前置胎盘剖宫产时发生产后出血24例分析

何素丽，杨寰，于桂琴

（扬州市第一人民医院妇产科，江苏225000）

前置胎盘剖宫产时发生产后出血24例分析

何素丽，杨寰，于桂琴

（扬州市第一人民医院妇产科，江苏225000）

目的了解前置胎盘所致产后出血的相关因素，寻求减少产后出血的应对策略。方法回顾性分析2013年4月至2015年4月该院东、西两分院所收治的51例剖宫产终止妊娠的前置胎盘产妇，其中24例剖宫产时发生产后出血。结果前置胎盘剖宫产时间与产后出血量、人工流产次数、有无剖宫产史有关，与年龄、有无产前出血无关，胎盘附着前壁、中央型前置胎盘产后出血略高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论人工流产次数增加胎盘粘连，从而增加剖宫产时产后出血概率；胎盘附着前壁剖宫产时产后出血概率大，同时合并剖宫产史者易发生产后出血，出血量较大；中央型前置胎盘较非中央型前置胎盘易发生产后出血。

前置胎盘；剖宫产术；产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL，是分娩期严重并发症，居我国孕产妇死亡原因首位，占分娩总数的2%～3%［1］。前置胎盘是引起产后出血的重要原因之一，本研究选取前置胎盘剖宫产时发生产后出血的51例产妇作为研究对象，分析其相关因素。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月至2015年4月本院东、西两分院所收治的51例剖宫产终止妊娠的前置胎盘产妇，其中剖宫产时发生产后出血的24例作为病例组，选取同期剖宫产时前置胎盘无产后出血的27例产妇作为对照组。所有病例均行剖宫产术终止妊娠。由术中2名主治以上医师根据剖宫产术后检查胎盘确定。所有病例孕周29+6周；年龄19～41岁，中位年龄29岁；51例产妇中年龄大于或等于35岁7例，＜35岁44例；有产前出血28例，无产前出血23例；有剖宫产史18例，无剖宫产史33例；18例附着前壁，33例附着非前壁；中央型前置胎盘30例，非中央型前置胎盘21例；有妊娠史43例，无妊娠史8例。有胎盘粘连9例，无胎盘粘连42例。病例组产妇术中出血量大于或等于500 mL，出血量500～2 500mL，中央型前置胎盘17例，非中央型前置胎盘7例；年龄大于或等于35岁4例，＜35岁20例；胎盘附着前壁15例；附着于非前壁（侧壁、后壁或子宫体部）9例；有剖宫产史9例，无剖宫产史15例；有产前出血16例，无产前出血8例；有胎盘粘连9例，无胎盘粘连15例。

1.2方法产后出血量计算采用称质量法。观察分析产后出血量与年龄、有无产前出血、有无剖宫产史、胎盘附着位置、前置胎盘类型、有无胎盘粘连、妊娠史的关系。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.151例前置胎盘产妇中剖宫产术中出血量的相关因素51例产妇中年龄、产前出血、剖宫产、胎盘附着位置、胎盘附着类型、妊娠与产后出血量无关（P＞0.05）。胎盘粘连的产妇产后出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 51例前置胎盘产妇中剖宫产术中出血的相关因素

2.2病例组产妇剖宫产产后出血量的相关因素病例组24例产妇术中出血量与年龄、产前出血、剖宫产史、胎盘附着前壁、妊娠史无关（P＞0.05）。前置胎盘类型及胎盘粘连与产后出血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　病例组产妇剖宫产产后出血量的相关因素

2.3产后出血量与孕次相关性产后出血量与孕次相关，相关系数（r）=0.231，F=14.428，P＜0.05。见图1。

图1　术中出血量与孕次相关性

3　讨论

产后出血是危及孕产妇生命的首要因素，前置胎盘是导致产后出血的重要原因之一。分娩时前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，有报道前置胎盘引起产后出血的发生率22.6%［2］。

国际妇产科联盟将满35岁分娩的孕妇定义为高龄孕产妇［3］。本文以此为界，分析产后出血与年龄无显著相关性，有待于进一步研究。本研究中有剖宫产史与产后出血无明显关系，与有些报道［4-5］不一致，本研究中有剖宫产史者胎盘着床位置多为非前壁，但其中有2例胎盘着床前壁瘢痕处，即大家所说的凶险性前置胎盘，术中出血较多，均大于1 000 mL，其中1例行全子宫切除术，另1例经输血等保守治疗后成功。作者认为，有剖宫产史的分娩前一定要结合B超确定胎盘着床是否前壁，若是即确定具体位置，分娩前需做好充分准备工作［6-7］。

