腓骨截骨与关节镜下清理术治疗膝骨关节炎伴轻度膝内翻疗效分析

赵飞，张剑刚，李存祥，王健，成存辉，孙建辉，寇宁招，王立卫

(河北省宁晋县医院，河北 宁晋　055550)



腓骨截骨与关节镜下清理术治疗膝骨关节炎伴轻度膝内翻疗效分析

赵飞，张剑刚，李存祥，王健，成存辉，孙建辉，寇宁招，王立卫

(河北省宁晋县医院，河北 宁晋055550)

目的探讨腓骨截骨+关节镜下清理术治疗膝骨关节炎伴轻度膝内翻的疗效及术前因素在判断其愈后中的作用。方法2007年3月至2014年5月，40 例膝骨关节炎伴轻度膝内翻的患者接受了腓骨截骨+关节镜下清理术治疗，并获得1～3年的随访，平均1.5年。根据Kellgren & Lawrencne(K & L)分级标准将患者分组三组，检验各变量的组间差异，分析术前各因素与愈后之间的关系。结果术前、术后的股胫角及HSS评分比较差异均有统计学意义。术前股胫角及术后股胫角在三组间比较，差异无统计学意义，但年龄、病程、术前HSS评分、术后HSS评分、改善率在三组间比较，差异有统计学意义。通过多元线性回归分析，改善率的73.0%可由年龄、性别、病程、术前股胫角、K&L分级、术前HSS评分解释。结论腓骨截断术加关节镜下清理术治疗膝骨关节炎伴轻度膝内翻效果明显。年龄小、K&L分级低，症状体征轻，胫骨角小的患者，术后效果较好；反之则提示愈后相对欠佳。

骨关节炎；膝关节；膝内翻；关节镜；腓骨截骨

骨关节炎是一种常见的慢性骨关节疾病，发病初期以关节软骨及软骨下骨的改变为主[1-2]，随着病程的发展，出现关节边缘的骨质增生、关节囊挛缩、肌肉萎缩等。早期骨关节炎的患者通过保守治疗，症状缓解明显，但当出现或伴有下肢力线的异常时，疗效欠佳，往往需要手术治疗。2007年3月至2014年5月期间，我们采用腓骨截骨+关节镜下清理术治疗膝骨关节炎伴轻度膝内翻患者40 例，取得了较为满意的临床效果。现在我们回顾分析这些患者临床资料，对该术的疗效及术前因素在判断其愈后中的作用加以探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共40 例，男14 例，女26 例；年龄50～70 岁，平均59.7 岁。所有患者均表现为无明显诱因的膝关节内侧疼痛，活动后症状加重，下肢力线呈内翻排列，病史为12～60个月，平均38.2个月，经半年以上保守治疗，效果欠佳，症状逐渐加重。X线表现为典型的膝关节退行性变，股胫关节边缘增生，以内侧为重。根据Kellgren&Lawrencne(K&L)标准分级[3]，Ⅱ级12 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级11 例。排除先天性及创伤后关节畸形、脊柱疾病、类风湿关节炎等。

术前记录患者的年龄、性别、病程、股胫角(femurtibia angle，FTA)、K&L分级，术后1年疗效评价采用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分系统，满分100分，包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。改善率=[(术后评分-术前评分)/(满分-术前评分)]×100%。

1.2手术方法患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，经典关节镜入路对膝关节进行全面镜检后，根据具体的病变情况，刨削增生的滑膜，摘除游离体，修整软骨及破损半月板，切除增生骨赘后，生理盐水冲洗关节腔。然后于腓骨小头下方作长3～5 cm直切口，切开皮肤、皮下后钝性分离腓骨短肌和比目鱼肌间隙，暴露腓骨后，首先用骨钻于要截处腓骨两端钻孔，然后用尖嘴咬骨钳或椎板咬骨钳截断腓骨，截除1～1.5 cm长腓骨，将断端修理整齐，用止血灵或骨蜡将骨折两断端封闭，切口内置引流12～24 h。所有手术均由同一组医师操作完成。术后第1天鼓励患者进行股四头肌主动收缩锻炼，术后第3天扶拐下床活动，术后2周正常行走。

