长托宁极早期联合小剂量阿托品治疗急性有机磷中毒临床疗效观察

陈宏吉

（扬州市第一人民医院急诊科，江苏225009）

长托宁极早期联合小剂量阿托品治疗急性有机磷中毒临床疗效观察

陈宏吉

（扬州市第一人民医院急诊科，江苏225009）

目的观察分析长托宁极早期联合阿托品治疗急性有机磷中毒的临床疗效，评价患者的转归。方法选取2013年2月到2016年2月该院急诊科收治的采用长托宁治疗的急性有机磷中毒患者64例，将其分为常规组和联合组，每组32例。常规组患者采用长托宁常规治疗，联合组患者采用长托宁极早期联合小剂量阿托品治疗。观察记录两组患者治愈率、达到长托宁化时间，并进行追踪随访。结果联合组用药后达到长托宁化时间明显短于常规组，治愈率明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，联合组有1例出现迟发性神经毒性，常规组有2例出现迟发性神经毒性，两组迟发性神经毒性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论长托宁极早期联合小剂量阿托品治疗急性有机磷中毒，能缩短达到长托宁化时间，提高治疗有效率，有效降低患者死亡率，其疗效优于长托宁常规方案治疗，值得在临床上推广应用。

有机磷化合物/中毒；急性病；中毒/药物疗法；喹啉环类/投药和剂量；阿托品/投药和剂量；治疗结果

有机磷是我国目前使用最为广泛的农药之一，急性有机磷中毒也是急诊最常见的农药中毒之一。有机磷中毒的主要作用机制为抑制乙酰胆碱酯酶活性，导致胆碱酯酶聚积，使胆碱能神经持续冲动，从而先后出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状。其病程进展迅速，患者病情常危重，尤其是经消化道服药的患者，其口服剂量大，吸收入血快，在短时间内若未及时有效地救治即可出现死亡［1］。本研究对近3年来本院收治的64例急性有机磷中毒患者的临床治疗相关数据进行分析，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年2月到2016年2月本院急诊科收治的急性有机磷中毒患者64例，将其分为常规组和联合组，每组32例。常规组患者中男18例，女14例；年龄16～78岁，平均（39.4±9.3）岁。联合组患者中男16例，女16例；年龄17～74岁，平均（40.2±10.5）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。64例患者中口服中毒59例，皮肤中毒5例。大多数患者在中毒6 h内送至本院，时间最短者20 min，最长25 h，平均（56.9±42.6）min。64例患者在入院前均未接受治疗，且未使用阿托品或解磷定等药物。中毒农药有敌敌畏、乐果、甲胺磷、马拉硫磷等。所有患者均符合《现代急性中毒诊断治疗学》［2］中的诊断标准，并按临床表现及胆碱酯酶活力进行中毒程度分级：轻度13例，中度17例，重度34例。所有患者均出现或轻或重的毒蕈碱样症状，重度者表现为呼吸浅慢、神志改变、皮肤湿冷、口唇发绀等；其中瞳孔改变52例，肌束震颤25例，呼吸困难21例，神志不清25例，两肺满布啰音46例。

1.2方法对经皮肤中毒患者应立刻带离现场，除去患者全身衣物、鞋袜，剪去指甲，必要时剃掉患者头发，用清水或肥皂水冲洗患者皮肤、外耳道、头皮等部位，若患者眼部被污染，用清水持续冲洗至少10 min。禁用热水及乙醇［3］。对确定为消化道中毒患者立刻催吐洗胃，洗胃必须彻底，建议用电动洗胃机插管洗胃，可用大量清水或1%～5%碳酸氢钠溶液反复清洗直至胃液清澈无气味为止。中重度患者初次洗胃后可留置胃管，2～4 h后予以再次洗胃，洗胃结束后硫酸镁导泄。所有患者均需保持呼吸道及静脉通道通畅，行心电监护、吸氧，必要时行气管插管及呼吸机辅助呼吸，并予以制酸护胃、补液、纠正电解质平衡紊乱等对症支持治疗，重症患者应早期积极行血液灌流治疗。所有患者入院明确诊断后均采用氯解磷定作为胆碱酯酶复能剂，根据中毒轻重首次剂量为0.5～2.0 g，30～60 min后半量重复；重度中毒者极早期（6 h内）每隔1 h用1.0 g，之后可每4～8小时肌内注射1次，依据胆碱酯酶恢复情况停药。常规组患者抗胆碱药物应用长托宁，根据轻、中、重首剂分别予以1～2、2～4、4～6 mg肌内注射，每30～60分钟后视情况评估半量重复应用1～3次，直至达到长托宁化。联合组首次及第2次长托宁用法与常规组一致，第2次长托宁应用30～45 min后若仍未出现明显长托宁化表现即予以静脉推注阿托品0.5～1.0 mg，每15～30分钟根据病情追加1次，直至达到长托宁化（或阿托品化）后即停用阿托品。两组患者达到长托宁化后均继续予以长托宁1～2 mg，每8～12小时1次维持，直至停药。观察并记录两组患者治愈率、达到长托宁化时间，并随访3～6个月。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各项观察指标比较联合组在用药后达到托宁化时间明显短于常规组，治愈率明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，联合组有1例出现迟发性神经毒性，常规组有2例出现迟发性神经毒性，两组迟发性神经毒性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。出现迟发性神经毒性的3例患者均为重度甲胺磷中毒，均表现为进行性双下肢疼痛、麻木、乏力、肌肉萎缩、步态障碍，其中2例合并双上肢麻木乏力，肌电图检查发现神经运动传导速度减慢、失神经电位，为轴索髓鞘受累；1例患者在随访期间症状无明显改善，生活无法自理；其余2例经药物治疗及康复训练症状均有所减轻。

