单次亚麻醉剂量氯胺酮对全髋关节置换术患者术后早期认知功能和情绪反应的影响

辜 慧， 李丽敏

（1.四川省仁寿县人民医院， 四川 仁寿 620500 2.四川省人民医院， 四川 成都 610072）

单次亚麻醉剂量氯胺酮对全髋关节置换术患者术后早期认知功能和情绪反应的影响

辜 慧1， 李丽敏2

（1.四川省仁寿县人民医院， 四川 仁寿 620500 2.四川省人民医院， 四川 成都 610072）

目的：探讨单次亚麻醉剂量氯胺酮对全髋关节置换术患者术后早期认知功能、焦虑及抑郁情绪的影响。方法：选择符合标准的患者50例，采用抛掷硬币的方法进行分组，观察组26例、对照组24例，两组患者均采用相同的麻醉方法，麻醉诱导结束后观察组静脉推注盐酸氯胺酮0.5mg/kg，对照组给予等量的0.9%氯化钠注射液，认知功能采用简易精神状态量表（MMSE）评价，情绪反应采用医院焦虑抑郁量表评价。结果：两组患者手术时间、麻醉时间、术中失血量相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术前1d，两组患者MMSE、HAD-A、HAD-D评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后24h、48h、72h观察组MMSE均高于对照组，手术后24h、48h观察组HAD-A、HAD-D总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后24h、48h观察组术后认知功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后72h两组术后认知功能障碍发生率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：全髋关节置换术患者应用单次亚麻醉剂量氯胺酮，能有效降低术后早期认知功能障碍发生率，减轻术后焦虑、抑郁。

氯胺酮； 亚麻醉剂量； 术后认知功能； 焦 虑； 抑 郁； 全髋关节置换术

本研究对全髋关节置换术患者应用单次亚麻醉剂量氯胺酮，观察术后早期认知功能和情绪反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准：入组标准：①拟行择期行全髋关节置换术患者；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；③具有小学以上文化程度，能配合量表调查；④同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准：①存在认知功能障碍或理解能力差，不能有效沟通者；②有精神异常病史或家族史；③酒精依赖者；④近期服用麻醉性镇痛、镇静、抗焦虑或抑郁药物等。

1.2 一般资料：经医院医学伦理学委员会批准，2014 年2月至2016年2月收集符合上述标准的患者50例，按照入院先后的顺序编号，采用抛掷硬币的方法进行分组（正面为观察组、反面为对照组）。观察组：男16例、女10例，年龄48～67岁，平均（56.91±10.80）岁；体重47～83kg，平均（60.26±7.39）kg。对照组：男14、女10例，年龄47～66岁，平均（56.54±10.72）岁；体重45～88kg，平均（60.71±7.52）kg。两组患者性别构成、年龄及体重差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 方法：两组患者均采用静吸复合全身麻醉，进入手术室后接上多功能监护仪。麻醉诱导：依次静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，待睫毛反射消失、全身松弛后进行气管插管，连接呼吸机，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35mmHg。麻醉维持：使用1%～3%七氟烷，靶控静脉输注丙泊酚3.6～5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4～8μg·kg-1·h-1、顺式阿曲库胺0. 12～0.25mg·kg-1·h-1，术中维持血流动力学稳定，保持血压波动在基础值的25%以内，脑电双频谱指数（BIS）40～60。术后镇痛：手术缝皮时给予曲马多0.5/ kg，然后接静脉自控镇痛泵（镇痛泵药物为舒芬太尼1.5～2.0μg/kg、氟比洛芬酯100mg、格拉司琼6mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100mL），以2mL/h速度给药，锁定时间15min。观察组：0.5mg/kg盐酸氯胺酮用0.9%氯化钠注射液稀释至10mL，于麻醉诱导结束后静脉推注，时间10min。对照组：0.9%氯化钠注射液10mL，于麻醉诱导结束后静脉推注，时间10min。

1.4 评价标准：①认知功能：采用简易精神状态量表（MMSE）评价，包括定向力（10分）、识别记忆（3分）、注意力和计算力（5分）、记忆力（3分）、语言空间结构能力（9分），总分30分，术后MMSE评分低于术前基础值2分时为发生术后认知功能障碍［1］。②情绪反应：采用医院焦虑抑郁量表（HAD量表），D代表抑郁、A代表焦虑，每个项目均分为4级评分，总分0～7分代表无抑郁或焦虑，总分8～10分代表可能抑郁或焦虑，总分11～20分代表可能有明显抑郁或焦虑［2］。

1.5 统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验、重复测量设计资料的方差分析；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般情况比较：两组患者在手术时间、麻醉时间、术中失血量方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者手术前后MMSE评分比较：手术前1d，两组患者MMSE评分相似，差异无统计学意义（P＞0. 05）；手术后24h、48h、72h观察组MMSE均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患手术一般情况比较

