异体肋骨移植联合锁定钛板治疗肱骨近端骨折的疗效研究

纪福利， 于海芳， 王树海， 王 虎， 周 礼， 李树东， 吕雪松

（河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450）

异体肋骨移植联合锁定钛板治疗肱骨近端骨折的疗效研究

纪福利， 于海芳， 王树海， 王 虎， 周 礼， 李树东， 吕雪松

（河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450）

目的：探讨同种异体肋骨移植联合锁定钛板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：回顾分析采用异体肋骨髓内移植联合锁定钛板治疗老年肱骨近端3、4部分骨折患者36例，依据影像学资料评价骨折愈合的情况以及影像学的并发症，功能评价标准按Neer评定标准。结果：患者术后行X线片检查示骨折对位良好，未并发神经血管损伤等并发症，随访均未发生肱骨头塌陷、螺钉穿出及坏死等并发症。肩关节Neer评分，优22例，良10例，可4例。优良率为88.9%。结论：同种异体肋骨髓内移植联合锁定钛板治疗老年肱骨近端3、4部分骨折，能降低内固定失效的风险，提高临床评分，术后肩关节功能恢复理想。

肱骨近端骨折； 锁定钛板； 肋骨移植

自2012年1月至2014年6月，我科采用异体肋骨髓内移植联合锁定钛板治疗老年肱骨近端3、4部分骨折的患者36例，并对术后患者行定期随访，对此种手术方法临床治疗效果行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者36例，男20例，女16例，年龄57～74岁，平均62.8岁。损伤部位：右侧20例，左侧16例。均为闭合性单侧骨折。依据X线，按Neer分型方法对肱骨近端骨折行分类，20例为3部分骨折，16例为4部分骨折。损伤原因：交通伤6例，运动伤12例，跌伤18例。患者入院后，常规拍摄肱骨近端正侧位X线片及患肩CT扫描+三维重建，以确定骨折的移位情况。依据术前影像学评估，本组病例中，骨折的类型为肱骨近端Neer分型3部分、4部分骨折，均合并有骨质疏松症。在骨折治疗的同时应用抗骨质疏松规范治疗。

1.2 治疗方法：麻醉方法：全麻或者臂丛麻醉；手术时采用的体位：仰卧位，患肩垫高约30度～45度（沙滩椅位）；采用肩部前外侧入路，自喙突至三角肌粗隆，逐层切开，保护头静脉，沿三角肌及胸大肌之间钝性分离，清理显露肱骨近端骨折断端，注意保护肩关节囊、肩袖及和骨块相连的骨膜软组织，保护断端内侧的软组织铰链，清理断端积血及嵌入的软组织，以结节间沟及肱二头肌长头腱为复位标志，辨认肱骨大、小结节及肩袖，大结节与小结节肩袖附着处穿入缝线，以协助复位，将直径3.0mm克氏针置入肱骨头内，翘拨复位，牵引复位骨折断端，术中尽可能好多内侧皮质的解剖复位，对内侧骨柱有明显缺损，不能恢复连续性及稳定性者，依据缺损的程度及髓腔的直径，选择直径不同的同种异体肋骨（湖北联结生物材料有限公司）植入，将移植的肋骨经外侧移位大小结节处置入髓腔。近端位于肱骨软骨下，并向内侧尽力推压，以恢复重建肱骨近端内侧柱，若仍有骨缺损，可植入同种异体骨条，复位大小结节后克氏针行临时固定，复位。C型臂X线透视下，观察复位的情况，依据骨折情况，选择合适长度的肱骨近端锁定钛板（爱迪尔，中国江苏），将其置于大结节上缘下方约5mm、结节间沟后方约10mm区域处，保护旋肱前动脉升支。调整钛板，使其勿超过大结节上缘。在钛板的滑动孔上，先以一枚皮质骨螺钉固定，钻头钻孔后，置入近端锁定螺钉，近端一般拧入5～6枚锁定钉，螺钉尖距肱骨头软骨下骨约5mm为宜。依次置入远端锁定螺钉固定，将预先穿入钛板的大小结节缝线拉紧打结，加强肩袖。被动活动肩关节，检查其固定的牢靠性，C型臂透视下，活动患肩无阻挡、骨折复位良好、内固定稳定可靠、移植的肋骨支撑填塞满意后，0.9%生理盐水冲洗伤口，止血，置引流管，逐层缝合，闭合伤口。患肢三角巾悬吊。本组病例中，3例患者术中发现肩袖损伤，予以修复。

1.3 术后处理与康复练习：术后第1天切口换药，拔除引流管，患肢行三角巾悬吊3周。术后第3天开始，视内固定的稳定情况，行肩关节被动功能练习，如外展、前屈及后伸等活动。6周后，行患肢主动功能练习。8周后，视骨折愈合情况，在康复医师的指导下，行主动力量功能练习［1］。

1.4 随访评价标准：所有手术患者术后按1、3、6、9、12个月门诊复查和随访，依据影像学资料评价骨折愈合的情况以及影像学的并发症（如螺钉切出，大小结节的畸形愈合或者不愈合，肱骨头缺血坏死，肱骨头内翻），功能评价标准按Neer评定标准［2］，优≥90分，良80～89分，可70～79分，差≤69分。

