两种不同术式治疗胸腰椎骨折的对比研究

史航，朱裕成，马军，李涛*，吴小涛，王杨

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，江苏 宿迁　223800；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京　210009)



两种不同术式治疗胸腰椎骨折的对比研究

史航1，朱裕成1，马军1，李涛1*，吴小涛2，王杨1

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，江苏 宿迁223800；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京210009)

目的探讨微创经皮与开放短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法回顾性分析2013年1月至2015年1月收治的60 例胸腰椎爆裂或压缩骨折患者的临床资料，其中30 例采用微创经皮椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗，30 例采用开放短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗，观察两组患者的手术时间、术中出血量，比较两组患者手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角情况。结果60 例患者均获随访，随访时间8～18个月，平均12.8个月。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、深静脉血栓形成等并发症发生，无内固定物松动、断裂。微创组手术时间、术中出血量较开放组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1周、末次随访VAS评分、伤椎前缘高度压缩率及椎体Cobb角较术前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后同组内不同时间点伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者同一时间点伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术后1周疼痛缓解较开放组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时两组患者疼痛程度相当，差异无统计学意义(P>0.05)。结论微创经皮椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折具有出血少、创伤小、用时少等优点，能有效恢复并维持伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形，对伤椎高度恢复及脊柱后凸畸形矫正与开放手术相当，短期内对术后患者疼痛缓解优于开放手术。

微创；椎弓根螺钉；伤椎植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，其手术治疗方式多种多样，短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨是临床上常用的术式[1]。近年来随着脊柱微创技术的发展，微创治疗胸腰椎骨折在临床的应用越来越广泛。本文回顾性分析2013年1月至2015年1月我院骨科采用微创经皮与短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗60 例胸腰椎骨折患者的临床资料，对两种不同术式的临床疗效进行对比分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究60 例患者均为新鲜单节段的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)，不伴有脊髓神经功能损伤，术前CT扫描所有骨折椎无椎弓根骨折。微创组：男16 例，女14 例；年龄22～58 岁，平均42.5 岁。致伤原因：车祸伤11 例，坠落伤13 例，重物砸伤6 例。胸腰椎爆裂性骨折13 例，压缩性骨折17 例。损伤节段：T112 例，T1210 例，L113 例，L25 例。受伤至手术时间1～6 d，平均2.8 d。开放组：男17 例，女13 例；年龄21～57 岁，平均41.2 岁。致伤原因：车祸伤9 例，坠落伤14 例，重物砸伤7 例。胸腰椎爆裂性骨折14 例，压缩性骨折16 例。损伤节段：T113 例，T1212 例，L111 例，L24 例。受伤至手术时间2～7 d，平均3.1 d。两组患者在年龄、性别、损伤节段、骨折类型、受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法60 例患者手术均由同一组医师完成。所有患者均采用全麻、俯卧位，先对骨折椎处施行手法复位。开放组：C型臂透视定位伤椎及上下相邻椎体，取后正中入路切口以伤椎为中心，切开皮肤、皮下及腰背肌筋膜，沿棘突两侧切开并行椎板骨膜下剥离暴露伤椎及上下相邻椎体，在伤椎上下相邻椎体用开口锥锥出椎弓根钉道，分别植入椎弓根螺钉共4枚，在一侧选取合适钛棒安装撑开复位，在对侧经伤椎椎弓根行椎体内植骨，完成后选取合适钛棒固定。同理，松开未植骨侧钛棒，经伤椎椎弓根行椎体内植骨后再次固定钛棒。微创组：C型臂透视定位伤椎及上下相邻椎体的椎弓根，分别取1.5 cm切口，穿刺针分别穿刺双侧椎弓根钉道，经椎弓根置入导丝，依次攻丝，选取合适中空椎弓根螺钉分别置入伤椎上下相邻椎体的双侧椎弓根，透视见螺钉位置良好。经伤椎一侧椎弓根放置导针，沿导针攻丝，经椎弓根放置植骨漏斗，植入适量同种异体骨，安装同侧固定棒，拧紧螺帽固定。对侧同法完成植骨、固定。两组均冲洗后缝合切口，其中开放组放置引流管一根。两组患者术后48 h内均常规应用抗生素预防感染治疗，腰部制动1个月，卧床期间适当行腰背肌功能锻炼。

