191例不明原因腹水病因及临床分析

易晓欢，古丽巴哈尔·司马义

(新疆医科大学第一附属医院消化科，乌鲁木齐 830000)



191例不明原因腹水病因及临床分析

易晓欢，古丽巴哈尔·司马义△

(新疆医科大学第一附属医院消化科，乌鲁木齐 830000)

目的探讨腹水待查患者腹水病因构成及血清肿瘤标记物、腹水常规检查对良恶性腹水鉴别诊断的临床意义。 方法选取2013年1月至2014年12月新疆医科大学第一附属医院收治的191例不明原因腹水患者的临床资料进行回顾性分析。结果(1)191例患者中，结核性腹膜炎46.6%，恶性肿瘤28.3%，肝硬化14.1%，其他病因腹水11%。(2)汉族、维族腹水病因构成比差异有统计学意义(P<0.05)，青年、中年、老年腹水病因构成比差异有统计学意义(P<0.05),男性、女性腹水病因构成比差异无统计学意义(P>0.05)。(3)血清癌抗原(CA153)、血清CA125、血清清蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹水蛋白、腹水细胞数平均值在良恶性腹水中差异无统计学意义(P>0.05)；血清CA199、血清癌胚抗原(CEA)、腹水腺苷脱氢酶(ADA)、腹水乳酸脱氢酶(LDH)平均值在良恶性腹水中差异有统计学意义(P<0.05)。结论不同地区、不同民族及不同年龄腹水病因构成不同，联合检测血清肿瘤标记物及腹水常规检查、影像学、病理学检查对良恶性腹水鉴别诊断有一定意义。

腹水；人种群；年龄因素；肿瘤标志物；病因

腹水是临床常见的一种病症，其病因错综复杂，其鉴别诊断也比较困难。研究显示，腹水常见病因为肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎等，疑难性腹水中，恶性腹水比例最大，其次为结核性腹水。腹水常提示原发疾病的严重性，良恶性腹水预后不同。本研究回顾性分析本院收治191例不明原因腹水患者的临床资料，为腹水的病因诊断提供临床思路，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院自2013年1月至2014年12月以腹水待查收住患者的一般资料进行回顾性分析，共347例，排除入院前已有明确病因、小儿腹水、最终诊断不明等患者，筛选出191例，其中，男74例，女117例，汉族91例，维族84例，其他民族16例，年龄12～84岁，平均(51±17)岁。

1.2诊断方法结合患者临床症状、血清生化肿瘤标记物、腹水生化常规、脱落细胞学、内镜检查、影像学等检查明确诊断，少数患者诊断难以确定，给予剖腹探查后行活组织病理检查，结核性腹膜炎多采用排他性诊断，同时诊断性抗结核治疗有效确诊。

2　结　果

2.1临床表现多数患者主要以腹部胀痛，腹围进行性增大为主要表现，伴有乏力47例，纳差37例，发热37例，恶心呕吐33例，消瘦1例，盗汗9例，尿少8例，腹泻6例，胸闷气短6例，黑便3例。

2.2腹水待查患者中病因构成及分布特点其中恶性肿瘤中，卵巢肿瘤17例，胃癌12例，原发灶不明的腹膜转移瘤6例，肝癌6例，胰腺癌5例，胆管癌4例，子宫肿瘤1例，输卵管肿瘤1例，腹膜间皮瘤1例，肠系膜根部恶性肿瘤1例；肝硬化中病毒性肝炎肝硬化12例，胆汁淤积性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化9例；其他病因腹水中心源性腹水8例，肾源性腹水2例，布加综合征2例，门静脉血栓3例，系统性红斑狼疮2例，完全性肠梗阻1例，女性盆腔炎1例，原发性甲状腺功能减退1例，嗜酸性胃肠炎1例。见表1。

2.2.1汉族组与维吾尔族组腹水病因构成汉族与维吾尔族腹水病因构成比差异具有统计学意义(χ2=9.948，P<0.05)，维吾尔族组结核性腹膜炎所占比例明显高于汉族组，见表2。

表1　191例腹水患者病因构成

表2　汉族及维吾尔族腹水病因构成比[n(%)]

2.2.2不同年龄组腹水病因构成3组中腹水病因构成差异有统计学意义(χ2=24.815，P<0.01)，青年组、中年组腹水主要病因为结核性腹膜炎，老年组中，腹水主要病因为恶性肿瘤，见表3。

2.2.3男性与女性腹水病因构成男性与女性腹水病因构成差异无统计学意义(χ2=6.928，P>0.05)，33例女性恶性腹水患者中，17例为卵巢癌，见表4。

表3　不同年龄段腹水病因构成比[n(%)]

表4　不同性别腹水病因构成比[n(%)]

2.3良性腹水相关指标检测在良恶性腹水中检测血清相关指标、血清肿瘤标志物、腹水常规生化相关指标见表5～7。血清清蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清癌抗原(CA)125、血清CA153、腹水有核细胞数、腹水白细胞、腹水清蛋白在良恶性腹水中含量差异无统计学意义(P>0.05)；在恶性腹水组中血清癌胚抗原(CEA)、血清CA199高于良性腹水组,差异有统计学意义(P<0.05)；恶性腹水中腹水乳酸脱氢酶(LDH)明显高于良性腹水，差异有统计学意义(P<0.05)；良性腹水中腹水腺苷脱氢酶(ADA)明显高于恶性腹水，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5　良恶性腹水中血清相关指标水平比较±s)

