经脐倒“Ω”切口在婴幼儿先天性巨结肠结肠次全切除术中的应用

董琦，王玉芸，孙为增，张京(海南省人民医院小儿外科，海南海口570013)

·临床经验·

经脐倒“Ω”切口在婴幼儿先天性巨结肠结肠次全切除术中的应用

董琦，王玉芸，孙为增，张京
(海南省人民医院小儿外科，海南海口570013)

目的探讨经脐倒“Ω”切口完成婴幼儿结肠次全切除术的手术方法及技巧。方法对自2012年12月至2015年6月诊断为先天性巨结肠的9例患儿采用经脐倒“Ω”切口拖出病变结肠肠管，于直视下处理直肠上段至回盲部各段结肠系膜，将结肠经直肠肌鞘内拖出，升结肠断端与直肠黏膜进行吻合。结果所有9例患儿均成功完成一期手术，手术时间140～220m in，结肠切除长度40～60 cm。所有病例于术后第3～4天恢复进食，第9～10天后出院，脐部疤痕隐蔽。结论经脐倒“Ω”切口完成婴幼儿先天性巨结肠次全切除术，具有减少创伤、疤痕隐蔽的特点，值得推广。

先天性巨结肠；结肠次全切除术；小儿；微创

先天性巨结肠是一种小儿常见的消化系统疾病，该病是由于远端结肠神经节细胞缺失所致，无神经节细胞肠段痉挛狭窄，导致近端肠管功能性梗阻，出现继发性扩张及肥厚。部分患儿由于狭窄段结肠较长或扩张、肥厚、蠕动功能不良的肠管过多，需行结肠次全切除术，仅保留升结肠段。2012年12月至2015年6月我们开始利用脐部倒“Ω”切口进腹，游离各段结肠，联合经肛门改良Soave术式，顺利完成9例结肠次全切除术，疗效满意，疤痕隐蔽，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料9例患儿均依据长时间腹胀、反复排便困难病史及直肠肛管测压和钡剂灌肠造影检查确诊。其中男性6例，女性3例，年龄5个月～4岁3个月，临床分型为常见型2例，长段型4例，巨结肠同源病3例。其中2例由腹腔镜手术中转而来。

1.2 手术方法所有患儿视病变肠段不同及洗肠难易程度，术前均经1～2周结肠灌洗治疗，清除肠内蓄积粪便。手术在气管插管全麻下进行，过程分为两步：(1)腹部手术：脐部切口取绕脐倒“Ω”形切口(图1)，至脐部两侧皮下时仅横行切开腹直肌前后鞘，对腹直肌肌纤维予以保护，仅钝性向两侧拉开，不切断肌纤维。完成后切口长度3～5 cm。将结肠自脐部提出，观察肠管直径、厚度、蠕动，取病理标本，决定肠管切除范围(图2)。紧贴肠管游离侧腹膜，游离、结扎乙状结肠系膜，向远端游离直肠上段，随后向近端游离降结肠及结肠脾曲。找到回盲部，提起阑尾，游离升结肠、横结肠(图3)，分清结肠血管解剖后结扎切断结肠中动静脉及右半结肠血管，注意保护回结肠血管及升结肠近肠壁的二级血管弓。(2)会阴肛门手术：采用改良Soave术式，在直肠黏膜鞘分离完成后，在齿状线上方0.5～1.0 cm处“V”形切除部分后壁肌鞘。自肛门将病变结肠肠段拖出，按Deloyers法逆时针旋转，注意升结肠系膜侧应朝后，避免肠管扭转、受压。将升结肠肝曲处横断后与齿状线上方黏膜吻合(图4)。

图1 切口设计

图2 探查病变

图3 游离结肠

图4 术后切口

2 结果

所有9例患儿均一期完成手术，手术时间140～220m in，切除结肠长度40～60 cm。术后2～3 d肠蠕动恢复后拔除胃管，术后第3～4天开始饮水及无渣流质饮食。静脉使用抗生素3～5 d，无发热、大便腥臭等表现可停用，第9～10天出院，未出现腹腔内出血、切口裂开、吻合口瘘等并发症。两周后复诊，见脐部切口疤痕不明显，肛门收缩良好，根据吻合口有无狭窄，决定是否扩肛治疗。结肠次全切除后由于损失较多结肠，早期排便次数常在15～20次/d，肠道功能容易紊乱，严重者可继发脱水、腹胀等。可规律口服蒙脱石散及益生菌类，调整肠道微环境，吸收肠道内毒素，减少排便量及次数。

