腕关节桡侧入路双钢板技术治疗桡骨远端骨折

王安硈，陈志坚，葛旻，周瀛梁，陈富强，沈珊安

(上海市第二人民医院骨科，上海　200011)



腕关节桡侧入路双钢板技术治疗桡骨远端骨折

王安硈，陈志坚，葛旻，周瀛梁，陈富强，沈珊安

(上海市第二人民医院骨科，上海200011)

目的探讨通过腕关节桡侧切口植入双钢板治疗桡骨远端骨折的临床疗效及手术方法。方法自2013年2月至2015年5月对21 例桡骨远端骨折患者行切开复位内固定手术治疗。男8 例，女13 例；年龄26～71 岁，平均47.2 岁。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。所有患者均通过腕关节桡侧入路行骨折复位，于桡骨远端桡掌侧植入两块2.4 mm支撑钢板固定。结果21 例患者均在术后3个月复查X线片获得骨性愈合影像学表现，未出现局部感染，桡动脉损伤，正中神经损伤等重大并发症。末次随访时Gartland-Werley评分平均3.2分(1～14分)，优12 例，良8 例，中1 例，优良率95.2%。结论腕关节桡侧入路双钢板技术治疗桡骨远端骨折临床疗效较好，软组织损伤小，具有较高的临床应用价值。

桡侧入路；双钢板；桡骨远端骨折

桡骨远端骨折在临床急诊骨折中约占17%，是一种较为常见的骨折类型[1]，由于骨折类型多样，机制复杂，不恰当的治疗将对关节功能产生较大影响。随着Rikli等[2]提出了桡骨远端“三柱”理论，双钢板技术治疗桡骨远端粉碎性骨折开始应用于临床。上海市第二人民医院骨科于2013年2月至2015年5月通过腕关节桡侧入路采用双钢板技术固定治疗21 例桡骨远端C型骨折患者，获得良好疗效，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料自2013年2月至2015年5月共收治桡骨远端粉碎性骨折患者21 例。其中，男8 例，女13 例；平均年龄47.2 岁(26～71 岁)。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。按受伤机制分类，交通车祸伤8 例，跌倒伤13 例。

1.2手术方法患者平卧，臂丛麻醉后先行患肢手法持续牵引复位。常规消毒铺巾后于腕关节桡侧，自桡骨茎突向近端延伸作长约6 cm直切口。于皮下分离找出桡神经浅支并牵开保护，部分剥离肱桡肌止点并向背侧牵开肱桡肌腱暴露腕关节桡侧柱骨面，向尺侧牵开桡侧腕屈肌，深浅屈指肌腱，紧贴桡骨掌侧面切断并剥离旋前方肌，暴露腕关节中间柱骨面。予骨折块复位后双钢板分别行中间柱及桡侧柱骨块固定。

1.3功能锻炼根据骨折稳定性和术中骨折固定牢固程度，尽早开始关节功能锻炼。骨折稳定，固定牢固者术后即开始腕关节屈伸活动度锻炼；骨折不稳定，非牢固固定者短臂石膏托固定2周后去除石膏开始功能锻炼。

1.4评价方法腕关节临床功能评价采用Gartland-Werley评分量表[3]，优0～2分，良3～8分，中9～20分，差大于等于21分。

影像学评价：于术后1、3、6个月复查患侧腕关节正侧位片，明确骨折愈合情况，测量桡骨掌倾角和尺偏角，并观察有无桡骨轴向短缩以及关节面台阶。观察记录有无桡神经浅支损伤、正中神经损伤、桡动脉损伤及局部感染病例。

2　结　　果

本组21 例患者术后平均随访18.3个月(6～27个月)。所有患者均在内固定手术后3个月复查X线片中获得骨性愈合影像学变现。根据末次X线片复查测量桡骨远端掌倾角平均13.4°(8°～20°)，尺偏角平均23.1°(18°～27°)。桡骨远端关节面均平整，无明显台阶。所有患者于末次随访时Gartland-Werley评分平均3.2分(1～14分)，优12 例，良8 例，中1 例，优良率95.2%。

至末次随访时，所有患者中未出现局部感染，桡动脉损伤，正中神经损伤等重大并发症。1 例患者术后出现虎口区浅感觉减退，无伸拇伸指肌力减退，考虑为桡神经浅支牵拉伤，予甲钴胺口服，术后2个月症状缓解消失。典型病例影像学资料见图1～4。

3　讨　　论

桡骨远端骨折常常影响腕关节的稳定性及关节面的平整性，因此给予正确合理的治疗方式对于关节的功能预后十分重要。一般认为关节面台阶大于2 mm或者不稳定的骨折即需要手术治疗，从而有效复位骨折块并给予坚强固定，并为早期进行术后功能锻炼，最大限度恢复腕关节功能打下良好基础[4]。

