中晚期妊娠合并肾积水的临床分析*

张小康，赵泽驹

(遵义医学院附属医院　泌尿外科，贵州 遵义　563099)



临床经验交流

中晚期妊娠合并肾积水的临床分析*

张小康，赵泽驹

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州 遵义563099)

目的 研究中晚期妊娠合并肾积水的临床特点及影响因素，探索适宜的治疗方案。方法 收集2010年1月至2015年12月我院收治的75例妊娠合并肾积水患者作为研究组，随机抽取同期75例无肾积水孕妇作为对照组，进行比较，对单因素分析有意义的影响因素行Logistic回归分析，并统计其治疗与转归情况。结果 ①两组患者在文化程度、孕期、患泌尿系感染、孕前结石病史、不定期产检方面差异有统计学意义 (P<0.05)。②Logistic 回归分析显示，低文化程度、孕前结石病史、不定期产检对中晚期妊娠合并肾积水的影响有统计学意义(P<0.05)。③妊娠中、晚期间各项辅助检查结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠晚期肾积水的治疗有效率低于妊娠中期。④经抗感染与输尿管镜下双J管内引流术治疗后，94.66%患者病情好转。结论 低文化程度、孕前结石病史、不定期产检是妊娠期肾积水的影响因素。输尿管镜下内置双J管引流是治疗妊娠中晚期肾积水的有效手段。

妊娠；肾积水；治疗

肾积水是妊娠中晚期常见的泌尿系疾病，发生率约为19.52%[1]，多为生理性肾积水，右侧多见，以初产妇居多。部分患者合并上尿路感染，少数易发展成肾积脓、尿脓毒血症、肾功能衰竭、感染性休克等，处理不当，可导致流产、早产、胎儿畸形、死胎等产科并发症[2]。长期以来对中晚期妊娠合并肾积水的预防及合理干预存在困惑，为此，我们回顾性分析了我院2010年1月至2015年12月收治的75例妊娠合并肾积水患者的临床资料，探讨其临床特点、影响因素及治疗方案，以期对中晚期妊娠合并肾积水的预防及治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2010年1月至2015年12月遵义医学院附属医院收住院的75例妊娠期肾积水患者为研究组，年龄(24±6)岁，其中69例(92%)患侧腰部胀痛，所有患者均有发热，32例(42.6%)伴膀胱刺激症。所有患者血、尿白细胞计数高于参考值，所有患者经超声检查诊断为肾积水，其中双肾、右肾、左肾积水的分别是9例(12%)、47例(62.6%)、28例(37.3%)。19例(25.3%)输尿管结石,其中右侧13例，左侧6例。所有收治患者均为门诊非手术治疗无效者。采用随机抽样方法抽取同时期我院收治的无肾积水妊娠期妇女75例为对照组，年龄(25±6)岁。

1.2方法通过查阅电子病历的方法，收集研究组与对照组患者的临床资料，比较两组患者的年龄、职业、文化程度、孕期、妊娠次数、患泌尿系感染、孕前结石病史、不定期产检等指标有无统计学差异，并应用Logistic回归法对单因素分析有意义的相关影响因素统计分析。统计研究组患者的临床表现、辅助检查结果、治疗与转归，分析妊娠期肾积水的临床特点，比较研究组中妊娠中期与晚期肾积水病例的病情程度及治疗效果。

1.3疗效判断标准①治愈：症状及肾积水消失，血、尿常规恢复正常；②好转：腰痛减轻，体温下降，肾积水及泌尿系感染改善；③无效：腰痛未缓解，持续发热，肾积水及泌尿系感染加重，出现休克征象。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料组间差异采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，影响因素分析采用Logistic回归分析。均以P<0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1妊娠期肾积水可能影响因素的单因素分析两组患者的文化程度、孕期、泌尿系感染、孕前结石病史、不定期产检比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1研究组与对照组临床资料比较

观察指标合并肾积水无肾积水t或χ2检验χ2/tP平均年龄(x±s,岁)24±625±61.19#1.10职业[n(%)]农民工50(66.6)39(52)3.3430.067非农民工25(33.3)36(48)文化程度[n(%)]高中及以上19(25.3)44(58.6)17.105<0.001高中以下56(74.6)31(41.3)早期5(6.6)21(28)孕期[n(%)]中期42(56)28(37.3)12.7200.002晚期28(37.3)26(34.6)妊娠次数[n(%)]初产64(85.3)59(78.6)1.1290.288经产11(14.6)16(21.3)泌尿系感染[n(%)]是71(94.6)26(34.6)59.084<0.001否4(5.3)49(65.3)孕前结石病史[n(%)]是9(12)2(2.6)4.8070.028否66(88)73(97.4)不定期产检[n(%)]是34(45.3)17(22.7)8.5860.003否41(54.6)58(77.3)

