基于就医流程的患者满意度模型研究*

侯如靖　张初兵



基于就医流程的患者满意度模型研究*

侯如靖1张初兵2△

“看病难、看病贵”是突出的社会问题。在此背景下，患者的满意度普遍较低，医患纠纷恶性事件频发。学者多采用结构方程模型对如何提升患者满意度进行研究[1]，都没有从就医流程角度对患者满意度的形成进行综合分析。本研究基于过程视角，提取出环境设施、挂号、就诊与交费取药四个自变量，对患者满意度模型进行理论构建与实证检验，研究结论对患者满意度的提升具有重要的指导意义。

对象与方法

1.调研对象

本研究采用便利抽样法，选取北京鼓楼中医院(成立于1951年)为调研对象，现场定点随机发放并回收问卷，共发放问卷200份，收回问卷200份，回收率为100%，其中有效问卷190份，有效率为95%。

2.概念模型

从过程视角，将患者就医流程分成挂号、就诊和交费取药3个环节，再加1个环境设施，分别测量患者对它们的评价，并研究它们对患者满意与忠诚的影响。由此，以挂号、就诊、交费取药和环境设施为自变量，患者满意为中介变量，患者忠诚为结果变量，构建基于就医流程的患者满意度模型，见图1。

图1　基于就医流程的患者满意度模型

关于测量模型，设计出相应的观测变量。1)挂号环节，等候时间、服务态度；2)就诊环节，诊疗技术、耐心倾听、仔细诊察；3)交费取药，等候时间、服务态度、收费透明、药品种类；4)环境设施，标牌醒目、科室布局、服装仪表、等候座椅、安静状况；5)患者满意，总体满意、超过预期；6)患者忠诚，再来意向、正面口传。根据两种测量模型的差异[2]，4个自变量采用形成性测量模型，而其他2个变量采用反应性测量模型。所有观测变量的问卷题项均采用里克特10点量表。

3.分析方法

鉴于本研究是为探究6个潜变量之间的路径关系，为此采用结构方程模型分析法。其估计方法主要有两种，基于极大似然估计的协方差分析法和基于偏最小二乘估计的方差分析法。本研究最终选用基于偏最小二乘估计的方差分析法，具体原因：本研究有效样本量较少，尤其是数据很难服从正态分布，选用偏最小二乘法更为合适[3-4]；有4个形成性测量模型，基于极大似然估计的协方差分析法无法估计，只能使用基于偏最小二乘估计的方差分析法[5]。统计软件选用SmartPLS 2.0。

结　　果

1.反应性测量模型检验

为评估患者满意度和忠诚度的信度与效度，设定Cases=190，Samples=5000，执行Bootstrapping，得到载荷系数与T值。结果发现，载荷系数都远高于0.7且达0.001显著性水平。此外，满意和忠诚的Cronbach′s a、组合信度和平均方差萃取量分别为0.697和0.816、0.868和0.915、0.767和0.844。根据Fornell和Larcker[6]的标准，各变量AVE的算术平方根都大于它们之间相关系数的绝对值，这说明各潜变量具有良好的判别效度。综上可知，反应性测量模型具有良好的信度与效度。

2.形成性测量模型检验

依据Henseler等[7]和Hair等[8]的建议，首先对挂号、就诊、交费取药和环境设施进行多重共线性检验，通过多元线性回归分析发现方差膨胀因子(variance inflation factor，VIF)都低于5，表明不存在严重的多重共线性。其次，设定Cases=190，Samples=5000，运行Bootstrapping得到权重系数与T值，结果发现绝大多数观测变量都影响相应的潜变量。

3.结构方程模型检验

为检验结构方程模型的质量，分别对预测有效性(predictive validity)Q2、外生潜变量的VIF和内生潜变量的拟合优度R2进行评估。从表1可知，Q2都高于临界值0，VIF都低于5，因此结构方程模型的预测有效性和多重共线性水平均符合要求。同时，拟合优度水平均很高，这表明模型的解释力很好。

表1　模型拟合结果

*：基于PLS分析得到的各潜变量得分计算它们的VIF，并运行Blindfolding得到Q2。

通过非参数Bootstrapping估计，对各路径系数及其相应的T值进行评价。从表2可知，只有4条路径达到显著性水平。患者对就诊的评价越高(P<0.001)，对交费取药的评价越高(P<0.05)，其满意度就越高；患者的满意度越高，其忠诚度也越高(P<0.001)；只有环境设施对患者忠诚有直接影响(P<0.01)。此外，挂号人员的服务态度对挂号评价的影响最强(β=0.907，P<0.05)；医生的诊疗技术对就诊评价的影响最强(β=0.597，P<0.001)；交费取药的服务态度(β=0.637，P<0.01)对交费取药的影响更强，药品种类(β=0.629，P<0.001)次之；医务人员服装仪表(β=0.920，P<0.001)对环境设施的影响更强，医院的安静情况(β=0.353，P<0.1)次之。

表2　路径系数检验结果

*：设定Cases=190，Samples=5000，运行Bootstrapping得到路径系数及相应的T值；***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

结　　论

从就医流程角度对患者满意度模型进行构建，并采用形成性测量模型对各就医环节进行测量，以北京鼓楼中医院为调研对象收集数据，选用基于偏最小二乘估计的方差分析方法进行统计检验，得到如下结论。