对于骨折粉碎程度较重，骨折块较多的C型桡骨远端骨折，传统的单钢板内固定治疗常常无法完全覆盖和固定所有骨折块，从而导致骨折复位不佳和固定不牢靠，影响临床治疗效果和关节功能预后。以“三柱”理论为基础，Peine和Rikli等[5-6]学者认为单钢板固定往往不能满足桡骨远端双柱骨折稳定固定的要求，尝试使用双钢板对双柱骨折进行分别固定，获得了良好的效果，并认为双钢板技术能更好地确保骨折块获得解剖复位，骨折固定更坚强，最终减少腕关节出现创伤性关节炎风险。这一理论技术的应用也获得了相关生物力学及临床研究的支持。Cheng等[7]通过尸体进行生物力学测定比较桡背侧双钢板和掌侧单钢板固定桡骨远端骨折，结果显示前种固定方式的牢固性及抗疲劳强度都优于后者。王天兵等[8]对一组10 例桡骨远端粉碎性骨折患者使用双钢板技术进行内固定治疗，平均随访14个月，临床优良率高达90%。

图1　术前腕关节正侧位X线片示左桡骨远端粉碎性骨折

图2　术中作腕关节桡侧切口，分离找出桡神经浅支

图3　骨折复位并植入内固定钢板

图4　术后腕关节正侧位X线片示骨折复位良好，固定稳定

对于双钢板技术的手术入路和钢板放置位置，目前尚存有争议。由于桡骨远端骨折患者中远端骨块背侧移位更为常见，Rikli等[2]选择通过背侧入路在桡背侧分别放置两块钢板以获得更好的固定效果，而2.4 mm锁定钢板的推出也减少了伸肌腱骑跨钢板引起的磨损和断裂风险[9-10]。然而倪明等[11]则认为除了肌腱磨损问题仍然不可忽视外，传统背侧切口暴露和固定桡骨茎突困难，术中需大范围剥离腕背部软组织才能较好地复位和固定桡侧柱骨块，建议使用掌侧切口进行桡掌侧双钢板固定，但存在正中神经主干、掌皮支及桡动脉损伤的风险。

本组病例尝试采用桡侧入路，目的在于通过较小的软组织剥离行双钢板技术治疗桡骨远端骨折，从而减少软组织创伤，同时更简易地暴露和复位固定骨折块。此入路优点在于：a)切口下方的桡神经浅支较为表浅，易于术中找出并分离保护，除此之外入路中无其他重要血管神经走形，手术更为安全；b)切口下方即为桡骨茎突，桡侧柱骨折复位和钢板放置极其便利，解决了传统入路中桡侧柱骨块暴露不佳的问题；c)经肱桡肌及桡侧腕屈肌间隙钝性分离进入，向两侧牵开肌腱后即可暴露桡骨中间柱骨块，固定中间柱无需较大软组织剥离。同时，结合笔者经验，我们总结该入路手术要点为：a)作手术切口切皮时要小心轻柔，因此处桡神经浅支位置表浅，要避免切口过深直接割伤；b)桡神经浅支在前臂桡侧，腕关节上方约5 cm处浅出，虽位置相对固定易于找到，但时常出现分为2～3支分支的情况，需仔细找出切口范围内可能存在的所有分支，避免只分离保护其中一支而损伤其他分支；c)自桡骨侧方切断旋前方肌后紧贴骨面向尺侧分离，可安全暴露腕关节中间柱骨块，无损伤正中神经及桡动脉风险。

[1]姜柏林，姜保国.桡骨远端骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(6)：577-580.

[2]Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(4)：588-592.

[3]Gartland JJ，Werley CW.Evaluation of healed Colles′fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(4)：895-907.

[4]Helmerhorst GT，Kloen P.Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with all associated radial column fracture via a single volar approach[J].Injury，2012，43(8)：1307-1312.

[5]Peine R，Rikli DA，Hoffmann R，etal.Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius：a biomechanical study[J].Journal of Hand Surgery(Am)，2000，25(2)：29-33.

[6]Rikli DA，Curtis R，Schilling C，etal.The potential of bioresorbable plates and screws in distal radius fracture fixation[J].Injury，2002，33(2)：77-83.

[7]Cheng HY，Lin CL，Lin YH，etal.Biomechanical evaluation of the modified double-plating fixation for the distal radius fracture[J].Clin Biomech(Br)，2007，22(5)：510-517.

[8]王天兵，陈建海，颜勇卿，等.背侧双板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华手外科杂志，2011，27(1)：4-6.

[9]伏治国，张曦，董启榕，等.背侧双锁定加压钢板治疗桡骨远端伸直型不稳定骨折[J].中华创伤杂志，2013，29(6)：532-535.

[10]Celler L，Bemstein M，Carli A，etal.Efficacy of different fixation devices in maitaining anatomical reduction for Surgically managed distal radius fractures[J].Can J Surg，2009，52(5)：161-166.

[11]倪明，丁菊红，尹伟忠，等.掌桡侧双钢板治疗桡骨远端不稳定骨折21 例[J].中华创伤杂志，2014，30(9)：930-931.

1008-5572(2016)09-0837-03

上海市黄浦区卫生系统优秀青年人才培养计划(2013—2016年度)

R683.41

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2016-02-14

王安硈(1983- )，男，主治医师，上海市第二人民医院骨科，200011。