开颅血肿清除去骨瓣减压术与微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压影响的对比研究

张 波，温 权，甘元华，刘 健，出良钊



·疗效比较研究·

开颅血肿清除去骨瓣减压术与微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压影响的对比研究

张 波，温 权，甘元华，刘 健，出良钊

目的比较开颅血肿清除去骨瓣减压术与微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压的影响。方法选取2012年2月—2014年7月贵阳市第一人民医院收治的高血压脑出血患者86例，按照手术方法分为开颅组44例与引流组42例。开颅组患者行开颅血肿清除去骨瓣减压术，引流组患者行微创钻孔引流联合尿激酶溶解术。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后1～7 d颅内压、术前及术后1～7 d甘露醇用量、术后3个月病死率及日常生活活动能力(ADL)评分。结果引流组患者手术时间短于开颅组，术中出血量少于开颅组(P<0.05)。时间与方法在颅内压上存在交互作用(P<0.05)；时间在颅内压上主效应显著(P<0.05)；方法在颅内压上主效应不显著(P>0.05)；引流组患者术后1、2 d颅内压高于开颅组，术后3～7 d颅内压低于开颅组(P<0.05)。时间与方法在甘露醇用量上存在交互作用(P<0.05)；时间在甘露醇用量上主效应显著(P<0.05)；方法在甘露醇用量上主效应不显著(P>0.05)；引流组患者术后4～7 d甘露醇用量少于开颅组(P<0.05)。两组患者病死率、ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压的降低效果优于开颅血肿清除去骨瓣减压术，有助于缩短患者手术时间，减少患者术中出血量。

颅内出血，高血压性；外科手术；引流术；颅内压；疗效比较研究

张波，温权，甘元华，等.开颅血肿清除去骨瓣减压术与微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(9)：59-62.[www.syxnf.net]

ZHANG B，WEN Q，GAN Y H，et al.Comparative study for impact on intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage between craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy and minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：59-62.

随着我国人口老龄化进程加剧，近年来高血压脑出血发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者及其家属的生活质量[1]。颅内压增高是中枢神经系统疾病共有的临床表现，也是引起神经内外科患者死亡的常见原因之一，临床常将其作为重要的监测指标。高血压脑出血后一系列病理生理变化引起的颅内压增高是导致患者死亡和致残的主要原因，临床干预措施为脱水降低颅内压或外科手术治疗。开颅手术与微创钻孔引流术是治疗高血压脑出血的主要方式，两种手术方式各有利弊，临床学者多倾向于采用微创钻孔引流术[2-3]。目前研究表明，微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的临床疗效优于开颅手术[4]。为进一步验证微创钻孔引流术在临床应用中的优缺点，本研究比较了开颅血肿清除去骨瓣减压术与微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年2月—2014年7月贵阳市第一人民医院收治的高血压脑出血患者86例，经颅脑CT检查确诊，发病至手术时间<72 h，幕上脑出血血量30～100 ml；排除颅脑损伤、颅内动脉瘤、动-静脉畸形及其他脑血管畸形所致出血，脑干、小脑及肿瘤卒中等原因导致的出血以及凝血机制障碍或合并严重心、肝、肾、肺等疾病患者。按照手术方法将所有患者分为开颅组44例与引流组42例。开颅组中男27例，女17例；年龄43～72岁，平均年龄(57.1±4.1)岁；发病至手术时间：<6 h 7例、6～12 h 18例、13～48 h 15例、>48 h 4例，平均发病至手术时间(23.0±3.3)h；血压：110～256/65～170 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均血压(153±22)/(125±16)mm Hg；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：3～5分11例、6～8分27例、9～11分6例，平均GCS评分(8.3±2.1)分；血肿量：30～50 ml 19例、51～70 ml 17例、>70 ml 8例，平均血肿量(56.2±3.9)ml；出血部位：基底核出血并破入脑室30例、丘脑出血并破入脑室9例、大脑皮质出血3例、单纯脑室出血2例。引流组中男28例，女14例；年龄41～72岁，平均年龄(56.7±4.4)岁；发病至手术时间：<6 h 3例、6～12 h 17例、13～48 h 15例、>48 h 7例，平均发病至手术时间(23.7±3.3)h；血压：105～260/70～170 mm Hg，平均血压(156±18)/(120±15)mm Hg；GCS评分：3～5分9例、6～8分25例、9～11分8例，平均GCS评分(8.1±2.4)分；血肿量：30～50 ml 20例、51～70 ml 15例、>70 ml 7例，平均血肿量(56.1±4.2)ml；出血部位：基底核出血并破入脑室29例、丘脑出血并破入脑室7例、大脑皮质出血2例、单纯脑室出血4例。两组患者性别(χ2=0.261)、年龄(t=0.410)、发病至手术时间(t=1.054)、收缩压(t=0.691)、舒张压(t=1.683)、GCS评分(t=0.252)、血肿量(t=0.172)、出血部位(χ2=0.075)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1开颅组开颅组患者行开颅血肿清除去骨瓣减压术：全身麻醉后，根据血肿大小行常规骨瓣开颅，在直视下清除颅内血肿；对粘连致密的血凝块不必强行清除，以免损伤周围脑组织；对于血肿破入脑室(如伴有脑室部分铸型)患者可先予脑室外引流后再行开颅血肿清除术；根据血肿量及术中情况在残腔内放置引流管或硬膜下放置引流管，检查无出血后清点手术器械，无误后将已对码的MICROSRTMICP基本探头从头皮另戳孔引入，注意避开重要功能区，插入脑组织内约2 cm，检查创面无出血后清点手术器械，无误后缝合固定引流管及基本探头，常规关颅。术毕将患者送入神经外科重症监护病房(NICU)，并根据引流情况于24～72 h拔除引流管；采用Codman颅内压监护仪持续监护，传导器基本探头于术后7～10 d拔除。

