TKA术后股骨假体旋转对KSS主观评分影响的临床研究

张加勇，尚希福，贺瑞，胡飞

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥　230001)



TKA术后股骨假体旋转对KSS主观评分影响的临床研究

张加勇，尚希福*，贺瑞，胡飞

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥230001)

目的探讨全膝关节置换术中股骨假体旋转对患者膝关节评分的影响。方法对在我院行初次全膝关节置换术(PS型假体)的158位患者198 例膝关节于术后5年进行随访，其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝。通过CT测量股骨髁扭转角(computed tomography angiography，CTA)来评价膝关节假体的旋转，同时对患者膝关节进行美国膝关节协会(knee society score，KSS)(2011版)主观功能评定。根据患者的CTA分为A组正常组(外旋3°至内旋3°)，B组外旋组(外旋大于3°)，C组内旋组(内旋大于3°)，对A、B、C组的各项KSS得分进行统计学分析。结果三组在在功能活动评分差异有统计学意义，但在满意度评分、期望评分差异无统计学意义。在功能评分的细项中，标准活动评分、高级活动评分、自由活动评分中差异有统计学意义，但在步行及站立评分差异无统计学意义。结论全膝关节置换中股骨假体的旋转位置影响膝关节功能活动主观评分，术者应避免股骨假体旋转不良。

关节成形术；置换；膝；股骨髁扭转角；膝关节协会评分

1　资料与方法

1.1纳入和排除标准a)2010年1月至2011年1月于我院行初次全膝关节置换术的患者；b)手术均由一位富有经验的高年资主任医师主刀，均为采用LINK公司PS假体；c)术前诊断均为膝骨关节炎；d)无严重的膝关节畸形。排除标准：a)术后因感染外伤等非技术原因需翻修；b)5年内因其他原因死亡；c)严重的全身性疾病及神经肌肉病变等影响活动者；d)无法配合完成评估者。

1.2方法

1.2.1CT测量股骨髁扭转角所有入选的患者仰卧位于扫描床上，双膝伸直保持中立位，垂直于患膝股骨的机械长轴线行CT扫描，扫描层厚1.0 mm，轴位上清晰显示股骨内外上髁及股骨后髁。股骨髁上线(transepicondylar axis，TEA)分为股骨临床髁上线(clinical transepicondylar axis，CTEA，股骨外侧髁最高点至内侧髁最高点的连线)和股骨外科髁上线(surgical transepicondylar axis，STEA)，股骨外上髁侧面突起最高点与股骨内上髁侧面凹槽的连线)，而股骨后髁线(posterior condylar line，PCL)指股骨内髁和外髁后缘关节面的连线。截取合适层面测量出CTEA和PCL之间的夹角，即股骨髁扭转角(condylar twist angle，CTA)[4]，CTA大小即代表股骨假体的旋转的大小[5]，所有数据均测量三次并取其平均值(见图1～4)。

图1　股骨远端旋转对位轴线及股骨髁扭转角度示意图

图2　CT测量A组股骨髁扭转角外旋1.8°

1.2.2分组当股骨后髁线相对于股骨临床髁上线内旋时则CTA的角度记为负数，当股骨后髁线相对于股骨临床髁上线外旋则CTA的角度记为正数，我们根据测量股骨髁扭转角的结果将158位患者198 例膝关节(其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝)分为三组：A组正常组(-3°～3°)，B组外旋组(外旋>3°)，C组内旋组(内旋>3°)[6]，对于行双膝置换的患者则分别测量双膝的值并归入相应的组。其中A组104 例旋转角(1.39±0.73)°，B组73 例外旋角(5.23±1.87)°，C组21 例内旋角(4.8±2.13)°。三组在年龄、性别组成、BMI值、患膝侧别的差异无统计学意义，具有可比性。

