运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策

李立伟　刘文球　董　荔



运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策

李立伟刘文球董荔

目的：运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策，降低非计划性拔管的发生率。方法：分析某三级甲等综合医院2014年1～12月25例非计划性拔管事件的原因，绘制鱼骨图。结果：鱼骨图分析显示非计划性拔管的原因有人、物、法、环4个方面，降低非计划性拔管发生率的对策有改进管理、强化培训、重视宣教。结论：运用鱼骨图可以找到非计划性拔管的根本原因，制定有效措施。

鱼骨图；非计划性拔管；原因；对策

Analysis of unplanned extubation reasons and countermeasures with fishbone diagram

鱼骨图又称“特性要因图”，它以系统的方式进行图解，有助于发现根本原因[1]，因其图形像鱼骨，故称为“鱼骨图”。非计划性拔管(UEE)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或人为因素(医护人员操作不当等)而导致意外完全(半)脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出[2]，是医院内发生率较高的护理不良事件[3]。为了降低非计划性拔管的发生率，本研究利用鱼骨图深入分析了某三级甲等综合医院非计划性拔管事件的原因，并制定了相应对策，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年1～12月该院发生25例非计划性拔管事件，其中男14例，女11例。年龄27～72岁，平均(43.55±18.25)岁。按导管类型划分：胃管7例(28%)，深静脉置管和外科引流管各6例(24%)，气管导管和尿管各3例(12%)。有效约束9例(36%)，未约束或未有效约束16例(64%)。未使用有效镇静18例(72%)，使用持续或临时镇静7例(28%)。烦躁或神志不清的17例(68%)，其余为神志清楚。所在科室神经外科最多7例，其次ICU、泌尿科、创伤科、普外科各3例。

1.2方法采用鱼骨图法对25例非计划性拔管事件进行分析。具体步骤如下：

1.2.1分析前准备成立分析小组。确定非计划性拔管原因及对策为研究问题，召集重要科室的护理骨干7人为小组成员，收集2014年1～12月某院25例非计划性拔管事件的相关资料。主要采用访谈法，对事件责任人、患者、家属等进行访谈，广泛收集资料。

1.2.2查找问题出现可能的原因召集小组成员运用头脑风暴法，从人、物、法、环等几个方面查找原因，尽可能多地找出问题。对每个问题深入分析其原因，反复问为什么，征求大家的意见，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。对找到的问题和原因进行整理，并分类、总结出根本原因。

1.2.3绘制鱼骨图把问题写在鱼骨的头上，即非计划性拔管。将整理好的原因在鱼骨上逐一标出，绘制鱼骨图(图1)。

图1　非计划性拔管原因分析鱼骨图

1.2.4制定改进计划根据鱼骨图分析的结果，针对根本原因制定相应的对策。

2　非计划性拔管的原因分析

2.1人的因素

2.1.1患者非计划性拔管的发生与患者本身关系密切，如患者的意识状态、情绪、是否配合等。在25例非计划性拔管事件中，烦躁或神志不清的患者17例，占68%。这与患者躁动不便于固定，导致导管脱出有关，提示烦躁或神志不清的患者为非计划性拔管的高发人群，对神经外科、ICU的患者更应引起关注。韩艳等[4]的研究中提到引起患者躁动的原因有焦虑、疼痛、镇静、缺氧、低血糖、低血压、酒精及其他药物的影响等，要注意减少这些因素。另外，因患者不适而拔管的情况有7例，胃管4例，尿管2例，气管插管1例，这与置管本身不适有关，也与宣教不足，患者不知置管的意义有关。

2.1.2医护人员医护人员在非计划性拔管事件中也有责任。工作忙，疏于对导管的巡视护理是最重要的原因，特别是夜间。事件责任人中过半数提到此原因，经分析与护士人力资源不足有关。25例事件责任人中，低年资护士、实习护士居多，经访谈，发现她们缺乏导管护理的经验，预防非计划性拔管的意识不足。导致非计划性拔管的原因还有医护之间沟通不足。泌尿科、普外科各有1例因医嘱变动，护士不知情而过早拔管的事件发生。

2.1.3家属/陪护家属或陪护在照顾患者的过程中因文化水平低或缺乏相关的知识而没有维护导管的意识，导致导管堵塞或意外脱出。另外，家属/陪护也欠缺导管护理的能力，在张志娟的研究中也提到类似原因[5]。

2.2物的因素

2.2.1导管经分析，置管时间、置管数目、导管粗细对非计划性拔管有影响。6例深静脉置管拔管中有2例因置管时间过长导致导管堵塞。神经外科、ICU的患者往往置管数目多，易导致导管意外脱落。导管对正常组织有一定的刺激，导管粗不易堵塞却对机体影响大，所以选择合适大小的导管也很重要。

2.2.2胶布/敷贴5位患者对固定导管的胶布有不同程度的过敏情况，导致非计划性拔管。深静脉置管中因敷贴未及时更换，固定不牢而致非计划性拔管的有2例。固定胃管、气管导管的胶布因易污损也应及时发现并更换。