1.2.2引流组引流组患者行微创钻孔引流联合尿激酶溶解术，患者局部浸润麻醉(躁动患者加用基础麻醉)后根据CT检查结果确定穿刺路径，注意避开主要功能区；常规消毒铺敷，切开穿刺点处头皮，切口约1.0 cm，分开头皮后采用直径8 mm颅骨钻钻颅及配套套管针穿破硬膜，于导丝引导下将自制双腔引流管置入靶点，拔出导丝，抽吸血肿量达1/3后脑室外引流管接无菌引流袋，采用静脉输液针头外用无菌输液帽盖严备用；固定双腔引流管，采用无菌敷料覆盖；将已对码的MICROSRTMICP基本探头沿脑室外引流管插入脑内，深约3 cm，检查无出血后缝合固定，采用有孔无菌敷料覆盖。术毕采用Codman颅内压监护仪持续监护，颅脑CT复查残余血肿量，少于总血肿量的15%以下即可拔除引流管；传导器基本探头于术后7～10 d拔除。

1.3观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后1～7 d颅内压、术前及术后1～7 d甘露醇用量、术后3个月病死率及日常生活活动能力(ADL)评分。术中出血量：术前采用固定电子称将术中使用的纱布称重并记录，术中医生将被血浸透的血纱布直接丢到避污单上，巡回护士及时将血纱布用持物钳夹到电子秤上称重并记录，术中出血量=血纱布重量总量-干纱布总量+吸引器瓶中血量。颅内压：单个患者24 h监测颅内压平均值相加除以总例数。甘露醇用量：单个患者24 h甘露醇用量相加除以总例数。ADL评定标准：(1)完全恢复日常生活为Ⅰ级；(2)部分恢复或可独立生活为Ⅱ级；(3)需人帮助、扶拐可走为Ⅲ级；(4)卧床、日常生活需照料但意识清楚为Ⅳ级；(5)植物生存为Ⅴ级；(6)死亡。

2　结果

2.1手术时间、术中出血量开颅组患者手术时间为(183.1±10.4)min，术中出血量为(313.6±20.3)ml；引流组患者手术时间为(20.6±2.0)min，术中出血量为(20.6±1.3)ml。引流组患者手术时间短于开颅组(t=101.970)，术中出血量少于开颅组(t=95.613)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2颅内压时间与方法在颅内压上存在交互作用(P<0.05)；时间在颅内压上主效应显著(P<0.05)；方法在颅内压上主效应不显著(P>0.05)；引流组患者术后1、2 d颅内压高于开颅组，术后3～7 d颅内压低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3甘露醇用量时间与方法在甘露醇用量上存在交互作用(P<0.05)；时间在甘露醇用量上主效应显著(P<0.05)；方法在甘露醇用量上主效应不显著(P>0.05)；引流组患者术后4～7 d甘露醇用量少于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 1Comparison of intracranial pressure between the two groups within 1 to 7 days after surgery