图3　CT测量B组股骨髁扭转角外旋6.4°

图4　CT测量C组股骨髁扭转角内旋6.2°

1.2.3膝关节KSS主观评分(2011版)KSS评分(2011版)主观评分包括：a)满意度评分(5项40分)；b)期望评分(3项15分)；c)功能活动评分(100分，包括行走站立5项30分，标准活动6项30分，高级活动5项25分，自由活动3项15分)[7-8]。我们采用KSS评分(2011版)对所有的患者行主观评分，所有患者均在保证不受任何影响下由患者自己完成，对于行双膝置换的患者则对双膝关节分别进行独立评分。所有数据均由同一人完成统计并由另一人核对两次。

1.3统计学分析运用SPSS 16.0进行统计学分析，计量单位以均数±标准差表示，检验标准P=0.05。将A、B、C三组的满意度评分、期望评分、活动功能评分以及行走站立评分、标准活动评分、高级活动评分、自由活动评分分别行单因素方差分析(one-way ANOVA)。

2　结　　果

我们对患者的KSS评分进行逐项统计学分析，得出结果如表1。术后5年患者在满意度评分、期望评分差异无统计学意义且均有较高的得分。但患者在活动功能评分上差异有统计学意义，且A组(84.65±5.18)分大于B组(80.19±5.04)分、C组(75.33±6.08)分。对患者活动功能评分中各分项再逐一进行统计学分析，结果如表2，可见术后5年患者在步行及站立评分差异无统计学意义，但在标准活动、高级活动及自由活动评分差异有统计学意义，且评分均为A组大于B组大于C组。

第四个阶段是从洞穴外回到洞穴内。这个人在见识了洞穴外的最无蔽者之后如果重新回到洞穴中，回到自己原先的位置，他会因为从光明进入黑暗而再次看不清。这时，他对洞穴内的那些阴影的认识和判断会完全比不上一直呆在洞穴内部的同伴，他的同伴们甚至会认为他在洞穴外走了一遭之后眼睛坏掉了，因而洞穴之外是不值得去的。如果这些人能够抓住那想要解放他们、带他们走出洞穴的人并且杀之而后快，他们一定会这样做的。[5]211-213

表1　术后5年三组KSS主观评分，分)

表2　术后5年三组活动功能各项目评分±s，分)

3　讨　　论

患者在满意度评分及期望评分中均取得较高的分数，三组有细微的差异但差异无统计学意义，可见全膝关节置换术是治疗各种终末期膝关节病变非常成熟的手术，能有效地解决膝关节疼痛和重建膝关节功能并达到满意的疗效。而在活动评分中，三组则呈现明显的统计学差异，A组大于B组大于C组，患者股骨假体旋转越接近正常，其活动功能评分则越高，而股骨假体相对的内旋则活动评分较低。我们将活动评分中的四项分别进行统计学分析，在站立与行走的评分中，三组表现较小的差异但差异无统计学意义，患者术后在站立及行走均取得较高评分，说明膝关节置换能有效地重建患者膝关节功能，满足日常生活。在标准活动(5项包括行走不平的路面、转身、上下楼梯、从矮凳子站立、侧着走)，高级活动(爬梯子、提购物袋行走、蹲、跪、跑)、自由活动项目(任选两个娱乐户外活动)中，患者的主观评分差异有统计学意义，且A组大于B组大于C组，可见正确的股骨旋转对膝关节恢复高级别的活动有影响，而B组股骨假体相对外旋较C组股骨假体相对内旋在主观评分上要高。综上所述，可见股骨假体良好的旋转是患者功能恢复的必要条件，尤其是对膝关节要求较高的活动，术中尽可能避免旋转不良，尤其要避免股骨假体内旋。

