连续性肾脏替代治疗非计划性下机原因分析及护理对策

方秀花，梅本刚

(安徽省安庆市立医院重症医学科　246000)



连续性肾脏替代治疗非计划性下机原因分析及护理对策

方秀花，梅本刚

(安徽省安庆市立医院重症医学科246000)

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)由于具有血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎性介质、营养改善好等特点已广泛用于肾脏病领域和其他重症疾病的治疗[1]。但在治疗过程中，常由于种种原因引起治疗时间不足或治疗量不达目标被迫停机，即非计划性下机。其不仅影响患者治疗效果、增加血液丢失及治疗费用，同时也增加护理工作量[2]。笔者回顾分析了2014年1月至2015年2月ICU内行CRRT治疗患者非计划性下机原因，并提出相应的护理对策，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院重症医学科(ICU)2014年1月至2015年2月收治的行CRRT治疗的急危重症患者65例，共行CRRT治疗112例次，计划治疗时间为12～24 h不等。这些患者中，29例共发生非计划性下机54例次(48.21%)，年龄18～89岁，平均(61.46±17.95)岁，其中男15例，女14例；急性肾不全1例，慢性肾衰竭9例，多脏器功能不全9例，重症急性胰腺炎4例，电解质紊乱1例，肝性脑病1例，农药中毒合并慢性肾衰竭4例。

1.2方法

1.2.1CRRT方法29例患者均采用临时性股静脉单针双腔置管，深度为16～20 cm，日本旭化成机器治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液滤过+血液灌流(CVVH+HP)，血流速度为120～180 mL/min；瑞典金宝Prismaflex机器治疗模式为CVVH、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续性超滤+连续性静脉-静脉血液透析滤过(SCUF+CVVHDF)，血流速度为120～200 mL/min。10%氯化钾注射液，10%葡萄糖酸钙等电解质根据患者的电解质检测结果加入置换液中配置，并随时调整。置换液输入速度为1500 mL/h，均采用前稀释法输入，预先稀释血液。抗凝剂选用肝素钠(规格：100 mg，12 500 U，每支2 mL)、阿加曲班(规格：每支10 mg)。根据患者的病情、凝血象检查结果等选择治疗模式、抗凝剂、抗凝方式、血泵转速及脱水速度，行个体化CRRT治疗。

1.2.2CRRT非计划性下机的界定将已完成CRRT治疗目标(如患者脱水总量、血液中钾、钠等电解质浓度、酸碱平衡、血清尿素氮、血清肌酐值等)或达到CRRT计划时间而终止治疗的，界定为CRRT计划性下机。对没有完成CRRT治疗目标或没有达到CRRT计划时间而终止治疗的，界定为CRRT非计划性下机。

2　结　果

本组65例患者，共行CRRT治疗112例次，计划治疗时间为12～24 h不等，其中29例患者发生非计划性下机54例次，占CRRT总例次的48.2%。发生CRRT非计划性下机患者基本情况见表1。

2.1CRRT非计划性下机原因54例次CRRT非计划性下机中，因输入压力、回输压力或动脉压力高导致者21例次，占38.9%；因跨膜压过高导致者18例次，占33.3%；因生命体征不平稳者15例次，占27.8%。

2.2CRRT非计划性下机的抗凝方法本组65例患者行CRRT治疗112例次，95例次采用不同形式抗凝的CRRT中，非计划性下机46例次，占48.4%；17例次未使用抗凝剂的CRRT中，非计划性下机8例次，占47.1%。

