704198@126.com

R 722.12

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.007

2016-05-06；

2016-08-31)