正确的股骨旋转截骨是术后获得良好膝关节功能的保证，股骨旋转截骨决定着股骨假体的旋转对线及屈曲间隙的形状，不良的股骨旋转可能会造成：a)髌骨轨迹异常，髌前疼痛[9]；b)屈曲间隙不平衡，膝关节不稳[10-11]；c)术后僵直[12]；d)聚乙烯垫片的磨损[13]。股骨远端旋转对线在TKA中的重要性已经逐渐被人们所认识，但是目前尚无一种明确的定位方法。股骨旋转定位最常运用的三种方法：a)股骨上髁线：Holliter等首先报道膝内外侧副韧带止于股骨内外上髁，并将股骨上髁线作为股骨旋转定位的标志，也是目前术中最常用的定位线。Berger将股骨髁上轴分为股骨临床髁上线和股骨外科髁上线，并认为股骨外科髁上线较股骨临床髁上线更接近股骨旋转轴线[14-15]。但Yoshino等[16]研究显示在骨关节炎膝关节CT片上只有1/3的膝关节可以定位内侧髁沟，但可以定位所有股骨的内侧髁最突出点，并建议使用股骨临床髁上线。b)股骨远端前后轴(anteroposterior line，APL，Whiteside′s线)：即股骨远端前方髌骨沟最深点至后方髁间窝最深点连线，Whiteside等首先提出采用APL作为股骨远端的旋转对线标志，并证实Whiteside′s线与TEA垂直，认为在对膝外翻患者进行TKA时，采用APL作为股骨远端旋转对线标志的优越性。Middleton等[17]研究显示，APL与髁上轴垂直(平均91°)，平均值变化范围在80°～102°，标准差4.7°，提示Whiteside′s线不是很稳定，无法单独作为定位标志。c)股骨后髁线(posterior condylar line，PCL)，即股骨内、外后髁后侧最突出点的连线，临床上多根据PCL外旋3°来确定股骨假体旋转力线。但严重的骨关节炎患者，股骨后髁可严重破坏，且后髁存在较大个体差异，且随着年龄增大，髁转角有逐渐增大趋势[18]，仅参考PCL放置股骨假体可能导致旋转对线不良[19]。现存的各种定位方法均有自己的优点和缺点，作为手术医生应根据患者的情况综合运用各种定位方法，避免单独运用哪一种方法可能造成的股骨旋转不良。

本研究的设计目的主要是建立股骨假体的轴向旋转和患者膝关节主观评分之间的联系。膝关节置换术后的主观评分受到很多因素的影响，因此我们尽量排除可能对结果产生影响的各种因素，尽量的选取在年龄、经济水平、日常活动量等各方面均接近的患者，同时排除一些术前诊断为类风湿关节炎、创伤后关节炎、严重关节畸形等存在复杂临床情况的患者，但是仍存在着很多无法预见的因素。此外，由于随访时间较长，缺少术前膝关节KSS评分，故该研究有一定的局限性，仍待进一步研究。通过研究可以加深理解股骨旋转定位在膝关节置换术中的意义以及对患者功能和满意度的影响，对于进一步提高手术的水平和患者的关节功能和满意度有一定的参考意义。

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Effect of Rotation of Femoral Component on Subjective Scores of the KSS after TKA

Zhang Jiayong，Shang Xifu，He Rui，etal

(No.2 Department of Orthopaedics，the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001，China)

ObjectiveTo investigate the effect of rotational alignment of the femoral component on evaluation of outcomes using The 2011 KSS.Methods158 patients with 198 knees(54 males with 68 knees，104 females with 130 knees) of primary posterior cruciate ligament-substituting(PS)TKA were follow-up five years postoperatively.The rotational alignment of the femoral components was assessed with computed tomography(CT) using the condylar twist angle(CTA)，and the subjective scores of the KSS(2011) was evaluated.The patients were classified into three groups based on the rotational alignments of the femoral Component：Group A(external rotation of 3°to internal rotation of 3°)，Group B(external rotation>3°)，Group C(internal rotation>3°).scores of each category of The 2011 KSS were compared among the groups by statistical analysis.ResultsThere was significant difference among groups in the category of functional activities，but no significant differences in the category of satisfactions and expectations.For each detail of the scores of functional activities，it showed significant differences among groups in the category of standard activities，advanced activities and discretionary knee activities，but showed no significant difference in the categories of walking and standing.ConclusionThe internal rotation of the femoral component affects the subjective score of functional activities，Surgeons should avoid malrotation of the femoral component.

arthroplasty；replacement；knee；condylar twist angle；knee scoring system

1008-5572(2016)09-0788-04

R687.4+2

B

2015-10-26

张加勇(1988- )，男，研究生在读，安徽医科大学附属省立医院骨二科，230001。

*本文通讯作者：尚希福