生长抑素与阿托品在颈部手术后乳糜漏保守治疗中的应用探讨

雷滋华　钟国发　刘辉　阮富炎　王金康　林秀安

1)福建医科大学建瓯市立医院教学医院外一科　建瓯　353100　2)福建省肿瘤医院头颈外科　福州　350009



·论著·

生长抑素与阿托品在颈部手术后乳糜漏保守治疗中的应用探讨

雷滋华1)钟国发1)刘辉2)阮富炎1)王金康1)林秀安2)

1)福建医科大学建瓯市立医院教学医院外一科建瓯3531002)福建省肿瘤医院头颈外科福州350009

目的探讨生长抑素与阿托品在颈部手术后乳糜漏保守治疗中的应用价值。方法回顾性分析2010-06—2015-06间收治的15例颈部手术后乳糜漏患者病例资料。结果本组15例乳糜漏患者引流量50～1 500 mL/d，平均380 mL/d。基础治疗为饮食控制、肠外营养支持、补液、局部加压包扎、充分持续负压引流等。⑴ 12例成人患者先给予基础治疗和生长抑素，其中10例经3～14 d保守治愈,2例保守无效后予以手术结扎胸导管治愈。⑵ 3例未成年患者给予基础治疗和应用阿托品，5～10 d保守治愈。结论保守措施是颈部手术后乳糜漏重要的治疗手段，生长抑素有助于提高疗效。对于儿童以及生长抑素禁忌证患者，可考虑使用阿托品。

乳糜漏；生长抑素；阿托品

乳糜漏是颈部手术后少见但具有潜在致命风险的并发症之一，多由颈侧区淋巴结清扫术引起，发生率为4.5%～8.3%，但亦可见于中央区淋巴结清扫术后[1]。颈部手术后乳糜漏以保守治疗为主，近来临床观察发现生长抑素在乳糜漏保守治疗中具有积极作用[2]。但对于存在生长抑素使用禁忌的患者，是否有其他替代药物，目前报道较少。本文报道12例生长抑素治疗和3例阿托品治疗的颈部手术后乳糜漏患者的临床资料，以此探讨药物在保守治疗中的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2010-06—2015-06间，连续性收治颈部手术后乳糜漏患者15例，男9例，女6例；年龄12～65岁(含3例未成年患者)，中位年龄48.94岁。乳糜漏发生在术后1～4 d，表现为引流出乳白色浑浊液体，引流液送实验室检查，乳糜定性试验阳性。左侧颈部12例，右侧3例。引流量50～1 500 mL/d，平均380 mL/d。其中<300 mL/d(低流量)7例， 300～500 mL/d(中流量)6例，≥500 mL/d(高流量)2例。原发疾病为甲状腺癌、喉癌和鼻咽癌。发生于双侧颈部改良淋巴结清扫术后8例、单侧颈部改良淋巴结清扫术后5例、中央区淋巴结清扫术2例。

1.2诊治方法

1.2.1诊断标准(1)患者颈部手术史。(2)颈部手术创面引流液呈乳白色，乳糜定性试验阳性。

1.2.2治疗一旦怀疑或确诊乳糜漏，首先给予保守治疗。(1)控制饮食：低流量者给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。中高流量者禁食，同时给予肠外营养支持。(2)补液：维持水、电解质、酸碱平衡。(3)抗感染：预防性应用抗感染药物。(4)局部加压包扎：颈部锁骨上窝处予以加压包扎，维持至治愈或改行手术时。(5)持续负压引流：负压控制在-400～600 mmHg(1 mmHg=0.1333 kpa)，强力充分持续负压引流，维持至引流量低于10 mL/d或改行手术时。(6)药物治疗：成人患者给予生长抑素(奥曲肽，0.1 mg，皮下注射，1次/8 h)。未成年患者及有生长抑素禁忌证者给予阿托品0.5 mg肌内注射，1次/8 h)。(7)手术治疗：2例成人患者经超过7～14 d保守治疗，引流量仍分别高达600 mL和1 000 mL。遂于颈丛麻醉下实施手术。1例术中于颈内静脉角处探明瘘口位置后予以缝扎；1例术中未找到瘘口，于颈总动脉内侧探查胸导管主干后予以结扎。

2　结果

本组患者均获治愈，住院时间3～21 d，未发生严重并发症，见表1。12例成人患者中10例经3～14 d保守治疗痊愈。保守治疗无效的2例患者手术治疗后均获治愈。3例未成年患者经5～10 d保守治疗后痊愈见表1、图1。

表1　本组患者一般资料与治疗情况

图1　各组患者每日引流量变化情况

3　讨论

乳糜漏主要是创伤或外科手术损伤淋巴管引起，可发生于胸部、腹部和颈部手术后。颈部手术后乳糜漏主要是由术中损伤胸导管或右淋巴导管所致，最常见于颈侧区淋巴结尤其是Ⅳ区淋巴结清扫术后，但也可发生于中央区淋巴结清扫术后[3]。颈部乳糜漏多发生于左侧，是因为胸导管多在左侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的静脉角处注入静脉系统。该部分胸导管管壁薄、脆性大，解剖变异多，且有多个终点注入，有时可升至锁骨上5 cm，因此术中易被损伤[4]。另外，胸导管与右淋巴导管之间存在交通支，且有时胸导管可终止于右侧颈根部，所以颈部乳糜漏也可发生于右侧。