2.2两组患者转归情况两组有机磷急性中毒患者中，5例经皮肤中毒患者均治愈，治愈率为100.00%。两组共死亡5例，均为重度中毒患者，且均为消化道中毒。

表1　两组患者各项观察指标比较

3　讨论

急性有机磷农药中毒是急诊科最常见的临床急症之一。传统治疗方案中抗胆碱药为阿托品，该药药效维持时间短，仅作用于周围神经，必须在短时间内多次给药，用药不足容易出现中毒反复，用量过大易造成过量、中毒，临床操作难度较大。因此，使用阿托品时需按个体化给药原则，密切观察，当患者出现阿托品化时应及时控制给药剂量，避免阿托品引起患者中毒甚至死亡。由于患者存在个体差异，评估病情时切不可仅局限于单一指标进行判断［4-7］。长托宁作为新型抗胆碱药，因其对心脏不良反应小、给药频次少、给药量小、使用方便，本院急诊科自2006年以来将其与小剂量阿托品联合用于救治急性有机磷农药中毒。长托宁能通过血脑屏障在脑内起到良好的抗毒蕈碱样及烟碱样作用，对抗中枢神经系统症状，且对M2受体选择性弱，不易引起心率增快，心血管系统不良反应较阿托品明显减少。其生物半衰期在10 h左右，只需每8～12小时，甚至24 h间断用药即可很好地维持长托宁化，且停药后也不易出现反弹。但长托宁在肌内注射后血药浓度需0.56 h才能达到峰值，中毒极早期应用后不易在短期内起效，30～60 min内起效不明显就需重复给药，因此，在极早期为尽快达到长托宁化易出现用量过大；而该药半衰期长，在体内作用时间久，发生用药过量后患者出现意识模糊、皮肤潮红、高热、烦躁不安、视物模糊等征象不易缓解，有最长停药8 d症状才缓解或消失的文献报道［8］。本研究结果表明，联合组在中毒极早期第2次使用长托宁后联合应用小剂量阿托品达到长托宁化的时间短于常规组，治愈率也高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组阿托品采用静脉推注，起效快，通常3～10 min即可出现心率增快、肺部啰音减少、腺体分泌减少的表现。因此，在急性有机磷农药中毒极早期联合疗法有助于尽快达到长托宁化。随访期间，两组迟发性神经毒性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出现迟发性神经毒性的3例患者均为重度甲胺磷中毒。有1例患者在随访期间症状无明显改善，生活无法自理；其余2例经药物治疗及康复训练症状均有所减轻。一般迟发性多发性神经症状持续半年至2年可缓解。

对于急性有机磷农药中毒患者，在极早期予以长托宁联合小剂量阿托品治疗，能缩短达到长托宁化时间、提高治疗有效率，降低死亡率，其疗效优于长托宁常规方案治疗，值得广大急诊医生推广使用。

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［5］张福龙，贾岩光．急性有机磷中毒临床综合治疗临床特点分析［J］．中国实用医药，2014，9（7）：50-51．

［6］李志强，张印刚，程爱斌，等．解磷定治疗急性中重度有机磷中毒的系统评价［J］．现代预防医学，2011，38（7）：1229-1233．

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.032

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1009-5519（2016）20-3185-03

（2016-05-09）