表2 两组患者手术前后MMSE评分比较（分）

2.3 两组患者术后认知功能障碍发生情况比较：手术后24h、48h，观察组患者术后认知功能障碍发生率与对照组比较，明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后72h两组术后认知功能障碍发生率相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后认知功能障碍发生情况比较n（%）

2.4 两组患者手术前后情绪反应比较：手术前1d，两组患者HAD-A、HAD-D总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后24h、48h，观察组HAD-A、HADD总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后HAD-A、HAD-D评分比较（分）

3 讨 论

术后早期认知功能障碍是全身麻醉较为常见的一种术后并发症，发生机制尚不清楚，主要表现为记忆力下降、精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力变化等，可导致患者治疗时间和恢复时间延长，严重者降低其生活质量［3］。术后早期认知功能障碍的发生可能与神经递质、遗传学因素、应激及炎症反应等因素有关，并且受年龄、自身疾病、手术类型等因素影响，如行骨科矫形手术患者发生率高达41%，可能与术中产生的脂肪微粒等微栓塞物质进入中枢神经系统造成脑局部梗塞继而影响脑功能有关。术后早期认知功能障碍与受麻醉方式无明显相关性，但与术后抑郁状态关系密切。亚麻醉剂量氯胺酮指静脉注射剂量≤0.5mg/kg。本研究对全髋关节置换术患者麻醉诱导后应用单次亚麻醉剂量氯胺酮，手术后24h、48h、72h观察组MMSE均高于对照组，手术后24h、48h术后认知功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对结果进一步分析，观察组患者HAD-A、HAD-D总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因可能为：①N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体主要分布在中枢神经系统中，参与学习和记忆过程，而氯胺酮NMDA受体阻断药物，但应用亚麻醉剂量尚不能引起认知功能的改变。②海马、多巴胺及纹状体，与人体认知功能有关，亚麻醉剂量氯胺酮可提高前大脑谷氨酸和多巴胺水平，有助于维持学习和记忆功能。③亚麻醉剂量氯胺酮可增强海马脑源性神经营养因子的表达，激活前额叶神经突触内的蛋白合成通路，从而起到抗焦虑、抑郁的作用。④亚麻醉剂量氯胺酮降低了手术患者切皮时的应激反应，降低或阻断由中枢敏化而产生的痛觉过敏，以及感觉中枢对外周伤害性刺激反应性的增高，有助于减轻术后因疼痛所致的焦虑、抑郁［2］。⑤拮抗NMDA受体，减轻脑缺血、缺氧，起到保护脑细胞作用。

［1］ 方梅，黄小冬，禚海成，等.右美托咪定对老年髋关节手术患者早期认知功能和炎症因子的影响［J］.放射免疫学杂志，2012，25（5）：548～551.

［2］ 任芹，朱莉敏，许华，等.单次亚麻醉剂量氯胺酮对结直肠肿瘤患者术后早期情绪反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2016，32（4）：317～320.

［3］ 孙明哲.右美托咪定对老年全麻术后早期认知功能的影响［J］.河北医学，2015，21（8）：1476～1479.

Effect of a Single Sub-anesthetic Dose of Ketamine on the early Emotional Reaction and Cognitive Function after Replacement of Total Hip

GU Hui， et al
（The People's Hospital of Renshou，Sichuan Renshou620500，China）

Objective：To investigate the effects of a single sub-anesthetic dose of ketamine on the early cognitive function，anxiety and depression after replacement of total hip.Methods：A total of 50 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 26 patients in the observation group and 24 patients in the control group.The patients of the two groups used the same anesthesia method.After the anesthesia induction，the observation group used ketamine hydrochloride，0.5 mg/kg iv bolus，while the control group used 0.9%sodium chloride injection，0.5 mg/kg iv bolus，and the cognitive function and emotional reaction were evaluated by mini mental state evaluation（MMSE）and hospital anxiety and depression scale（HAD），respectively.Results：The patients of the two groups had insignificantly different anesthesia and operative times as well as intra-operative blood losses（P＞0.05）.At 1 day before the surgery，the patients of the two groups had insignificantly different MMSE，HAD-A，and HAD-D scores（P＞0. 05）；at 24 hours，48 hours，and 72 hours after the surgery，the observation group had significantly higher MMSE scores than the control group，and at 24 hours and 48 hours after the surgery，the observation group had significantly lower HAD-A and HAD-D scores than the control group（P＜0.05）.At 24 hours and 48 hours after the surgery，the observation group had significantly lower incidences of postoperative cognitive dysfunction than the control group（P＜0.05）；and at 72h after the surgery，the two groups had insignificantly different incidences of postoperative cognitive dysfunction（P＞0.05）.Conclusion：Using of a single sub-anesthetic dose of ketamine in patients with replacement of total hip can effectively reduce the incidence of early cognitive dysfunction and lighten anxiety and depression after the surgery.

Ketamine； Sub-anesthetic dose； Postoperative cognitive function； Anxiety； Depression； Replacement of total hip

四川省科技厅资助项目，（编号：2014SZ0158）

1006-6233（2016）09-1427-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.009