1.3统计学方法根据K&L分级标准将所有患者分为三组，采用SPSS统计学软件进行分析，根据数据的分布特点，分别采用方差分析、卡方检验、秩和检验进行分析，检验标准为双侧α=0.05。在方差分析基础上组间两两比较采用Student-Newman-Keuls(SNK)法；在秩和检验基础上，调整检验水准为双侧α=0.016 7后采用Mann-Whiteny U检验进行组间的两两比较。采用多元线性回归分析法分析各观测指标与改善率的关系，入选水准α=0.10，剔除水准α=0.15。

2　结　　果

40 例患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。术前FTA的中位数和四分位数间距分别为180.00°和2.00°，术后1年为177.00°和2.37°，差异具有统计学意义(Z=-5.540，P=0.000)；术前HSS评分的中位数和四分数间距为63.05分和5.00分，术后1年为80.00分和9.50分，差异具有统计学意义(t=32.520，P=0.000)。

各组间性别差异无统计学意义，而各组间年龄、病程的差异有统计学意义(见表1)。遂进一步行SNK两两比较，年龄在各组间比较，差异有统计学意义(组1、2之间q=-5.414、P<0.01，组2、3之间q=-11.662、P<0.01，组1、3之间q=-7.305、P<0.01)，病程在各组间比较差异有统计学意义(组1、2之间q=-2.916、P<0.05，组2、3之间q=-5.874、P<0.01，组1、3之间q=-3.496、P<0.05)。

各组患者的术前FTA、术后FTA、术前HSS评分、术后HSS评分、改善率的中位数和四分位数间距见表2。各组间术前FTA、术后FTA差异无统计学意义，而各组间术前HSS评分、术后HSS、改善率比较差异有统计学意义。调整检验水准后，用Mann-Whiteny U检验进行两两比较，结果见表3。术前HSS评分、术后HSS评分、改善率在2、3组间比较，差异无统计学意义，而在1、2组间及1、3组间差异有统计学意义。

多元线性回归分析法得出：改善率=3.584-0.007×年龄-0.008×性别-0.001×病程-0.016×术前FTA-0.026×K&L分级+0.004×术前HSS。复相关系数R=0.854，决定系数R2=0.730。其中年龄、性别、病程、术前FTA、K&L分级、术前HSS评分的标准化偏回归系数分别为-0.342、-0.068、-0.139、-0.238、-0.186、0.224。

表1　三组患者的年龄、病程、性别比较±s)

表2　三组患者的手术前后的FTA、HSS评分及改善率比较

表3手术前后的HSS评分及改善率在各组间的两两比较

典型病例一为67 岁女性患者，右膝内侧疼痛2年入院。入院查体：右膝关节内翻畸形，内侧局部有压痛，浮髌试验阴性，研髌试验阳性。入院后行X线检查，诊断为：膝骨关节炎。术前HSS评分68分，后行腓骨截骨术，术后患者疼痛明显减轻，术后HSS评分80分(见图1～2)。

典型病例二为59 岁女性患者，“右膝关节内侧疼痛1年”入院。入院查体：右膝关节内翻畸形，内侧局部有压痛，浮髌试验阴性，研髌试验阳性。入院后行X线检查，诊断为：右膝骨关节炎。术前HSS评分65分。入院后给予患者右侧腓骨截骨术，术后患者疼痛减轻，HSS评分82分(见图3～4)。

典型病例三为72 岁女性患者，“双膝内侧疼痛5年”入院。入院查体：双膝关节内翻畸形，内侧局部有压痛，浮髌试验阴性，研髌试验阳性。入院后行X线检查，诊断为：双膝膝骨关节炎。术前股胫角：176°，HSS评分63分。入院后给予患者行腓骨截骨及关节清理术。术后患者疼痛明显减轻，术后X线片示内侧间隙较术前增宽，股胫角177°(见图5～6)。

