游离皮瓣失败病例的原因及临床处理结果分析

周喆刚，万圣祥，肖颖锋，张建，孟繁斌，褚云峰，于龙彪

(北京大学深圳医院手显微外科，广东 深圳　518036)



游离皮瓣失败病例的原因及临床处理结果分析

周喆刚，万圣祥，肖颖锋，张建，孟繁斌，褚云峰，于龙彪

(北京大学深圳医院手显微外科，广东 深圳518036)

目的通过对本院近10年来游离皮瓣血管危象病例的回顾，分析该类急症的常见原因，以制定更好的预防及治疗对策。方法对我院近10年来所有游离皮瓣病例进行回顾性研究，统计出现术后血管危象的病例。对患者一般情况、麻醉记录、手术过程、出现血管危象后临床处理方法及预后进行归纳分析。结果共统计游离皮瓣术后病例243 例，其中术后出现血管危象共23 例，手显微外科病例14 例，颌面外科病例9 例。静脉危象20 例，动脉危象3 例。其中9 例为术后组织水肿、血肿等导致血管受压所致，7 例二次手术发现为血管吻合技术失误所致，3 例为先天凝血功能障碍或肿瘤创伤血液高凝状态所致，2 例为感染所致，2 例为术后血管动力学不稳所致。保守治疗5 例，皮瓣完全存活0 例，部分存活1 例。再次手术探查18 例，完全存活12 例，部分存活2 例。出现危象8 h内探查病 例15 例，存活12 例，部分存活2 例；出现危象10 h以上探查病例3 例，部分存活1 例。结论研究表明游离皮瓣术后血管危象成因是多方面的，皮瓣的选择、血管条件不佳、先天凝血障碍、术中术后血流动力学不稳、血管受压、吻合技术失误是常见原因。术前进行血管条件检查及凝血功能检查，术中高质量血管吻合，维持术中术后血流动力学稳定可减少血管危象发生率。发生血管危象应首选急诊手术血管探查，结合抗凝、溶栓、抗感染等辅助治疗手段可明显提高血管危象患者的预后。

游离皮瓣；皮瓣坏死；原因；分析

近年来，随着我国经济的发展，皮肤缺损成为创伤外科常见的损伤。另外随着肿瘤发病率的上升，头颈部肿瘤行根治性手术后遗留创面的修复也越来越多。如果是单纯皮肤缺损，无肌腱、重要的神经、骨关节、血管外露的患者，就可以施行皮片移植修复；如果伴有神经、血管、肌腱外露，皮瓣手术成为修复缺损的主要方法[1]。游离皮瓣在其中占有重要地位[2]，近年来游离皮瓣的成功率在93%～98%[3]。游离皮瓣术后血管危象是术后常见并发症，以往观念认为血管危象的发生多为血管吻合技术失误[4]。我们对我院近年来的游离皮瓣病例进行统计学研究，对术后血管危象的病因及处理血管危象的方法与结果进行分析，得出游离皮瓣术后血管危象的常见原因，从而制定更好的临床处理对策。

1　资料与方法

1.1一般资料我院从2003年3月至2014年7月共进行游离皮瓣手术243 例，手显微外科123 例，颌面外科120 例。统计病例主刀医生均为有丰富显微外科经验操作经验的医生，其中手显微外科医生其显微外科手术操作量均超过50 例/年，颌面外科主刀医生其显微外科手术操作量均超过50 例/年，符合Chung-Su Lin[5]制定的显微外科准入标准。

1.2统计分类方法按皮瓣供区分为背阔肌皮瓣20 例，腹直肌皮瓣2 例，胸脐皮瓣4 例，腹股沟皮瓣8 例，桡动脉皮瓣46 例，股前外侧皮瓣85 例，腓动脉穿支皮瓣8 例，足背皮瓣6 例，第一指蹼皮瓣6 例，腓骨瓣40 例，髂骨瓣4 例，游离足趾复合足趾瓣14 例。

皮瓣术后危象根据病例记录单独统计，并对患者的一般资料、术前检查、手术记录、麻醉记录进行分析。手术均由符合资格的外科医生完成，吻合血管动静脉比1︰1的51 例，1︰2的192 例。动脉均用7～0至9～0显微缝线吻合，吻合技术均为两定点法单纯外翻缝合，静脉吻合则有显微缝线吻合及微血管吻合器[6]吻合，其中吻合器吻合10 例。吻合器口径在1.5～2.5 mm。血管吻合者均为高年资主治及以上医师，应用3.5倍放大镜或5～8倍显微镜辅助吻合。术后均采用三抗治疗。抗凝术中使用肝素，术后使用低分子右旋糖酐40或低分子肝素抗凝。