表1　54例次CRRT非计划性下机基本情况

3　原因分析与护理对策

3.1跨膜压过高导致CRRT非计划性下机

3.1.1原因分析(1)患者因素：ICU内行CRRT的患者全身状况均较差，54例次非计划性下机患者中有37例次年龄大于或等于60岁。由于各种基础疾病，血液黏稠度较高；本研究中有8例次患者躁动，造成了血管通路弯曲、移位或血流量不足，导致跨膜压增高，最终因滤器凝血而停机。(2)抗凝方法：54例次CRRT非计划性下机中8例无抗凝，46例次采用不同形式的抗凝方法。部分医护人员对CRRT中各种压力的监测了解不透彻，不能及时根据压力变化调节抗凝剂的用量，致使滤器凝血，跨膜压增高而停机。其中8例次未进行体外抗凝的CRRT治疗，虽遵医嘱改常规每2小时生理盐水冲管为每小时甚至每半小时冲管1次，但仍发生了非计划性下机，与李丽珠等[3]的研究结果一致，即缩短生理盐水冲管间隔时间不能减缓无肝素CRRT治疗凝血发生，主要原因是静脉壶血凝块导致管路堵塞。(3)治疗方式：54例次CRRT非计划性下机中，每小时脱水量大于或等于150 mL者占49例次，其中有3例次先行SCUF治疗2～4 h，再行CVVHDF治疗。分析认为，非计划性下机与脱水量大导致血液浓缩有关。刘翔等[2]认为，超滤脱水量越大越快，对跨膜压(TMP)的影响越大，越容易凝血。本组中另有3例次CRRT开始治疗的前2～3 h同时行血液灌流治疗，灌流器增加了血液在体外循环中阻力，且血液灌流治疗后，必须中断血流将灌流器从体外循环管路中分离，增加了滤器凝血风险。(4)成分血的输入：行CRRT治疗患者多伴有低蛋白血症或严重贫血，需要输入血制品治疗，而医嘱常要求在CRRT过程中输入。有研究表明，在CRRT 时输血，由于红细胞数量和功能以及血浆中蛋白质脂类的增多，均可引起血液及血浆黏度的增高，而导致血栓的形成[4]。(5)人力资源因素：本科室患者多、病情重，一位护士经常要分管3～4个患者，护理工作量大，当有几位患者同时行CRRT治疗时，护士处理CRRT报警的及时性往往不能保证，导致滤器凝血风险增加；另外，本科室部分护士为ICU工作少于3年的低年资护士，CRRT知识掌握不全面，治疗经验不足，不能全面掌握CRRT机器各种压力监测的意义，特别是对CRRT治疗中压力报警原因及处理措施了解不透彻，因而很难根据压力变化及时正确地采取有效干预措施，从而增加滤器凝血的风险；而当机器报警时，处理不熟练也增加滤器凝血风险。(6)操作因素：管路安装过程中各接头连接不紧密，导致治疗过程中空气进入；治疗过程中，为防止患者低体温，采用CRRT机上的加温设备对血液或置换液进行加温，导致溶解在血液或置换液中的气体溢出；更换置换液时少量空气进入；CRRT治疗过程中冲管时速度过快导致空气进入等，都增加了空气与血液接触，增加凝血风险。

3.1.2护理对策(1)预冲管路：因气泡在管路中极易引起凝血，故在CRRT机管路安装过程中保证各接头处连接紧密，严防治疗过程中空气进入。采用生理盐水500 mL+肝素1支稀释液预冲管路，预冲过程中轻轻拍打滤器，使滤器中的气泡随预冲液排出。预冲结束后若病情允许，将管路在肝素稀释液中浸泡30 min，可使少量肝素吸附在管道与滤器中，可减少管路及滤器凝血。(2)减少空气与血液接触：CRRT治疗过程中更换置换液时，注意避免空气进入；生理盐水冲洗管路时，降低血泵速度，避免因血泵速度过快导致空气进入，同时，护士务必守护在床旁，严防液体输完后，空气进入管路。另冲管时避免因操作不熟练导致不必要停机。在治疗过程中严密观察，及时调整动静脉壶液面，减少气血接触，防止滤器凝血。(3)合理选择置换液稀释方法：置换液采用前稀释法，可预先稀释被处理的血液，降低血液黏稠度，减少滤器凝血的发生，延长滤器使用时间。行SCUF治疗时，尽量减少单位时间内超滤脱水量，防止因短时间大量脱水、血液浓缩，而导致的滤器凝血。治疗过程中尽量减少血制品输入或降低输血速度，输血同时提高血泵转速，减少滤器凝血。根据周雪珍等[5]的研究，利用加压袋在体外循环静脉端输血能降低滤器凝血风险。(4)密切观察管路、滤器凝血及压力变化：改进操作流程，在CRRT治疗开始半小时后冲管1次，尽早发现管路、滤器有无凝血现象，必要时立即调整抗凝方式或抗凝剂选用及抗凝剂用量等；治疗过程中根据医嘱抽血检查凝血象，及时关注检验结果，并根据结果、结合病情，动态调整抗凝方式、抗凝剂等；治疗过程中严密监测各种压力变化，如动脉压、静脉压、跨膜压等，及早根据压力变化预测凝血风险，结合病情随时调整治疗模式与参数。(5)加强培训：CRRT治疗操作风险较大，理论及技能具有极强的专业性,对ICU护士的综合素质要求非常高。除加强CRRT基础知识的理论培训及基本技能的操作培训外，针对CRRT常见报警进行针对性培训，传授处理报警的步骤和临床经验，培训过程中，人为制造一些报警，训练护士对报警的应急处理能力。