组别例数术后1d术后2d术后3d术后4d术后5d术后6d术后7d开颅组447±411±514±314±314±314±313±3引流组4213±4a14±4a12±2a12±3a12±3a12±3a12±2aF值F交互=6.947,F时间=6.102,F组间=1.123P值P交互<0.05,P时间<0.05,P组间>0.05

注：与开颅组比较，aP<0.05

2.4病死率术后3个月开颅组患者病死率为22.7%(10/44)，引流组患者病死率为16.7%(7/42)，两组患者病死率比较，差异无统计学意义(χ2=0.498，P>0.05)。

2.5ADL评分术后3个月两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(u=0.485，P>0.05，见表3)。

表3两组患者术后3个月ADL评分比较(例)

Table 3Comparison of ADL score between the two groups after 3 months of surgery

组别例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级死亡开颅组44131152310引流组421714211 7

3　讨论

高血压脑出血所致血肿占位效应和压迫周围脑组织可引起脑血液循环障碍、细胞代谢紊乱、血-脑脊液屏障受损及血氧供应失调，同时血肿分解产物会释放多种活性物质和有害物质[5]，使颅内压增高，进而产生级联反应。血肿占位效应及脑水肿是导致高血压脑出血患者病情恶化的主要原因，因此，早期清除血肿、减轻脑水肿、缓解颅内高压、减少继发性脑损伤是改善患者预后的有效手段。高血压脑出血患者颅内压变化常先于临床表现，故颅内压监测可及时发现病情改变[6]，医师可根据颅内压变化及时采取有效措施预防因颅内压增高造成的一系列损伤[7]。同时，还应避免过度使用脱水剂造成水电解质紊乱及心、肺、肾功能损伤而导致的病情恶化，应将经验性脱水转变为目标性脱水，从而达到稳定颅内压的目的。

表2　两组患者术后1～7 d甘露醇用量比较

注：与开颅组比较，aP<0.05

目前，脑出血的手术方法有多种，包括血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、锥颅碎吸术等[5]。血肿清除去骨瓣减压术是脑出血的传统手术方法，具有直视下止血可靠、血肿清除彻底的特点，并可视手术情况去留骨瓣，达到有效减压目的[8]，但该方法手术时间长、损伤较大，且开颅时突然大幅度减压会导致交感神经张力突然下降、全身血管阻力降低，进而导致一过性脑部供血供氧不足，加重脑损伤[9]。微创钻孔引流术可在局部麻醉或基础麻醉下施行脑脊液引流术，具有创伤小[10]、费用低廉、患者易耐受的优点，其适用于高龄、体弱、心肺功能差患者，不能耐受全麻或手术耐受性差的患者，可操作性强。手术治疗脑出血的主要目的为清除颅内血肿、解除脑组织受压、降低颅内压、减轻继发性脑损伤。故手术方法应根据患者病情进行个性化选择，同时监测患者颅内压。监测颅内压一方面能在症状发生前及时发现颅内压改变，有助于早期发现再出血并及时处理；另一方面可根据颅内压实施降颅压措施，指导使用脱水药物，减少并发症的发生，改善患者预后。

本研究结果显示，引流组患者手术时间短于开颅组，术中出血量少于开颅组；引流组患者术后1、2 d颅内压高于开颅组，术后3～7 d颅内压低于开颅组；引流组患者术后4～7 d甘露醇用量少于开颅组；两组患者术后3个月病死率、ADL评分间无差异。提示血肿清除去骨瓣减压术具有较好的减张作用，辅助引流可使颅内压继续下降，故术后早期减压效果良好，但术后1～3 d引流管拔除后手术创伤引起的局部分泌物不能被继续引流，加之继发脑水肿可导致颅内压升高。微创钻孔引流联合尿激酶血肿溶解术引流血肿和积液时为防止减压性脑损伤，可缓慢抽吸血肿，且抽吸量不超过总量的1/3[11]。微创钻孔引流联合尿激酶溶解术具有创伤小、脑水肿程度轻微的优点，加之梯度减压可缓慢降低颅内压，使颅内压平稳下降，从而减少并发症的发生。有研究表明，开颅手术牵拉、电凝止血等会增加脑组织损伤，引起一系列脑组织病理生理改变(如水肿加重、微血管扩张、炎性反应)，造成神经功能受损，颅内压升高[12-14]。有研究表明，行微创钻孔引流术的小脑出血患者术后颅内感染、消化道出血和肺部感染等并发症发生率低于开颅手术者[15]。