第一，挂号和环境设施并不会影响患者满意，而就诊和交费取药会正向影响患者满意，且就诊的直接效应明显更强。绝大多数满意度模型都是将感知(硬件或软件)质量整体视作外生变量，这种变量界定过于笼统，不利于落地实践。从就医流程角度，将患者对就医质量感知划分成挂号、就诊、交费取药和环境设施4个变量，并发现它们对患者满意度的影响存在差异，有些路径系数显著，而有些路径系数并不显著。这从理论上充分说明从整体上界定感知质量并不合适，很有必要基于实践对其进行细化研究。

第二，挂号对患者满意与忠诚均没有显著影响，而就诊和交费取药通过患者满意对其忠诚产生间接影响，且只有环境设施对患者忠诚产生直接影响，但它并不会影响患者满意。这说明患者对就医流程不同环节的质量感知对其满意和忠诚影响的心理路径是不同的。这从理论上充分论证：患者满意与忠诚并不取决于他们对挂号环节的评价；对就诊和交费取药环节的评价必须经由患者满意才能影响其忠诚；对环境设施的评价并不会影响患者满意，但它却会影响患者忠诚。

第三，挂号评价主要取决于服务态度，就诊评价主要取决于医生的诊疗技术，交费取药评价主要取决于服务态度和药品种类，环境设施评价主要取决于医务人员服装仪表和医院的安静情况。再结合它们与患者满意和忠诚的关系可知，对患者满意的总效应排在前两位的分别为医生的诊疗技术(0.597×0.784=0.468)、交费取药的服务态度(0.637×0.168=0.107)；类似地，对患者忠诚的分别为诊疗技术(0.597×0.784×0.753=0.352)、服装仪表(0.920×0.168=0.155)。这都说明医生的诊疗技术是决定患者满意与忠诚的首要因素。

上述研究结论对医院管理者提升患者满意度有很好的借鉴价值。为此，建议抓住满意度提升的关键节点，具体建议如下。

第一，不要在挂号环节投入过多资源，而要尽力改善医院的环境设施。看病需求大于供给导致医疗资源紧张，为此患者并不会将评价焦点关注于挂号环节。当前，患者对挂号环节评价的高低并不会影响他们对医院的满意度和忠诚度。但是，医院的环境设施不好会降低患者对医院的忠诚度。即使患者对就诊结果满意，但也有可能会因环境设施不好而在下次看病时转向其他医院。不过，很多医院忽略了标牌醒目、科室布局、服装仪表、等待座椅和安静状况等环境设施的改善，其中要重点改善医护人员的服装仪表和医院的安静状况。

第二，着重提高患者对就诊环节的评价，突出诊疗技术的特色与优势。患者去医院看病，最根本的目的就是疾病快速得到治愈，所以诊疗技术对患者而言是最为重要的。本研究实证检验也发现类似的结论，即就诊评价对患者满意度提升有最强的影响，而其高低主要取决于诊疗技术。除此之外，还有医生的耐心倾听与仔细检查等也会影响患者对就诊环节的评价。不过，许多医生的态度极差，经常在看病时草草了事，不愿意与患者过多交流，甚至对患者的提问感到不耐烦。这些都是造成医患纠纷恶性事件频发的主要原因。

第三，通过优化服务管理与药品种类，提高患者对交费取药环节评价。交费取药通常是医院服务于患者的最后环节，但是许多医院忽略了这方面的管理，并没有足够重视它们在患者满意度和忠诚度提升方面的作用。本研究显示，交费取药评价会影响患者满意，继而影响患者忠诚。为此，医院在患者关系管理方面必须“站好最后一班岗”，做好交费取药方面的工作以使患者满意。从实证结果看，交费取药评价主要取决于服务态度和药品种类。所以，医院在加强服务态度管理的同时，还需要从提升患者满意角度考虑优化药品种类。

[1]修燕,李丞,吴文华.基于结构方程探索最优竞争模型——患者感知服务态度与服务质量,患者满意及其行为意向间关系.中国卫生统计,2015,32(1):41-44.

[2]张初兵,陈旭辉,李东进,等.基于形成性测量模型的游客满意度研究—散客游与团队游比较.干旱区资源与环境,2015,29(10):185-191.

[3]Hair JF,Ringle CM,Sarstedt M.Editorial-partial least squares structural equation modeling:rigorous applications,better results and higher acceptance.Long Range Planning,2013,46(1-2):1-12.

[4]Lobschat L,Zinnbauer MA,Pallas F,et al.Why social currency becomes a key driver of a firm′s brand equity-insights from the automotive industry.Long Range Planning,2013,46(1):125-148.

[5]Baxter R.Reflective and formative metrics of relationship value:A commentary essay.Journal of Business Research,2009,62(12):1370-1377.

[6]Fornell C,Larcker DF.Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error.Journal of Marketing Research,1981,18(1):39-50.

[7]Henseler J,Ringle CM,Sinkovics RR.The use of partial least squares path modeling in international marketing.Advances in International Marketing,2009,20(5):277-319.

[8]Hair JF,Sarstedt M,Ringle CM,et al.An assessment of the use of partial least squares structural equation modeling in marketing research.Journal of the Academy of Marketing Science,2012,40(3):414-433.

(责任编辑：郭海强)

国家自然科学基金应急管理项目(71540030)；中国博士后科学基金项目(2015T80216，2014M551017)；天津职业技术师范大学校级科研启动项目(编号：KYQD14045)。

张初兵

1.天津职业技术师范大学经济与管理学院(300222)

2.天津财经大学商学院；南开大学商学院