2.2.3信息信息方面因素容易被医护人员和管理者忽略。院方缺乏必要的宣教资料，如指导患者导管护理的手册、醒目的宣传栏等，没有相应的导管标记，容易造成疏漏与错误。

2.3方法因素

2.3.1置管置管不到位或置管过程受到污染会导致非计划性拔管。根据访谈结果因引流无效而拔管的有2例，因导管可疑感染而拔管2例。

2.3.2固定导管固定不牢易导致导管脱出。深静脉置管、外科引流管常需缝皮固定，该院非计划性拔管事件中有1例因缝皮丝线松脱而致腹腔引流管脱出。尿管固定一般气囊注入生理盐水，非计划性拔管事件中有2例因注水量不足，导致尿管脱出。

2.3.3约束25例非计划性拔管中，未有效约束的有16例，占64%。神经外科、ICU不乏躁动的患者，未对其实施及时有效的约束而导致6例意外脱管事件。

2.3.4管理医院缺乏相关的培训机制，特别是重点科室的低年资、实习护士。缺乏一套系统、科学、严格的非计划性拔管的防治管理办法，监控不力。排班欠科学合理，导致工作忙，疏忽了对导管的巡视和护理。

2.4环境因素

2.4.1夜间夜间是非计划性拔管的高发时段。夜间光线暗，患者和家属/陪护处在熟睡中，变换体位时不便于观察，易牵扯导管。

2.4.2人员多在病房人员嘈杂、探视者众多、照顾人员不固定的情况下容易导致非计划性拔管，可能与环境混乱、易忙中出错有关。

3　降低非计划性拔管发生率的对策

3.1改进管理根据医院实际建立住院患者非计划性拔管风险评估体系[6]，完善导管评估、交接、监控机制。对留置导管患者进行评估，确认非计划性拔管的高危人群，提高警惕，加强管理，严格监控。完善导管标示，在导管醒目位置标记导管类型、留置时间，并在病历本、病床粘贴或悬挂标签。改革排班制度，针对因上班忙而引起的疏忽，各科室根据具体情况灵活排班，在非计划性拔管发生的高峰时间增加一定数目工作人员，且注意新老护士的搭配。

3.2强化培训定期展开全院防范非计划性拔管的培训，内容包括导管固定方法、患者约束方法、日常维护技巧、健康教育技巧等[7]。对低年资、实习护士更应加强培训和考核，请经验丰富的护士进行经验交流，使新护士更快地掌握导管护理的相关技能。培训中除了强调护士的作用，也应重视医护合作的重要性。

3.3重视宣教完善并落实置管告知制度，通过讲解、示范、发放小册子等形式解释插管目的、意义、可能出现的不适、非计划性拔管危害及保护导管的方法，提高患者导管自护能力，特别提醒离床活动置管患者注意保护好导管[8]。

鱼骨图可以将造成某项结果的众多原因，以系统的方式进行图解，有助于说明各个原因之间如何相互影响。本研究通过运用鱼骨图，将非计划性拔管的各种原因进行整合归纳更清晰地分析出非计划性拔管的根本原因，制定了更切实可行、有效的对策，有着重要的指导意义。

[1]方丹灵,金爱萍.应用鱼骨图改善脑电仿生电刺激仪疗效的效果观察[J].护理实践与研究,2015,12(10):31-32.

[2]潘燕.品管圈活动在降低ICU中心静脉置管患者非计划性拔管中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(15):11-14.

[3]段应龙,丁四清,张秋香,等.63例非计划性拔管事件分析及对策[J].中国护理管理,2015,15(10):1261-1264.

[4]韩艳,魏丽丽.ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(5):598-602.

[5]张志娟.ICU患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2012,28(21):15-17.

[6]张晓静,张会芝,周玉洁,等.住院患者非计划性拔管风险评估体系的建立[J].中华护理杂志,2015,50(11):1331-1334.

[7]李鸿,胡琳娟,李黄艳,等.应用品管圈降低危重患者非计划性拔管[J].护理实践与研究,2015,12(10):115-117.

[8]黎艳欢,魏娟.防范普外科置管患者非计划性拔管的综合护理干预[J].国际护理学杂志,2013,32(1):45-47.

(本文编辑冯晓倩)

LI Li-wei, LIU Wen-qiu(Medical College of Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou545005)

DONG Li

(Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400016)

Objective:To analyze the reasons and countermeasures of unplanned extubation with fishbone diagram and lowerits incidence. Methods: Analyzed reasons of the 25 unplanned extubation events happened in a third-grade class-A general hospital from January to December in 2014,and drew a fishbone diagram. Results: The fishbone diagram analysis showed that there were four aspects in reasons of unplanned extubation events, including people, object, method and environment, and that there were such countermeasures for reducing incidence of unplanned extubation as improving management, strengthening training and paying attention to propaganda and education. Conclusion: Using fishbone diagram can find out the root causes of unplanned extubation and formulate effective measures.

Fishbone diagram；Unplanned extubation；Reason；Countermeasures

545005柳州市广西科技大学医学院(李立伟，刘文球)，重庆市急救医疗中心(董荔)

李立伟：女，硕士研究生，护师

刘文球，硕士研究生，讲师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.047

2016-02-03)