综上所述，微创钻孔引流联合尿激酶溶解术对高血压脑出血患者颅内压的降低效果优于开颅血肿清除去骨瓣减压术，有助于缩短患者手术时间，减少患者术中出血量，值得临床推广应用。

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【本文链接】

脑出血的八大先兆：①经常、反复性流鼻血；②突然发作较为剧烈的头痛或病程较长并有逐渐加重趋势，多伴有恶心、呕吐等；③颈项变得僵直，后枕部不适，活动受限(尤其是低头、下颌抵上胸动作困难)；④头晕，感到周围环境不停旋转，无法稳定站立或直接晕倒在地，头晕可以是一过性的，也可以反复出现或愈发严重；⑤视物模糊或视物有重影，之后可自行恢复正常或出现失明；⑥突然感到一侧肢体麻木、无力、活动不便，或手持物掉落、嘴歪、流涎、走路不稳；⑦与他人交谈时突然出现语言障碍或口齿不清；⑧走路不稳，意识障碍，反应差，大、小便失禁。

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(本文编辑：李洁晨)

Comparative Study for Impact on Intracranial Pressure of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage between Craniotomy for Hematoma Clearance Combined with Decompressive Craniectomy and Minimally Invasive Drilling Drainage Combined with Urokinase Dissolve Surgery

ZHANGBo，WENQuan，GANYuan-hua，LIUJian，CHULiang-zhao.

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuiyangTraditionalChineseMedicalCollege，Guiyang550002，China

LIUJian，DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang550004，China；E-mail：liujian19632009@qq.com

ObjectiveTo compare the impact on intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage between craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy and minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery.MethodsA total of 86 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were selected in the First Hospital of Guiyang from February 2012 to July 2014，and they were divided into A group(n=44)and B group(n=42)according to surgical procedures.Patients of A group received craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy，while patients of B group received minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery.Duration of surgery，intraoperative blood loss，intracranial pressure within 1 to 7 days after surgery，mannitol dosage before surgery and within 1 to 7 days after surgery，fatality rate within 3 months after surgery and ADL score after 3 months of surgery were compared between the two groups.ResultsDuration of surgery of B group was statistically significantly shorter than that of A group，and intraoperative blood loss of B group was statistically significantly less than that of A group(P<0.05).There was interaction between time and method in intracranial pressure；the main effect of time was significant in intracranial pressure(P<0.05)，but that of method was not significant(P>0.05)；after 1 day and 2 days of surgery，intracranial pressure of B group was statistically significantly higher than that of A group，respectively，while intracranial pressure of B group was statistically significantly lower than that of A group within 3 to 7 days after surgery，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method in mannitol dosage(P<0.05)；the main effect of time was significant in mannitol dosage(P<0.05)，but that of method was not significant(P>0.05)；mannitol dosage of B group was statistically significantly less than that of A group within 4 to 7 days after surgery(P<0.05).No statistically significant differences of fatality rate within 3 months after surgery or ADL score after 3 months of surgery was found between the two groups(P>0.05).ConclusionMinimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery has better effect in reducing the intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage than craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy，is helpful to shorten the duration of surgery and reduce the intraoperative blood loss.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Surgical procedures，operative；Drainage；Intracranial pressure；Comparative effectiveness research

贵州省科技厅联合基金(黔科合LH字[2015]7281)；贵州省卫计委科技基金(gzwjkj2015-1-059)；贵阳市科技计划项目基金(筑科合同20141001-24)

550002贵州省贵阳市，贵阳中医学院第一附属医院神经外科(张波)；贵阳市第一人民医院神经外科(温权，甘元华)；贵州医科大学附属医院神经外科(刘健，出良钊)

刘健，550004贵州省贵阳市，贵州医科大学附属医院神经外科；E-mail：liujian19632009@qq.com

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.015

2016-06-14；

2016-09-12)