图1　术前正位X线片示右膝关节内侧间隙变窄，软骨下骨硬化

3　讨　　论

膝骨关节炎是中老年人的最常见疾病之一，有文献报道在60 岁以上的人群中，发病率约为30%，其中半数的患者有不同程度的关节疼痛、僵硬、活动受限等临床表现。Segal等[4]研究发现关节软骨的过度负重与膝骨关节炎发病密切相关。正常情况下，膝关节内侧的半月板较外侧细小，关节内侧会有更多的关节软骨直接承重[5]；人体单肢承重时，膝关节应力的75%通过内侧胫骨平台，因此膝关节内侧压力较高，会出现相对的过度负重[6]，这些因素使膝关节内侧的关节软骨较外侧更易发生损伤、退变，诱发骨关节炎。内外侧关节软骨退变磨损的不一致性，可造成下肢力线的内移，出现膝内翻畸形，加快膝骨关节炎的疾病进程，加重临床症状。

图2　术后正侧位X线片示内侧间隙较术前增宽

图3　术前正侧位X线片示右膝关节内侧间隙明显变窄，软骨下骨硬化

图4　术后正侧位X线片示右膝关节内侧间隙增宽

图5　术前双膝关节X线片示双膝关节内侧间隙明显变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成

图6　术后X线片示双膝内侧间隙较术前增宽，股胫角177°

腓骨负担下肢1/6的力量，对外侧平台有支撑作用[7]。我们认为通过去除腓骨对外侧平台的支持，可以使下肢力线外移，降低膝关节内侧的压力，缓解疼痛。本研究中40 例膝骨关节炎伴膝内翻的患者经腓骨截骨治疗后，症状均有不同程度缓解，FTA由术前180.6°减小到术后177.1°。下肢力线的外移，重新平衡了关节内外侧的负荷分布，这种生物力学环境改善有助于关节软骨的修复[8]。本组患者的HSS评分由术前的62.6分增至术后的78.2分。患者症状的缓解还得益于关节镜技术的应用。关节清理术通过清除关节内的炎性介质，改善关节内环境，有助于滑膜炎症的消退，同时通过去除关节内的机械性因素(摘除游离体，修整软骨及半月板，切除增生骨赘等)，起到缓解疼痛，改善关节功能的作用。

我们的研究根据X线表现将患者分组，年龄、病程组间比较差异有统计学意义。伴随着K&L分级的增高，患者的年龄、病程呈逐渐增加的趋势。术前HSS评分在1、2组及1、3组间差异有统计学意义，说明随着膝关节退变的加重，有症状加重、关节功能下降的趋势；但术前HSS评分在2、3组间差异无统计学意义，这也符合我们在临床工作中经常遇到的X线片表现的退变与患者的症状并不平行的现象。术前FTA在三组间差异无统计学意义，这与我们选取样本有关；术后FTA在三组间差异无统计学意义，这说明腓骨截骨术通过去除腓骨对外侧平台的支撑，对退变程度不同的膝骨关节炎患者FTA减小的作用没有差异。术后HSS评分、改善率在1、2组及1、3组间差异有统计学意义，而在2、3组间差异无统计学意义，说明膝骨关节炎K&L分级Ⅱ级的患者比Ⅲ、Ⅳ级的患者术后效果好。

我们应用多元线性回归分析改善率与术前因素的关系，发现改善率与年龄、性别、病程术前FTA、K&L分级、术前HSS评分相关。决定系数R2=73.0%，说明73.0%的改善率可由年龄、性别、病程、术前FTA、K&L分级、术前HSS评分解释。根据标准化偏回归系数，对改善率影响由大到小依次为年龄、术前FTA、术前HSS、K&L分级、病程、性别。

腓骨截骨术+关节镜下清理术可以显著的缓解膝骨关节炎伴轻度膝内翻患者的临床症状，改善关节功能，一定程度上减缓膝骨关节炎的进程，同时不会影响患者以后治疗方式选择，但其矫正膝内翻的能力有限(本组患者的FTA术后平均减小3.5°)，对膝内翻角度较大的患者效果可能较差。

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1008-5572(2016)09-0852-04

R684.3

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2015-10-22

赵飞(1976- )，男，副主任医师，河北省宁晋县医院，055550。