3.2输入压力、回输压力或动脉压力高导致CRRT非计划性下机

3.2.1原因分析(1)导管内血栓形成：马艳等[6]研究表明，导管血凝块形成与导管留置时间及两次血液净化间隔时间呈正比,时间越长越易形成血栓。当科室有几位患者同时需行CRRT治疗，而CRRT机器数量不能满足要求时，就会增加两次CRRT间隔时间，导致导管内血栓形成风险增加。(2)导管封管不当：在CRRT治疗结束后没有及时封管或封管技术不当，如封管液量不足，没有完全充满导管管腔，使导管内留有死腔，或没有在封管液注射完毕前夹闭管道，使血液回流入导管；封管前用生理盐水冲洗管腔时未采取脉冲式手法，导管壁残留血液等，这些因素都会影响导管功能，导致输入压力、回输压力或动脉压力高。(3)引血不畅：若导管位置不当，当血泵开始运转特别是血流速较大时，由于负压作用，导管侧孔会紧贴在血管壁，血液经导管流出不畅并产生抽吸现象，使过多血性泡沫集中于管路或滤器内，促使血凝块形成；或机器频繁报警致血泵停止运行，最终导致凝血。同时，患者烦躁不安、频繁更换体位等，也易致导管贴壁或打折，降低血流量；在CRRT治疗过程中，如保暖工作不到位或机器加温效果不佳，患者出现低体温而发生寒颤，导致血管痉挛，血流不畅，进一步发生凝血。

3.2.2护理对策(1)合理安排CRRT时间：当有多个患者需要同时行CRRT治疗，积极与医生沟通，合理安排CRRT治疗，尽量缩短两次CRRT治疗之间的间隔时间，降低导管内血栓形成风险。(2)正确护理股静脉导管：原则上不允许经CRRT用临时血管通路抽血、输液，浅静脉穿刺困难时，积极与医生沟通，置入其他深静脉导管，严格执行深静脉导管护理规范，预防相关并发症的发生；CRRT治疗间歇期，每日冲管两次，以防止血栓形成。赵建华等[7]认为对高凝、高血脂或置管2周以上的患者,采用每周给予尿激酶封管1次。具体方法：尿激酶5 MU用生理盐水稀释4 mL，推注比管腔容量多0.1～0.2 mL，保留4～6 h后抽出，再用纯肝素封管，可明显减少血栓形成。CRRT治疗结束后，动静脉管路必须分别使用10～20 mL生理盐水进行脉冲式冲管，将附壁血液冲洗干净，再用肝素原液(用量根据管腔容量再加0.1 mL)正压封管，在肝素原液注射完毕前夹管，并尽量将夹子置于管腔根部。(3)评估导管：CRRT治疗开始前，认真评估导管情况，先用5 mL无菌注射器将封管液全部抽出，再用20 mL无菌注射器快速抽吸，若6 s内血液能充满20 mL注射器，说明血流量能达到200 mL/min，能基本满足治疗时血流速要求，若导管抽吸不畅，则认真分析原因，并采取相应措施，可通过旋转导管或改变患者体位来改善导管贴壁情况，确保满足需要后再连接体外循环管路。(4)心理护理：对躁动的患者，分析躁动原因，对症处理。如患者因CRRT治疗时间较长，不能耐受而出现焦虑、躁动不安，则在给予心理安慰、解释说明的同时，在不影响血流量的情况下尽量协助患者更换体位，促进舒适；若患者神志不清或心理护理无效时，则采用约束带对置管一侧肢体进行制动，必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物，使患者保持安静，保障CRRT治疗平稳运行。(5)加强保暖：CRRT过程中，积极采取保暖措施，除利用CRRT机器上的加温设备外，还通过保证合适的环境温度、加盖棉被、使用暖风机等措施，增加患者的舒适感，减少因寒颤引起血管收缩而影响血流量。