本研究对比分析了胎盘着床位置与产后出血的关系，着床于前壁的产后出血量多于非前壁者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在有产后出血的病例中，着床于前壁与非前壁者出血量无明显区别。51例中胎盘附着于前壁者有18例，其中发生剖宫产时产后出血15例，发生率为83.3%（15/18），明显高于附着于后壁者产后出血的发生率［27.3%（9/33）］。故胎盘附着前壁还是应引起医务人员的重视。51例病例中中央型前置胎盘的产后出血量多于非中央型，且中央型前置胎盘发生产后出血的概率［56.7%（17/30）］明显高于非中央型前置胎盘［33.3%（7/21）］，与程蔚蔚等［2］中研究一致。但分析显示有产后出血的24例病例，非中央型前置胎盘出血量明显多于中央型前置胎盘。这与诸多研究中报道不一致［8-9］。分析这7例非中央型前置胎盘病例中有2例胎盘粘连严重，出血量大于2 000 mL，4例胎盘位于前壁，2例凶险性前置胎盘。加之例数偏少，统计有偏差在所难免。有待收集更多的资料进一步研究。

本研究中不管是否发生产后出血，有胎盘粘连者产后出血量均明显多于无胎盘粘连者。且51例中共有9例胎盘粘连者，术中均有产后出血现象。发生产后出血的24例中有妊娠史者多数为人工流产史，产后出血量多于无相应病史者，且随妊娠次数及流产次数增加，产后出血量有所增加。与陈惠仪［10］的研究相一致。目前人工流产作为避孕失败或意外妊娠的补救，未生育的年轻人人工流产次数及重复流产次数增加、生育年龄的延后、流产操作时无菌观念不强或术后不注意卫生，子宫内膜发生退行性病变及炎性改变，从而引起胎盘着床位置异常或胎盘面积增大，发生前置胎盘或合并胎盘粘连或合并胎盘植入，引起胎儿娩出后子宫收缩乏力或大面积出血或渗血，引起产后出血。

产前出血是前置胎盘的常见症状，尤其是中央型前置胎盘，本研究中产前出血的前置胎盘发生产后出血的出血量略多于无产前出血者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。为尽量避免及减少前置胎盘患者分娩时的大出血，应事先做好评估工作，程蔚蔚等［2］提及的高危评分法值得借鉴学习。有无流产史、剖宫产史，是否为中央型前置胎盘，胎盘附着位置，附着前壁中有无剖宫产史，是否为凶险性前置胎盘等，做好与患者及家属的沟通，征求其发生意外情况时的积极配合。高危的前置胎盘患者分娩时最好有经验丰富的医生在场主持工作，术中切口的选择尽量避免胎盘部位或血管脓张部位，备好抢救药品。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2006：50-60.

［2］程蔚蔚，李笑天.高危评分法预测前置胎盘的产后出血［J］.中华围产医学杂志，2004，7（5）：262-264.

［3］KooYJ，RyuHM，YangJH，etal.Pregnancyoutcomesaccordingtoincreasing maternal age［J］.Tai Wan J Obstet Gynecol，2012，51（1）：60-65.

［4］贾书方，李静，杨春华.瘢痕子宫产妇二次剖宫产并发症发生情况及与非瘢痕子宫剖宫产的对照研究［J］.中国妇幼保健，2016，31（1）：65-66.

［5］王巍.对瘢痕子宫孕产妇进行再次剖宫产手术的并发症发生情况分析［J］.中国医药指南，2016，14（2）：170-171.

［6］马晓丽.凶险型前置胎盘临床处理及妊娠结局分析［J］.中国实用医刊，2014，41（14）：68-69.

［7］侯倩男，常林利，周辉.凶险型前置胎盘中胎盘主体附着位置对母体预后的影响［J/CD］.中华妇幼临床医学杂志：电子版，2014，10（2）：83-86.［8］刘艺，邓冰.148例前置胎盘妊娠结局临床分析［J］.中国妇幼保健，2015，30（18）：2923-2925.

［9］阙贵珍，杨佩娴，谭秀红.前置胎盘剖宫产产后出血的影响原因［J］.中国实用医药，2015，10（9）：271-273.

［10］陈惠仪.前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入与人工流产的关系［J］.中外医学研究，2012，10（9）：124-125.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.042

B

1009-5519（2016）19-3046-03

（2016-04-06）