术后血管危象的诊断根据临床观测结果，共有血管危象23 例，其中静脉危象20 例，动脉危象3 例，术后血管危象的病因按Steven[7]定义分类并加以改良：a)皮瓣的选择；b)血管条件不佳；c)先天凝血障碍或恶性肿瘤高凝状态；d)术中术后血流动力学不稳；e)血管牵拉、扭转或受压；f)吻合技术失误及经验不足。

确诊血管危象病例分为保守治疗组及手术治疗组，对其治疗过程及结果进行详细记录。

2　结　　果

2.1出现血管危象的原因a)吻合技术失误及经验不足7 例，其中髂骨瓣2 例，股前外侧皮瓣1 例，桡动脉皮瓣1 例，腓动脉穿支皮瓣1 例，腹股沟皮瓣1 例，腹直肌皮瓣1 例；b)高凝状态3 例，其中股前外侧皮瓣1 例，桡动脉皮瓣2 例；c)感染2 例，其中股前外侧皮瓣1 例，桡动脉皮瓣1 例；d)术中术后血流动力学不稳2 例，其中股前外侧皮瓣1 例，桡动脉皮瓣1 例；e)血管牵拉、扭转或受压9 例，其中股前外侧皮瓣3 例，桡动脉皮瓣2 例，腓动脉穿支皮瓣1 例，腹股沟皮瓣1 例，腓骨瓣1 例，足背皮瓣1 例。

2.2出现血管危象的预后23 例皮瓣出现血管危象，保守治疗5 例，其中部分存活1 例(为足背皮瓣)，坏死4 例(髂骨瓣1 例，腓动脉穿支皮瓣1 例，腹直肌皮瓣1 例，腹股沟皮瓣1 例)，无完全存活；手术治疗18 例，其中完全存活14 例(股前外侧皮瓣6 例，桡动脉皮瓣6 例，腹股沟皮瓣1 例，腓骨瓣1 例)，部分存活2 例(股前外侧皮瓣1 例，桡动脉皮瓣1 例)，坏死2 例(腓动脉穿支皮瓣1 例，髂骨瓣1 例)。发生危象2 h内再次探查14 例，全部存活，2～10 h探查2 例，部分存活2 例。10 h以上探查2 例，全部坏死。

3　讨　　论

3.1预防措施在选择皮瓣时优先选择大众皮瓣。游离皮瓣术后血管危象为术后常见并发症，以往观念认为血管危象的发生多为血管吻合技术失误，但正如许多医学问题一样，血管危象也是多方面因素作用的结果。Serletti[8]报道一个熟练的显微外科医生行腹壁下动脉穿支皮瓣手术的失败率仅0.29%，但行腹直肌皮瓣手术的失败率高达2.9%[9]，说明有些皮瓣因为解剖结构特点成功率高。本组研究中桡动脉皮瓣及股前外侧皮瓣成功率高，与其血管恒定、粗大、变异小、可供吻合的血管蒂长有关。而像腓动脉穿支皮瓣、腹股沟皮瓣、腹直肌皮瓣、血管虽然较恒定，但血管细小，蒂短，操作困难，再次探查时因组织水肿、血管管径小、最终失败率较高。所以在选择皮瓣时优先选择大众皮瓣，当然也结合手术医师自己的经验与特长。

规范化、标准化的治疗及术后护理对减少皮瓣术后血管危象也起到很大作用。游离皮瓣手术操作复杂，耗时长，术后护理及观察必须仔细，不仅需要主刀医生的技术水平高，还需要从医生到护士整个团队的训练有素[10]，术后皮瓣的血运观察多是护理人员完成，所以训练有素的护理人员非常重要，他们可以及时发现血管危象(见图1)，若是石膏或敷料过紧压迫，及时松解就可能避免一次手术探查。统计中7 例发现为术中血管吻合技术失误所致。1 例为引流管置放不当损伤皮瓣营养血管所致，这些应当可以通过精细操作及经验积累尽量避免。占比最大的9 例为术后组织水肿、血肿、敷料过紧等导致血管牵拉扭转受压所致，提示我们应多积累相关经验，如：a)皮瓣血管蒂张力适中，周边软组织要考虑是否因术后水肿压迫血管蒂部以提前行软组织松解加以预防；b)静脉吻合考虑应用微血管吻合器，可起到支撑静脉血管壁作用，减少受压可能；c)术中需严密止血，防止血肿压迫；d)敷料包扎尽量松弛，肢体体位摆放需避免皮瓣血管蒂受压；e)血管危象出现瘀斑多从皮瓣周边开始(见图2)，1 例静脉危象术后10 h方才发现，就是因为皮瓣较大，敷料包扎密实，观察窗过小且位于皮瓣中心，导致危象发现过晚，最终虽然行二次手术血管探查，仍然出现皮瓣坏死(见图3)。所以游离皮瓣术后敷料包扎要松，皮瓣显露要充分。