1.3观察指标观察两组患者的手术时间、术中出血量。分别于术前、术后1周及末次随访时拍摄伤椎正侧位X线片，观测伤椎前缘高度压缩率及椎体Cobb角。采用疼痛视觉模拟评分系统(visual analog scale，VAS)评价患者术前、术后1周、末次随访时疼痛情况。

2　结　　果

所有患者均获得随访，随访时间8～18个月，平均12.8个月。患者切口均Ⅰ期愈合，随访期间无椎弓根螺钉松动、断裂，无脊髓神经损伤等并发症。微创组患者手术时间为(70.5±8.2) min，术中出血量为(20.2±9.4) mL。开放组患者手术时间为(118.5±20.2) min，术中出血量为(310.6±42.2) mL。微创组的手术时间、术中出血量较开放组明显减少，差异有统计学意义(t=12.1，P<0.05；t=36.8，P<0.05)。两组患者随访不同时期伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角角度及VAS评分见表1。两组患者术后1周、末次随访VAS评分、伤椎前缘高度压缩率及椎体Cobb角较术前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后同组内不同时间点伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者同一时间点伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术后1周疼痛缓解较开放组明显，差异有统计学意义(t=5.2，P<0.05)；末次随访时两组患者疼痛程度相当，差异无统计学意义(t=0.5，P>0.05)。

表1　两组患者手术前后伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角角度及VAS评分比较±s)

典型病例，a)开放组：49 岁男性患者，高处坠落伤致L1椎体压缩性骨折，采用短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗，手术前后影像学资料见图1～3。b)微创组：42 岁女性患者，高处坠落伤致L1椎体压缩性骨折，采用微创经皮椎弓根螺钉结合伤椎内植骨治疗，手术前后影像学资料见图4～6。

图1　术前侧位X线片示椎体Cobb角10.2°，伤椎前缘压缩率23.1%

3　讨　　论

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，由于胸腰段是脊柱活动度的转换区域，该区域为两个生理弧度交界处，应力相对集中，较其他节段更易受损伤，因此脊柱骨折多发生于胸腰段(T11～L2)[2]。胸腰椎骨折的分型方法众多，如Denis、Magerl等[3-4]提出的骨折分型系统，因其存在一定的缺陷，不能准确的指导临床治疗[5]。后期由Lee等[6]提出的胸腰椎损伤分类及评分系统(thoracolumbar injury classification and scoring system，TLICS)被广泛应用于临床，对于评估胸腰椎骨折具有重要的意义。

