经内踝截骨入路微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折

陈志达，吴进，林斌，曾文容，刘晖

(厦门大学附属东南医院骨科，全军骨科中心，福建 漳州　363000)



经内踝截骨入路微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折

陈志达，吴进*，林斌，曾文容，刘晖

(厦门大学附属东南医院骨科，全军骨科中心，福建 漳州363000)

目的探讨经内踝截骨入路微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折的手术方法及疗效。方法2008年1月至2014年3月，我们对14 例Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折的患者行经内踝截骨的前内侧入路切开复位微型钢板内固定术治疗，根据患者主诉、后跟及踝关节外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。结果本组14 例病例均获得随访18～41个月，平均随访29.6个月。末次随访时患者的平均AOFAS踝与后足评分为(79.8±17.3)分，按其疗效标准进行评价，优6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，优良率64.3%。3 例患者出现不同程度的距骨缺血坏死，6 例患者发生创伤性关节炎，累及胫距关节3 例，累及距下关节2 例，同时累及胫距及距下关节1 例。结论经内踝截骨手术入路微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折具有软组织创伤小、对距骨颈显露充分、并发症发生率低、疗效优良等特点。

Hawkins Ⅲ型；距骨颈骨折；内踝截骨；微型钢板

距骨骨折是临床上一种较少见但复杂的骨折，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1-2]。随着交通事故和高处坠落伤的增多，近年来距骨骨折的发病率逐年升高。由于距骨关节面多及血供脆弱等解剖特点，使距骨骨折后临床处理困难，特别是Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折，处理不当容易引起缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症，导致功能恢复不佳[3]。自2008年1月至2014年3月，我们对14 例Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折的患者行经内踝截骨的前内侧入路切开复位微型钢板内固定术治疗，取得了较为满意的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例14 例，男8 例，女6 例，年龄21～53 岁，平均39.4 岁。所有患者均诊断为Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折。致伤原因包括：坠落伤6 例，车祸伤5 例，重物砸伤3 例。左侧5 例，右侧9 例。合并踝部骨折3 例，合并对侧跟骨骨折2 例。所有患者均先行手法复位(1 例为开放性骨折脱位，Gustilo分型Ⅱ型，先行清创缝合)，再行下肢短腿石膏靴临时固定。伤后3～5 d行手术治疗。

1.2手术方法在硬膜外或全麻下患者取仰卧位，气囊止血带止血。采用内踝入路，切口位于胫骨前肌和胫骨后肌腱之间，始自内踝近端2 cm，止于舟状骨稍远端。连深筋膜向上翻开皮瓣，显露内踝，注意保护隐神经、大隐静脉及周围软组织。截骨前先以克氏针标记截骨平面并对内踝进行预钻孔，C型臂下确认。将内踝于踝穴内上角平分线方向截断(与内踝预钻孔方向垂直)，连同韧带向下翻，注意保护三角韧带。将踝关节外翻充分暴露距骨胫距和内踝关节面，清理骨折断面，解剖复位并维持位置。采用微型螺钉(1.5 mm)、微型钢板(2.0 mm)固定。距骨固定完毕后将内踝复位，2 枚4.0 mm空心螺钉固定，C型臂X线机确认骨折达到解剖复位、螺钉及钢板固定在位。最后放置引流条，丝线缝合关节囊，依次缝合各层组织。

1.3术后处理及疗效评估术后常规使用抗生素预防感染，术后24～48 h后拔除引流条，短腿石膏靴固定6～8周，术后第1天起开始练习足趾活动或带石膏不负重下床活动，拆除石膏后摄X线片，若未见连续性骨痂生长，继续石膏托固定2～4周，骨折愈合后逐步下地负重行走。用于内踝固定的空心螺钉于术后6～12个月取出。

术后每3个月拍踝关节正侧位X线片，了解骨折愈合情况；术后每6个月行踝关节MRI检查，观察距骨是否出现缺血性坏死；末次随访记录患肢踝关节的跖屈及背伸的活动度；并根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)功能评分[4]评定术后踝关节功能。