警惕高凝状态带来的血栓形成风险。3 例为先天凝血功能障碍或肿瘤创伤血液高凝状态所致的血管危象。提示我们要警惕高凝状态带来的血栓形成风险。Serletti[11]报道7%白种人有血液高凝状态，最常见为凝血Ⅴ因子结构异常，会成为皮瓣术后血栓形成的危险因素。

图1　皮瓣术后静脉危象

图2　瘀斑首先出现于皮瓣周边

图3　皮瓣部分坏死

维持术中术后血流动力学稳定很重要。2 例为术中术后血流动力学不稳如血管收缩药物或一过性低血压所致。提示我们维持术中术后血流动力学稳定很重要。术中应用强升压药会导致吻合血管持续痉挛从而形成血栓[12]。因为皮瓣切取后血管已无植物神经支配，所以强升压药导致吻合血管痉挛后无法像其他正常血管那样由植物神经调节松弛血管。皮瓣手术时间较长，手术期间常会更换麻醉师，外科医生需要与麻醉医生保持良好沟通，为了维持血流动力学稳定，提醒麻醉师尽量避免使用该类药物。

注意预防感染。2 例皮瓣坏死因术后感染所致[13]。培养均提示铜绿假单胞菌。提示我们注意无菌操作，预防性应用抗生素，保证术后引流通畅等预防感染措施对预防血管危象同样重要。

3.2处理措施诊断术后血管危象后应及时手术探查。我们统计数据显示在发生危象2 h内再次手术探查的皮瓣全部存活，发生危象10 h以上行再次手术的皮瓣全部坏死，说明手术时机非常重要，这也主要决定于整个治疗团队的素质。

本组病例保守治疗5 例，无一例完全存活，部分存活仅1 例，失败率达80%。说明保守治疗仅对一过性血管痉挛有效，一旦血管危象诊断确立，半小时内抗凝解痉治疗无效，应立即手术探查，现在医患关系紧张，但疗效好才能最大限度地减少医疗纠纷。统计数据提示我们出现血管危象多需紧急手术，所以皮瓣手术前对患者及家属做好宣教，沟通，探查手术及时取得患者及家属理解，做好随时再次手术探查的各项准备，包括患者饮食、药品、麻醉、手术医生的配备等。

Nahabedian[14]报道游离皮瓣术后血管危象主要为静脉危象，动脉危象与静脉危象之比约为1︰4，我们统计的数据3 例动脉危象，20 例静脉危象，提示我们游离皮瓣血管危象主要为静脉危象，临床表现肿胀，花斑/青紫/瘀斑，张力增高，毛细血管反应延迟，针刺后立即有黑色血流出且不停止。国外报道采用医用水蛭治疗静脉危象，国内保守治疗还是以药物治疗为主，但急诊手术血管探查仍然是首选方案。

总之，游离皮瓣术后血管危象的原因是多方面的。选择个体化合适的皮瓣，术前尽量掌握护患者的基础情况，排除高凝状态，培养一支高素质的显微外科医护团队，保持患者术中及术后血流动力学的稳定可减少血管危象的发生。如果已经发生血管危象，急诊手术血管探查为最佳治疗方式。

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Analysis the Cause and the Outcomes after Salvage Treatments Following the Failure of Free Flaps

Zhou Zhegang，Wan Shengxiang，Xiao Yingfeng，etal

(Department of Hand and Microsurgery，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen518036，China)

ObjectiveBased on a review of free flap vascular crisis cases in the recent 10 years in our hospital，we analysize the common causes of such emergencies in order to develop better prevention and treatment measures.MethodsA retrospective study was performed over 12 years in a single hospital′s practice，head and neck reconstructive practice and handsugery practice.All charts were independently reviewed.In patients who sustained total flap loss，a review was conducted of patient comorbidites，anesthesia records，perioperative and follow-up notes.ResultsThere were 23 cases of postoperative vascular crisis in 243 cases of free flap，14 cases in hand surgery and 9 cases in oral and maxillofacial surgery.Vein crisis：Arterial crisis is 20︰3.9 cases were due to postoperative edema，hematoma and other blood vessels caused by compression，7 cases were due to poor vascular anastomosis technique，3 cases were due to the high blood coagulation state，2 cases were caused by infection，and 2 cases were due to hemodynamic instability.Conservative treatment was used in 5 cases，and only 1 case was partly survived.12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived after surgical exploration in 18 cases.12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived in 15 cases which had surgical exploration within 8 hours after vascular crisis.Only 1 cases was partly survived in 3 cases which had surgical exploration within more than 10 hours after vascular crisis.ConclusionCareful review of free flap failures indicates that a thorough workup(particularly coagulation disorders)，flap selection，surgeon to anesthesia communication，proper securing of the flap，and postoperative patient blood pressure and infection control have a greater part to play in this new era of anastomotic success.

free flaps；flap loss cause；analysis

1008-5572(2016)09-0802-04

R622+.1

B

2016-01-28

周喆刚(1977- )，男，副主任医师，北京大学深圳医院手显微外科，518036。