颈部乳糜漏可引起水电解质紊乱、低蛋白血症、循环血量减少、营养不良及免疫功能低下，诱发局部感染，甚至侵蚀大血管造成破裂或全身衰竭而直接威胁生命。一旦明确诊断，应积极治疗处理。对于中低流量者以保守为主，在饮食控制、补液、肠外营养支持、抗感染治疗的基础上，给予持续负压引流、局部加压包扎、药物治疗等处理，多数患者可获痊愈[5]。对于高流量者或者保守治疗效果不佳以及存在皮瓣坏死、大血管破裂风险较高者，需手术干预。近年随着持续负压引流技术和预防性抗生素的应用，乳糜漏积液导致局部感染引发皮肤、血管严重并发症的情况已较为少见。因此，我们认为对于无严重并发症的高流量乳糜漏亦可在严密观察下先行保守治疗。本组2例高流量者(>1 000 mL/d)，其中1例经保守治疗10 d治愈，1例经保守治疗1周后效果不佳而改行手术治愈，期间未见明显并发症。

生长抑素可促进瘘口愈合，对提高腹部、胸部和颈部乳糜漏保守治疗效果具有意义[6]。生长抑素通过抑制乳糜形成，减少乳糜漏引流量，促进瘘口自行愈合，安全性高，未见明显不良反应[7-8]。但对于存在生长抑素使用禁忌证患者，如儿童、妊娠期及哺乳期女性及对该药过敏患者，可使抗胆碱药物阿托品治疗。研究显示，淋巴管的支配神经纤维主要来自植物神经，属副交感神经节后纤维，即胆碱能神经，其末梢分布在管壁上，以调节淋巴管收缩或扩张，并间接调节淋巴液生成。文献报道[9]，阻断M胆碱受体的抗胆碱药物阿托品可抑制淋巴液的生成和分泌，有助促进颈部淋巴漏愈合，<3 mg为安全使用剂量。我们对3例未成年乳糜漏患者在保守治疗基础上应用阿托品，效果较好，未见明显不良反应。

由于颈部乳糜漏临床相对少见，目前关于生长抑素和阿托品治疗的相关文献报道多属于临床观察，应用例数较少、缺乏随机对照。因此，相关药物治疗有效性和安全性方面的探讨，仍有待今后开展多中心大样本的随机对照临床研究。

[1]Roh JL, Yoon YH, Park CI. Chyle Leakage in Patients Undergoing Thyroidectomy Plus Central Neck Dissection for Differentiated Papillary Thyroid Carcinoma [J]. Ann Surg Oncol. 2008 Sep;15(9):2 576-2 580.

[2]Jain A, Singh SN, Singhal P, et al. A prospective study on the role of octreotide in management of chyle fistula neck[J]. Laryngoscope. 2015 Jul;125(7):1 624-1 627.

[3]Santaolalla F, Anta JA, Zabala A, et al. Management of chylous fistula as a complication of neck dissection: a 10-year retrospective review[J]. Eur J Cancer Care (Engl). 2010 Jul;19(4):510-515.

[4]Brennan PA, Blythe JN, Herd MK, et al. The contemporary management of chyle leak following cervical thoracic duct damage[J]. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Apr;50(3):197-201.

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[7]刘方舟，虞同华，赵卫平，等. 生长抑素对颈淋巴结清扫术后乳糜漏的疗效观察[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2013, 5(2): 84-86.

[8]Swanson MS, Hudson RL, Bhandari N, et al. Use of Octreotide for the Management of Chyle Fistula Following Neck Dissection[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Aug;141(8):723-727.

[9]肖学和，杨保全，孙世尧，等. 阿托品治疗颈淋巴结清扫术后并发颈淋巴漏[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(6):345-346.

(收稿2016-02-21)

Application of somatostatin and atropine in conservative treatment of chylous fistula following neck operations

LeiZihua,ZhongGuofa,LiuHui,RuanFuyan,WangJinkang,LinXiuan.

DepartmentofFirstSurgery,FujianJianouHospital,Jianou,Fujian353100,China

ObjectiveTo investigate the effects of somatostatin and atropine in the conservative treatment of chylous leakage after neck surgery. MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 15 patients with chylous fistula following neck surgery from June 2010 to June 2015. ResultsThe series of 15 cases of chylous fistula patients. The drainage collection were 50 to 1500ml/d, average 380ml/d. Basic treatment were food control, parenteral nutrition support, fluid infusion, local pressure dressing, full continuous negative pressure drainage, etc. The 12 cases of adult patients were given the basic treatment and somatostatin first. Ten cases were conservative cure in 3～14 d, and 2 cases were ineffective with conservative treatment. The two patients were cured by surgical ligation of thoracic duct. The 3 cases of juvenile patients were conservative cure with the basic treatment and atropine for 5～10 d. ConclusionThe conservative measures is an important means in the treatment of chylous leakage after neck surgery. Somatostatin is helpful to improve the effect of conservative treatment, and atropine should be considered for children and patients with contraindications of somatostatin.

Chylous fistula； Somatostatin； Atropine

R653

B

1077-8991(2016)05-0001-02