3.3生命体征不平稳导致CRRT非计划性下机

3.3.1原因分析(1)有效循环血量减少：患者原发病控制不佳，全身状况差，心血管功能不稳定，对容量变化耐受性差，有效循环血量减少，常需大剂量血管活性药物维持。(2)治疗时血流速过快或单位时间内超滤量过大导致低血压的发生。

3.3.2护理对策(1)充分评估：上机前充分评估患者生命体征及液体平衡情况，合理设置超滤率、超滤总量，保证有效循环血量充足，必要时根据医嘱使用或调整血管活性药物、剂量，维持血流动力学稳定。(2)密切观察生命体征：治疗开始时，缓慢提高血泵转速，一般由50～80 mL/min开始，经过10～15 min缓慢提高至所需血流速。密切观察患者生命体征尤其是血压变化，及早发现低血压先兆，及时报告医生处理。同时严密监测患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等，必要时监测有创动脉压或通过无创心功能监测仪监测胸腔内血容积(ITBV)与全心舒张末期容积(GEDV)等，出现异常立即汇报医师处理，及时调整CRRT治疗模式与参数。(3)实施高水平液体管理：在CRRT治疗过程中，随着血清尿素氮、肌酐的清除，血浆渗透压下降，使得水分进入组织间隙或细胞内，有效循环血量减少，可根据病情需要，在上机后早期输入胶体,以提高胶体渗透压,减少低血压发生。在CRRT治疗过程中，实施二级液体管理，在每小时内多次进行评估，准确设置、及时调整置换液处方以及超滤速度，可保证患者血流动力学稳定。根据肖湘成[8]研究，以每小时的液体平衡来实现24 h的体液平衡，即对不能耐受明显血容量波动的患者，根据患者生命体征及反映容量状态的指标调整CRRT治疗模式及参数，如根据患者的血压、有无水肿、颈静脉是否充盈、是否存在肺部啰音、心率等来进行判断,但需要尽量减少主观因素的影响。必要时根据吕桂兰[9]的研究结果，实施三级液体管理，即根据患者血流动力学指标随时调整液体的出入量，尽量使患者达到符合生理要求的最佳容量状态，如监测患者的CVP、MAP、ITBV、GEDV等。

综上所述，本研究与费素定等[10]的研究相比，CRRT非计划性下机发生率较低，可能与样本量较少、CRRT治疗时间较短有关。CRRT治疗成功与否与关系到患者的疗效、预后等切身利益，作为CRRT治疗的具体操作者，护士不仅要熟练掌握CRRT相关理论知识和操作技能，还要有高度的责任心，在治疗过程中密切监测，及时正确处理各种报警，根据病情及监测指标，随时调整CRRT治疗模式、参数、抗凝方式及抗凝剂等，只有这样，才能保证CRRT治疗顺利完成，降低非计划性下机发生率，提高患者、家属满意度。

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方秀花(1968-)，本科，副主任护师，主要从事危重症护理的研究。

·临床护理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.049

R473

C

1671-8348(2016)27-3881-03

2016-02-18

2016-04-16)