图2　　术后1周正侧位X线片示椎体Cobb角3.1°，伤椎前缘压缩率4.2%

图3　术后末次随访侧位X线片示椎体Cobb角3.3°，伤椎前缘压缩率4.3%

图4　术前侧位X线片示椎体Cobb角12.6°，伤椎前缘压缩率24.2%

图5　　术后1周正侧位X线片示椎体Cobb角3.2°，伤椎前缘压缩率3.8%

图6　术后末次随访侧位X线片示椎体Cobb角3.4°，伤椎前缘压缩率4.1%

目前临床上对于胸腰椎骨折的诊断相对明确，但对于其治疗方案的选择一直存在争议，主要集中在手术治疗时期的选择，前路、后路或是前后联合入路，后路手术时是否需要减压或植骨，后路内固定节段的长短选择，微创入路还是开放入路。其中短节段椎弓根螺钉内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的常用术式，该术式具有固定节段少、最大限度保留脊柱的运动功能等优点[7]，并通过对伤椎体近、远端椎体的螺钉及连接棒撑开前后纵韧带，对骨折椎间接复位。部分学者认为术中撑开相邻椎弓根钉后，X线透视下虽然大多数伤椎椎体高度得以恢复，但由于椎间盘等软组织嵌于椎体内，受压缩的骨小梁无法恢复，导致伤椎椎体内存在“空壳”现象，成为“蛋壳样”椎体。在长期负重的情况下将导致已经撑开的伤椎椎体高度下降，应力集中在椎弓根钉棒系统上，进而导致内固定松动或断裂。为解决伤椎出现“空壳椎体”现象，有学者经伤椎椎弓根向椎体内植入自体骨、异体骨移植替代品或骨水泥，此技术被称为“伤椎强化术”[8]。其目的在于重建前中柱的稳定性、避免“蛋壳效应”、防止椎体高度丢失以及骨诱导骨支架作用，在后期能维持脊柱生理曲度，防止脊柱后凸畸形并降低内固定失败率。本研究中开放组30 例患者均采用短节段椎弓根螺钉内固定结合伤椎内植骨治疗，疗效确切，术后伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角角度及VAS评分较术前均有显著改善，随访期间伤椎高度无明显丢失，无内固定松动或断裂。但该术式亦存在禁忌证[9]，包括Magerl A3.3型、C型骨折，或粉碎性骨折和前柱支持严重丢失等情况。而且对腰背部肌肉的剥离严重、手术时间长、术中出血量多、患者恢复周期长。

为减少开放手术的一系列弊端，微创技术得以迅速发展并广泛应用于临床。微创经皮椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨术将微创技术与椎体强化技术相结合，是目前治疗胸腰椎骨折的有效方法。该术式椎弓根螺钉固定为脊柱提供早期的稳定性，而经伤椎内植骨为其提供后期的稳定性，疗效显著[10]。本研究中微创组30 例患者均采用经皮椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗，术后伤椎前缘高度压缩率、椎体Cobb角角度、VAS评分较术前均显著改善，术后无内固定物松动、断裂等并发症发生，与开放组患者相比疗效无明显差异。但术后1周随访时微创组VAS评分较开放组改善更明显。此外，本研究中微创组患者手术时间及术中出血量较开放组明显减少。由于微创手术对内固定器械选择范围较小，技术要求较高，所以有其一定的局限性，仅适应于单纯压缩性骨折、Chance骨折和后柱破坏不严重、椎管狭窄小于50%的爆裂骨折[11]。

综上所述，本研究结果提示微创经皮椎弓根螺钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折具有出血少、创伤小、用时少等优点，能有效恢复并维持伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形，对伤椎高度恢复及脊柱后凸畸形矫正与开放手术相当，对术后短期内患者疼痛缓解优于开放手术，其长期疗效有待于进一步研究。

[1]Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，etal.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32(14)：1503-1507.

[2]Defino HLA，Canto FRT.Low thoracic and lumbar burst fractures：radiographic and functional outcomes[J].European Spine Journal，2007，16(11)：1934-1943.

[3]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine，1983，8(8)：817-831.

[4]Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，etal.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].European Spine Journal，1994，3(4)：184-201.

[5]Wood KB，Khanna G，Vaccaro AR，etal.Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(7)：1423-1429.

[6]Lee JY，Vaccaro AR，Lim MR，etal.Thoracolumbar injury classification and severity score：a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma[J].J Orthop Sci，2005，10(6)：671-675.

[7]徐德兴，沈靖南.后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折 41 例[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2010，2(2)：156-158.

[8]Grabowski G，Cornett CA.Bone graft and bone graft substitutes in spine surgery：current concepts and controversies[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21(1)：51-60.

[9]Scholl BM，Theiss SM，Kirkpatrick JS.Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures[J].Orthopedics，2006，29(8)：703-708.

[10]李方财，陈其昕，陈维善，等.经皮椎弓根螺钉内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中华骨科杂志，2011，31(10)：1066-1071.

[11]Liu S，Li H，Liang C，etal.Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22(1)：38-44.

1008-5572(2016)09-0819-04

R683.2

B

2016-02-14

史航(1989- )，男，医师，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，223800。

*本文通讯作者：李涛