#为t值。

2.2多因素Logistic回归分析采用Logistic回归分析构建统计学模型，以合并肾积水为因变量，将单因素分析有意义的低文化程度、泌尿系感染、孕前结石病史、不定期产检为自变量。Logistic回归分析结果显示，低文化程度、孕前结石病史、不定期产检对妊娠期肾积水的影响有统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2中晚期妊娠合并肾积水影响因素的Logistic回归分析

自变量BS.E.WalsSig.Exp(B)EXP(B)的95%C.I.下限上限低文化程度0.5070.2444.3240.0381.6111.0302.680泌尿系感染-0.5350.2903.4070.0650.5860.3321.034孕前结石病史1.2210.24524.8760.0013.3892.0985.475不定期产检1.6710.29532.1610.0205.3162.9849.469

2.3治疗与转归研究组75例患者入院均行抗感染和输尿管镜下双J管内引流术治疗。6例患者双J管置管失败后，其中5例行肾穿刺造口术。经我科上述治疗后，71例(占94.66%)患者病情好转，血、尿常规恢复正常值，肾盂分离缩小，无诱发流产、早产等并发症；4例患者因术前合并上尿路感染较重，双J管内引流术后并发感染性休克，转入重症监护室予以抗感染治疗后好转。所有患者产后均顺利拔除双J管。

2.4妊娠中期与晚期的病情严重程度及治疗前后比较研究组妊娠中、晚期各项观察指标治疗前后统计分析(见表3)。比较发现妊娠中、晚期间肾盂分离、血白细胞、尿白细胞及体温比较有统计学差异(P<0.05)；妊娠各期治疗前后观察指标比较有统计学上差异(P<0.05)。

表3中期、晚期的病情严重程度及治疗前后差异

项目妊娠中期组治疗前治疗后妊娠晚期组治疗前治疗后彩超肾盂分离(mm,x±s)19.30±5.159.30±2.45b22.36±6.65a11.30±2.85c血肌酐(umol/L,x±s)81.00±21.0347.64±17.1584.00±21.5349.64±15.85血常规白细胞(×109/L,x±s)14.46±5.218.17±2.14b15.46±5.11a8.83±2.21c尿常规白细胞(个/μL,x±s)829.13±94.0419.73±9.03b945.00±94.04a13.73±8.24c体温(℃,x±s)38.10±1.3436.60±0.12b39.10±1.67a36.90±0.62c

a与妊娠中期组治疗前比较，P<0.05；b与妊娠中期组治疗前比较，P<0.05; c与妊娠晚期组治疗前比较，P<0.05。

2.5妊娠中、晚期组治疗效果比较两组间比较，妊娠中期组治疗有效率为97.62%，高于晚期组89.28%，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4妊娠中、晚期组的疗效比较

孕期例数治愈[n(%)]好转[n(%)]无效[n(%)]有效[n(%)]妊娠中期4225(55.55)16(38.09)1(2.38)41(97.62)妊娠晚期287(25.00)18(64.28)3(10.71)25(89.28)

有效率=治愈率+好转率；两组有效率比较P<0.05。

3　讨论

妊娠期肾积水以生理性因素较为常见，多数孕妇无明显症状，医生和孕妇常对产检出的肾积水不够重视，出现严重腰痛、发热等症状时才到医院诊治，此时部分孕妇已发展成肾盂肾炎、肾功能损害，少数甚至出现脓毒血症、感染性休克[3]。可见积极对高危人群早期筛查及临床干预指导，合理的治疗，对降低母胎损害的发生率具有重要价值。

妊娠期输尿管解剖生理改变不仅导致生理性肾积水，且易诱发上尿路结石形成非生理性肾积水。其发病机制为[4]：妊娠中晚期雌、孕激素分泌增加，使肾盂、输尿管平滑肌蠕动减弱，尿液排出变慢；增大的子宫压迫导致输尿管相对梗阻；盆腔淤血致卵巢静脉曲张变粗使输尿管受压；这些变化导致肾盂输尿管积水、泌尿系感染，尿液中有形成分停留，诱导形成泌尿系结石。本研究中93.3%肾积水在妊娠中晚期确诊，可能与上述变化有关；妊娠晚期肾积水的孕妇病情较妊娠中期严重，考虑为妊娠晚期肾积水及输尿管梗阻程度更为显著所致。