2 结 果

本组患者手术时间1.1～2.5h，平均1.5h。术中失血量180～400mL，平均220mL。患者术后行X线片检查示骨折对位良好，未并发神经血管损伤等并发症。所有患者随访时间为12～23个月，平均为16个月，影像学所示骨折的愈合时间，平均为（3.5±0.25）个月。所有患者末次随访时，均未发生肱骨头塌陷、螺钉穿出及坏死等并发症，患者Neer评分为：（79.1.2±11.5）分（79～96分），本组患者优22例，良10例，可4例，差0例。优良率为88.9%。见表1。

表1 异体肋骨移植联合锁定钛板治疗肱骨近端骨折的治疗结果统计n（%）

3 讨 论

3.1 Neer分型3部分、4部分肱骨近端骨折的治疗：肱骨外科颈骨折多见于老年人，治疗主要是通过对骨折断端进行固定，修复肩关节周围受损伤的软组织，从而使盂肱关节，肱二头肌间沟，肩袖及肩周围肌肉等功能恢复正常，从而恢复肩关节活动的功能。Neer分型3部分、4部分骨折移位明显，且为不稳定性骨折，对手法整复不成功的患者可选择行手术治疗。老年患者因为骨质疏松，骨折一般呈粉碎性，骨折断端压缩，骨质缺失，传统的手术方法有克氏针内固定，普通加压钢板固定，肱骨近端锁定加压钢板固定，常不能稳定固定骨折和碎骨折片，术后可出现螺钉退出、肱骨头内侧柱塌陷，骨折断端移位并发症。因此我们应用同种异体肋骨移植联合锁定钛板内固定，治疗3部分、4部分肱骨近端骨折，通过髓腔内的支撑，使肱骨近端的骨量增加，使内固定的抗拔出力及强度增加，使患者早期进行肩关节功能练习。提高生活质量，减少术后并发症。

3.2 肱骨近端锁定钛板的优点：①肱骨近端锁定钛板的设计与肱骨近端形态更匹配，减少了对周围软组织的剥离，更便于操作与骨折的复位。②近端的锁定螺钉方向交错，螺钉把持力增加，可减少螺钉的切割和松动脱落。③远端的钉孔设计为锁定与加压两用，既能够用锁定螺钉行锁定固定，可使骨折断端与骨折碎骨块提供相对稳定固定，又能用皮质骨螺钉行加压固定，对骨折断端加压，促进骨折愈合。④接骨板的边缘多设计为孔状，术中复位骨折块后，可作为克氏针临时固定的针孔，也可用于合并有关节囊或肩袖损伤的患者，可为缝线穿出固定的通道［3］。

3.3 内侧柱支撑重建联合肱骨近端锁定钛板治疗肱骨近端3、4部分骨折的疗效分析：因为具有以上的优势，肱骨近端锁定钛板在治疗肱骨近端骨折中被广泛应用，但其相关的术后并发症的报道也随之增多。如固定后颈干角的变化、肩峰撞击、肱骨头无坏死、螺钉切出或穿出、内固定物失效等，其发生率为19%左右。有报道在应用肱骨近端锁定钛板治疗肱骨近端骨折时，如果对肱骨近端的内侧柱行重建支撑，能明显提高单纯内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。本组病例在术中均以同种异体肋骨行内侧柱的重建支撑，并联合肱骨近端锁定钛板内固定，Neer评分平均为：（88.1.2±9.1）分，术后并发症的发生率大约为13.4%，评价指标都优于相关的文献报道。说明在手术时，对肱骨近端内侧柱行有效的重建支撑，可减少术后相关的并发症，提高肩关节Neer评分。

3.4 异体肋骨移植联合锁定钛板治疗肱骨近端骨折的体会：对于复杂的肱骨近端3、4部分骨折，早期我们的治疗方案是切开复位锁定钛板内固定，但复位固定比较困难，这种类型的骨折，外科颈处内侧的皮质骨粉碎或压缩缺损，复位后通常无法维持，肱骨头内翻，即使用小骼骨块或人工骨植骨，也不能起到支撑作用，术后易出现螺钉切出，肱骨头内翻，接骨板相对上移，出现肩峰撞击，肩关节的外展功能受到影响，另外，肱骨头受到压缩后，呈空壳样改变，导致肱骨头与锁定螺钉接触面积减少，致内固定不足够坚强，手术后不能进行早期的功能练习，愈合时间会延长，而且还会导致骨折的移位，钢板、螺钉会松动或断裂，产生骨折不愈合或延迟愈合等并发症。我们采用异体肋骨移植，利用了骨柱髓内的支撑作用，使骨折复位更加容易，对肱骨头有支撑作用并加强了内侧柱。Gardner等强调了肱骨近端骨折内侧柱重建与支撑的治疗，尤其是对严重粉碎性骨折，起到非常重要的作用。该术式患者术后能早期康复及功能练习，减少关节囊及周围组织术后粘连等并发症。

［1］ 梁强.手法复位联合小夹板外固定治疗肱骨外科颈骨折的疗效分析［J］.河北医学，2013，19（11）：1691～1694.

［2］ 徐斌，邱文龙，黄的.加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效研究［J］.海南医学院学报，2012，18（3）：375～377.

［3］ 钟子云，刘盾.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（14）：1149～1150.

1006-6233（2016）09-1531-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.053