表6　良恶性腹水中血清肿瘤标志物指标水平比较±s)

表7　良恶性腹水中腹水常规生化相关指标水平比较±s)

2.4恶性腹水脱落细胞学检查在54例恶性腹水组中，有35例行腹水脱落细胞学检查，26例多次行腹水脱落细胞学检查可查见癌性细胞，19例腹水脱落细胞学检查阴性。

3　讨　论

多项文献报道91%～92%的不明原因腹水由恶性肿瘤、结核性腹膜炎、肝硬化产生[1-2]。疑难性腹水中癌性腹水比例最大(63.6%)，其次为结核性腹膜炎腹水(21.1%)[3]。本文对191例不明原因腹水病因分析结果提示，不明原因腹水以结核性腹膜炎最多见，其次是恶性肿瘤，肝硬化居第三位，较文献报道结果有差异，这可能与疾病地区性差异有关。对新疆维吾尔自治区第五次结核病流行病学抽样调查显示[4]：新疆结核病疫情依然很严重，因此对于腹水患者的病因诊断，先考虑排除这前3种常见疾病。在新疆地区，可重点考虑结核性腹膜炎，特别是影像学检查排除占位性病变及肝硬化后，可考虑排查结核性疾病或诊断性抗结核治疗。恶性腹水患者中多以转移性肿瘤为主，癌灶以卵巢、胃、肝脏多见，女性患者多见于卵巢，其他病因腹水中，常见病因有心源性、肾源性、自身免疫性疾病，慢性肾病等。

汉族与维吾尔族腹水患者病因构成不同，维吾尔族腹水患者中，结核性腹膜炎所占比例最高，高达52.1%，明显高于汉族腹水患者，考虑于维吾尔族患者为结核高发民族有关，新疆有学者对792 例维吾尔族腹腔积液患者病因诊断分析，结核性腹水占65.9%[5]。故对于新疆地区医师来说，维吾尔族腹水患者行病因诊断时，更应注重对结核病的筛查。有学者报道，结核性腹膜炎腹水组平均年龄较其他各组小，青年组结核检出率最高，老年组中以恶性肿瘤多见[6]。本研究结果于现研究结果大概一致，不明原因腹水在小于或等于40岁组，结核为检出率最高的疾病，占68.4%，在大于或等于60岁组中以恶性肿瘤多见，占38.6%。对于不同性别，腹水患者病因构成差异无统计学意义。但有研究表明卵巢癌是女性腹水的主要原因[7]。本研究女性33例恶性腹水中，卵巢肿瘤有17例。

肿瘤标志物是指一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值，并且已普遍用于恶性腹水的诊断。本研究表明血清CA125、CA153在良恶性腹水中差异无统计学意义[8]；但癌性腹水组其血清CEA、CA199高于良性腹水组，这与有关研究的结论一致[9-10]。CEA由内胚层衍生而来的胃肠道及肝胰等肿瘤细胞合成，正常人体组织内含量很低[11]。研究显示，CEA升高常见于胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌等，尤其是腺癌。CA199是一种糖蛋白肿瘤抗原，在胰腺癌、胆系恶性肿瘤患者血清、腹水中含量明显升高[12]。良性腹水中，腹水ADA水平明显高于恶性组，可能与良性组以结核性腹膜炎为主有关。ADA广泛存在于人体组织内，以胸腺、脾和淋巴结组织中活性最高，结核主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫，因此产生的ADA增高[13]。ADA对结核的诊断具有较高的敏感性和特异性[14]。LDH是糖酵解及糖异生途径中的氢离子传递的重要酶，任何组织的损伤都可以导致体液中LDH含量增高。由于恶性腹水含有肿瘤细胞，这些肿瘤细胞可渗出大量LDH，因此，恶性腹水中LDH水平明显增高。研究表明，LDH可被作为一种重要的肿瘤标志物[13]。

腹水脱落细胞学检查是一种对诊断恶性肿瘤较好的检查方法，其不足之处在于检出率低[15]。恶性肿瘤当累及腹膜的肿瘤细胞脱落到腹水中时，腹水细胞学检查可出现阳性结果。本研究有35例行腹水脱落细胞学检查，26例多次行腹水脱落细胞学检查可查见癌性细胞，19例恶性腹水腹水脱落细胞学检查阴性。故腹水患者建议反复多次重复进行腹水脱落细胞学检查，以便提高其阳性率。 本研究有8例患者通过一般检查，难以明确诊断，给予腹腔镜探查后明确诊断。有报道腹腔镜对诊断不明原因腹水的确诊率为86.0%～97.5%[16]，故对不明原因腹水难以明确诊断时，应尽早行腹腔镜检查及镜下活检。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟和广泛应用，现研究认为腹腔镜是一种安全、快速的确诊方法[17]。但由于患者对诊断性腹腔镜检查的接受程度不够及本院对腹腔镜检查开展的较少，腹水确诊率还有待提高。

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易晓欢(1988-)，住院医师，硕士，主要从事腹水病因及诊断的相关研究。△

，E-mail:286588533@qq.com。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.040

R442.5

B

1671-8348(2016)27-3858-03

2016-02-21

2016-04-26)