3 讨论

先天性巨结肠是小儿一种常见的以腹胀、便秘为主要表现的消化道畸形，以前该病治疗需要大切口开腹手术，手术创伤大、术后遗留疤痕丑陋，影响患儿身心发育。近年来，经肛门直肠肌鞘内拖出手术由于其创伤小、耗时少、疗效好等优点，在各地儿童专科医院中得到广泛采用[1]。但该方法有一定局限性，只能用于病变肠段较短的病例，而对于长段型及全结肠型病例，无法完成对病变结肠段的彻底游离，必须增加腹部辅助切口或经腹腔镜辅助方能完成[2]。随着微创技术的进步，腹腔镜辅助手术已成为先天性巨结肠根治术的重要手术方式之一[3]。但部分病例术中近端肠管扩张明显，致使术野暴露困难，操作空间狭小，使腹腔镜操作难度加大，需中转开腹手术。为尽可能保证手术疗效并减少创伤，我们采用脐部倒“Ω”切口游离结肠系膜，经肛门改良Soave术吻合结肠，以微创方式完成结肠次全切除术，疗效满意。

3.1 切口设计及依据在小儿胃肠外科领域，许多手术可利用脐部切口进行，优点是愈合后疤痕隐蔽。如腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿、梅克尔憩室等先天性疾病时，常利用扩大的脐部切口完成肿物切除、肠管吻合等操作。婴幼儿结肠系膜较松弛、游离，随年龄增长，韧带发育，结肠位置逐渐相对固定。我们所做切口为绕脐倒“Ω”形切口，利用了脐部天生的皱褶及其延展性，拉开后长度可达3～5 cm，足够将结肠自切口提出。同时对两侧腹直肌仅切开前后肌鞘，而不切断肌肉组织，损伤小，术后两侧腹直肌完整，发生切口裂开的概率也大为降低。

3.2 游离结肠肠管顺序先从乙状结肠开始游离，并尽量向远端直肠方向游离，为后面肛门操作减少困难。随后紧贴肠管游离侧腹膜粘连，游离降结肠段及结肠脾曲。找到回盲部，提起阑尾，游离升结肠、横结肠，分清结肠各段血管解剖后，再结扎切断结肠中动静脉及右半结肠血管，此时需特别注意保护回结肠血管及升结肠的二级血管弓。

3.3 结肠拖出及旋转在将结肠自直肠肌鞘内拖出时，应逆时针旋转结肠，使升结肠系膜侧转向后方。同时自脐部切口观察，注意保持小肠、升结肠系膜无扭转，升结肠系膜与后腹壁、盆腔间无小肠穿过。由于脐部切口小，暴露相对困难，不容易看清。术者与助手需将小肠推向上腹部，充分显露升结肠系膜根部，反复确认无误，避免发生升结肠扭转、内疝等严重并发症。

3.4 手术创伤脐部切口创伤相对开腹手术明显减小，愈合后疤痕不明显，几乎与腹腔镜手术相当。由于术中仅需将病变结肠提出腹壁外操作，与传统开放手术相比，对腹腔肠管损伤和暴露相对减少，术后胃肠蠕动恢复快，肠管不容易粘连。

3.5 不足之处受切口限制，对腹腔脏器的探查范围不如常规经腹直肌切口或腹腔镜手术广泛，空回肠和结肠以外病变无法发现。一旦腹腔内出血较难寻找出血点，因此术中应谨慎操作，系膜血管结扎、止血应可靠、彻底。

该手术方法是不需特殊器械及设备，即可完成先天性巨结肠次全切除术的一种微创手术方法。也可作为腹腔镜辅助手术治疗时，因术前肠道准备不理想、肠管胀气或有潜在炎症易出血等操作困难情况下，继续进行微创治疗的一种备用方案。对于年龄较大患儿，由于结肠各韧带发育成熟，肝曲、脾曲相对固定，自脐部切口提出较为困难。因此我们建议用于3岁以下婴幼儿，并由具有丰富的先天性巨结肠常规开腹手术经验的医师施行。

[1]王子林,景登攀,李萍.经肛门改良Soave根治术治疗先天性巨结肠的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(24)∶140-141.

[2]汤绍涛,曹国庆.先天性巨结肠症的诊治现状[J].临床小儿外科杂志,2012,11(1)∶62-64.

[3]曹慧,张宏伟,刘丰丽,等.腹腔镜手术治疗小儿先天性巨结肠的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(11)∶855-858.

R726.1

B

1003—6350（2016）16—2704—02

2016-03-08)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.045

2014年海南省卫生计生行业科研项目(编号：14A200029)

董琦。E-mail：dqearth@sohu.com