2　结　　果

本组病例平均手术时间为(65.6±7.7) min，术中平均出血量为(119.1±32.7) mL，手术切口均一期愈合。全部病例均获得随访18～41个月，平均随访29.6个月。距骨颈骨折均获得骨性愈合，平均骨愈合时间为(4.7±1.7)个月。根据患者主诉、后跟及踝关节的外形、功能及X线片征象来评价临床疗效。末次随访时平均AOFAS评分(79.8±17.3)分，参照AOFAS功能疗效标准进行评价，优6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，优良率64.3%。本组病例距骨缺血性坏死1 例，部分坏死2 例，不同程度的胫距关节炎3 例，其中1 例为创伤性胫距关节炎已行踝关节融合，不同程度的距下关节炎2 例，同时累及胫距关节及距下关节炎1 例。所有患者随访过程中均未出现畸形愈合、螺钉松动和内固定断裂等并发症。典型病例为一49 岁男性患者，车祸致右距骨颈骨折，行内踝截骨入路微型钢板固定，手术前后影像学资料见图1～2。

3　讨　　论

3.1距骨的解剖学特点及分型距骨的外科解剖结构特殊，主要分为体部、头部和颈部三部分。距骨与周围的腓骨、胫骨、足舟骨和跟骨分别构成关节，超过60%的表面为关节面，其血液供应非常有限，主要来自外循环和内循环两个部分[2]。外循环围绕距骨颈和跗骨窦，由胫前、胫后和腓动脉发出分支组成，内循环由进入距骨内的血管吻合而成。目前对于距骨骨折，尚无一个统一的分类方法。Hawkins[5]将距骨颈部骨折分为三型：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型为骨折移位并伴有距下关节脱位或半脱位；Ⅲ型为骨折移位并伴有胫距和距下关节脱位，但距舟关节仍保持完整。随后，在Hawkins分型基础上，Canale和Kelly将骨折移位并伴有胫距、距下、距舟关节脱位称为Hawkins Ⅳ型距骨颈骨折[6]。不同分型的缺血性距骨坏死率不同，特别是Hawkins Ⅲ型，文献报道其缺血性坏死率高达80%[7]。

图1　术前X线片及三维CT示距骨颈骨折

图2　术后1周X线片示距骨颈骨折解剖复位，钢板螺钉固定在位

3.2手术入路与手术时机Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折属于关节内骨折，大多数学者主张手术治疗，手术治疗目的在于严格的解剖复位，并保护残存的血运。常见的手术入路包括前外侧入路、内侧入路(内踝截骨/不截骨)、后侧入路和联合入路等[8-10]。经内侧入路内踝截骨清楚暴露距骨的颈、体和头部，可在直视下复位距骨颈，有利于关节内骨折的解剖复位和更好的固定，而且该入路介于胫前动脉和三角动脉之间，不损伤三角韧带的血液供应，术中可保护三角韧带，保留距骨颈残留的血供[11]。

手术时机选择方面，有学者认为6 h内行急诊手术能最大可能恢复三角动脉的扭转和闭塞，有利于距骨血运的重建[10]。Lindvall等[12]对急诊手术与择期手术的距骨颈骨折患者进行比较，发现两者在缺血性坏死率、创伤性关节炎、骨愈合时间和功能评分方面没有差异。Vallier等[13]则认为手术时机与距骨颈的缺血性坏死发生率无关，而与距骨颈骨折的粉碎程度、是否及时复位和是否为开放性骨折有关。因此，我们对所有的Hawkins Ⅲ型患者均采取及时的手法复位，待软组织情况允许及相关检查完善后，择期行切开复位内固定术。

3.3内固定的选择距骨颈骨折的内固定材料包括普通松质骨螺钉、中空拉力螺钉、可吸收螺钉和钢板等。普通松质骨螺钉术中定位较难，对骨质损伤大，术后容易出现骨折再移位。中空拉力螺钉固定骨折时因加压作用带来距骨体长度的短缩从而影响足内侧柱功能。可吸收螺钉可避免二次取出手术，但其把持力及强度不够，容易出现术后螺钉松动和断裂等。距骨颈骨折多为高能量粉碎性骨折，容易并发内翻畸形。钢板固定尤适用于距骨粉碎性骨折。Chateau等[14]报道23 例距骨颈骨折采用微型钢板固定，取得良好疗效，术后未出现内翻畸形。这与我们用微型钢板治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折相一致。

内踝截骨微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折有以下优点：a)内踝截骨是前内侧切口的延伸，针对其他切口无法做到的冠状面或矢状面骨折复位，同时也可很好的显露距下关节[15]；b)Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折多为高能量损伤，骨折常为粉碎性骨折，容易并发内翻畸形愈合，我们采用内踝截骨微型钢板内固定，术中对距骨颈骨折充分显露，直视下解剖复位，钢板坚强固定，可减少骨折后期复位丢失造成内翻畸形愈合，并避免使用空心螺钉固定骨折时因加压作用带来的距骨体长度的短缩[14，16-17]；c)微型钢板放置于距骨内侧提供头颈体方向的轴向支撑。此外，我们建议术前复位复杂脱位的距骨骨折时，可结合跟骨结节牵引进行复位，同时术中需注意软组织的保护。

综上所述，内踝截骨手术入路微型钢板固定治疗Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折具有较好的疗效，值得应用。

[1]Adelaar RS.Complex fractures of the talus[J].Instr Course Lect，1997(46)：323-338.