本研究中Logistic 回归分析结果显示，低文化程度、孕前结石病史、不定期产检为妊娠中晚期肾积水发病的影响因素。文化程度能够反映孕妇的卫生知识掌握情况及自我保健意识，加强对孕妇的卫生知识宣传，定期产检如有发现肾积水、输尿管结石、尿路感染等，尽早干预，定期复查肾功能及肾积水变化情况，指导肾积水孕妇健侧卧位缓解输尿管受压，可降低非生理性肾积水、重度肾积水及肾盂肾炎的发病率[5]。由此，我们推断文化程度低、卫生知识缺乏、不定期产检等延误妊娠期肾积水的诊断与治疗。

本研究结果显示妊娠期肾积水多以腰痛、发热等症状就诊，与文献报道相符合[6]。有研究报道妊娠中晚期孕妇内脏神经敏感性降低，痛阈升高，肾积水引起的牵张反射痛被妊娠期潜在的生理变化所缓冲，以至部分患者腰痛症状往往不明显，但肾功能损害可能在继续加重[7]，故应积极明确妊娠期肾积水的病因。B超检查对孕妇及胎儿无损害、可重复[8]，对肾积水病因诊断的敏感性和特异性为83%和91%[9]，常作为首选检查；但肠道内容物、气体、骨骼的干扰较为显著[10]。

结合文献报道及我院治疗经验，非手术治疗无效，孕妇持续腰部胀痛或肾积水进行性加重，特别合并急性肾盂肾炎[11]，应及时行输尿管双J管内引流术, 引流出肾盂内淤滞尿液，降低肾盂、输尿管内压力，减少细菌毒素的吸收[12]；同时抗感染治疗，优先选用对母胎安全的三代头孢菌素类、青霉素类等抗生素[13]。本研究显示，经抗感染与输尿管镜下双J管内引流术治疗后，94.66%孕妇病情好转，无流产、早产等产科并发症；妊娠晚期治疗效果较妊娠中期差，可见早期治疗的必要性。对于结石因素引起的肾积水，非手术治疗无效时行输尿管双J管内引流，解除输尿管梗阻，待产后处理梗阻因素[14]。对置入输尿管双J管失败者，为了防止肾功能恶化, 必要时可行经皮肾造口术，效果可靠[15]。因此，非手术治疗无效的孕妇，积极行输尿管镜下双J管内引流术，能够迅速缓解病情，维持妊娠状态稳定，治疗效果较好，治愈率较高，是中晚期妊娠合并肾积水安全有效的治疗方法。

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[收稿2016-04-30;修回2016-06-10]

(编辑：王福军)

The clinical analysis of middle and late pregnancy complicated with hydronephrosis

ZhangXiaokang，ZhaoZeju

(Department of Urology Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China )

Objective To study the clinical features and affecting factors in middle and late pregnancy complicated with hydronephrosis, and explore the suitable treatment plan.Methods From January 2010 to December 2015, 75 cases of pregnant woman complicated with hydronephrosis were collected in our hospital as the research group, and 75 cases without hydronephrosis were also randomly selected as the control group. Based on the significant factors of the single factor analysis, we conducted Logistic regression analysis on the treatment and outcome of the situation.Results (1) There were significant difference between the research group and the control group in terms of occupation, culture degree, pregnancy, suffering from urinary infection, history of stones before pregnancy and no regular obstetric examination (P<0.05). (2) Logistic regression analysis showed that low cultural degree, history of stones before pregnancy, no regular obstetric examination were statistically significant (P<0.05). (3) There were statistically significant differences in the results of various auxiliary examinations between the middle and late pregnancy (P<0.05). The treatment efficiency of the late pregnancy is lower than that of the middle pregnancy. (4) After anti infection and treatment of double J tube drainage with ureteroscope，94.66% patients were improved.Conclusion Low cultural degree, history of stones before pregnancy and no regular obstetric examination were the influencing factors of pregnancy with hydronephrosis. Double J tube drainage with ureteroscope might be an effective method for the treatment of hydronephrosis during middle and late pregnancy.

pregnancy; hydronephrosis; treatment

赵泽驹，男，教授，硕士生导师，研究方向: 泌尿系结石，E-mail:zhaozeju1969@163.com。

R692.7

B

1000-2715(2016)04-0414-04