[2]Bykov Y.Fractures of the talus[J].Clin Podiatr Med Surg，2014，31(4)：509-521.

[3]Lin S，Hak DJ.Management of talar neck fractures[J].Orthopedics，2011，34(9)：120-135.[4]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[5]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5)：991-1002.

[6]Canale ST，Kelly FB Jr.Fractures of the neck of the talus.Long-term evaluation of seventy-one cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，1978，60(2)：143-156.

[7]Metzger MJ，Levin JS，Clancy JT.Talar neck fractures and rates of avascular necrosis[J].J Foot Ankle Surg，1999，38(2)：154-162.

[8]Shakked RJ，Tejwani NC.Surgical treatment of talus fractures[J].Orthop Clin North Am，2013，44(4)：521-528.

[9]Rammelt S，Zwipp H.Talar neck and body fractures[J].Injury，2009，40(2)：120-135.

[10]姜新华，周忠.内外侧双入路结合空心钉治疗距骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2014，20(2)：127-129.

[11]刘鸿程，邹玉莲，赖优良.经内外踝低位截骨入路治疗复杂距骨骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：184-185.

[12]Lindvall E，Haidukewych G，DiPasquale T，etal.Open reduction and stable fixation of isolated，displaced talar neck and body fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(10)：2229-2234.

[13]Vallier HA，Nork SE，Barei DP，etal.Talar neck fractures：results and outcomes[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8)：1616-1124.

[14]Fleuriau Chateau PB，Brokaw DS，Jelen BA，etal.Plate fixation of talar neck fractures：preliminary review of a new technique in twenty-three patients[J].J Orthop Trauma，2002，16(4)：213-219.

[15]Ziran BH，Abidi NA，Scheel MJ.Medial malleolar osteotomy for exposure of complex talar body fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15(7)：513.

[16]黎高明，祝军峰，严雪忠，等.应用微型钢板和螺钉内固定治疗距骨骨折22 例[J].中国中西医结合外科杂志，2014，20(2)：189-190.

[17]宋会新，李向利，贠云飞，等.空心加压螺钉联合钢板内固定治疗距骨颈骨折[J].组织工程与重建外科杂志，2012，8(5)：283-285.

Operative Treatment of Hawkins Type Ⅲ Talar Neck Fracture through Medial Malleolar Osteotomy Approach and Mini-plate Fixation

Chen Zhida，Wu Jin*，Lin Bin，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Orthopaedic Center of People′s Liberation Army，Zhangzhou363000，Chinaa)

ObjectiveTo introduce a surgical treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomyapproach and mini-plate fixation and discuss the therapeutic effects.MethodsFrom January 2008 to March 2014，15 patients of complex talar body fracture were treated through approach of internal malleolus osteotomy and mini-plate for fixation.The clinical effects was assessed depend on the complaints，functions and radiological results of the ankle and subtalar joint.ResultsAll the patients were followed up 18 t o 41 months with anaverage of 29.6 months.The average Ankle-Hindfoot score of AOFAS was(79.8±17.3).And according to the score，6 patients were rated as being excellent，3 patient s good，4 fair and 1 poor.The total rate of being excellent to good was 64.3%.Complications occurred at their final follow-up，including three avascular osteonecrosis of talar neck cases，six cases of post-traumatic arthritis.ConclusionOperative treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomy and mini-plate fixation have the characteristicsof less soft tissue trauma，adequate exposure of talar neck，less incidences of complications，and satisfactory clinical results.

hawkins type Ⅲ；talar neck fracture；medial malleolar osteotomy；Mini-plate

1008-5572(2016)09-0799-03

R683.42

B

2016-01-28

陈志达(1991- )，男，医师，厦门大学附属东南医院骨科，全军骨科中心，363000。

*本文通讯作者：吴进