Sommerlad-Furlow法在腭裂整复术中的应用

李海如，郑 健，吴 蕾，陆 娟，时恩来，张 涛，唐梦霓，彭莎莎

·颌面美容·

Sommerlad-Furlow法在腭裂整复术中的应用

李海如，郑 健，吴 蕾，陆 娟，时恩来，张 涛，唐梦霓，彭莎莎

（江苏省盐城市第一人民医院口腔科江苏 盐城224001）

目的：采用Sommerlad-Furlow法对腭裂患者进行腭裂唇整复术，并对其手术方式及疗效进行了探讨。方法：腭裂患者67例，其中单侧完全性腭裂29例（左侧13例，右侧16例），不完全性腭裂38例；67例患者手术年龄为1～9岁，平均2.5岁。手术方法是先采用鼻咽侧壁松弛切口以此有效地缩小咽侧壁间的腭咽距离，再以Sommerlad法进行腭帆提肌的解剖复位和重建术，最后运用Furlow法即反向双Z成形术进行有效的进行软腭延长即Sommerlad-Furlow法。结果：本文中所有手术病例均无局部出血、感染、出血、复裂、穿孔。有4例局部创口糜烂；术后随访时间1～3个月，所有患者均无复裂及穿孔。结论：采用Sommerlad-Furlow法进行腭裂整复术可以在术中有效地进行腭帆提肌的解剖复位与重建，从而保证了各种腭裂鼻腔裂隙的完整封闭，极大地减少了腭裂术后复裂及穿孔的发生率并且最大限度地减少传统的硬腭松弛切口应用的概率。由于术中有效地延长软腭，从而为提高临床上腭裂整复术的腭咽闭合率以及今后患者的语音训练提高了很好的基础。至于该方法对腭裂患者远期临床疗效以及术后语音评估的影响需进一步观察研究。

腭裂；整复；Sommerlad-Furlow法；反向双“Z”成形；腭帆提肌重建

腭裂整复术的目的是重建患者的腭咽闭合功能，为实现正常的语音创造条件。而要达到上述目标就需要做到封闭腭部裂隙、重建软腭肌肉环的括约功能以及重建软腭的位置与形态。为此，众多学者为完成腭裂整复术的目的而提出了许多手术方法，其中Sommerlad-Furlow法为近几年提出的较好的手术方法［1-4］。笔者从 2014 年开始应用Sommerlad-Furlow法进行腭裂修复，临床效果较为满意，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料：选取江苏省盐城市第一人民医院口腔科2014年1月-2015年12月住院手术的腭裂患者67例，其中单侧完全性腭裂29例（左侧13例，右侧16 例），不完全性腭裂38例；67例患者手术年龄为1～9岁，平均2.5岁。患者术后随访为1～3个月，平均 2 个月。

1.2手术方法

1.2.1手术原则：以腭帆提肌解剖复位和重建术（Sommerlad法）［5-7］与反向双Z成形术（Furlow法）［6-8］为基础，结合能够有效缩小咽侧壁间的腭咽距离的鼻咽侧壁松弛切口形成的Sommerlad-Furlow法进行腭裂整复［2，9-10］。设计方法见图1。

图1　手术示意图

1.2.2切开与分离：在鼻侧与口腔粘膜交界处切开两侧裂隙缘，沿硬软腭交界处用小骨膜剥离器在骨面上分别向两侧牙槽嵴进行潜行剥离；由裂隙缘的硬腭后缘向后外方向用组织剪在黏膜组织深面分离到翼内板及翼勾表面骨膜，纱条填塞止血后继续分离软腭黏膜组织与软腭肌层直至悬雍垂根部；须后沿翼勾及翼内板表面切开骨膜，向前、后及颅底方向剥离。在鼻侧裂隙黏膜完全无张力下从软硬腭交界处开始缝合鼻腔侧黏膜直到硬腭前段，将鼻侧的完全性腭裂变成不完全性腭裂。

1.2.3腭帆提肌的解剖：从一侧近中线的软腭肌肉表面做一由上至下的切口，将鼻侧黏膜暴露，再由水平方向由内至外在鼻侧黏膜与肌肉之间进行锐性分离，完整暴露软腭肌肉，然后在腭腱膜水平切断，提起，将在软腭鼻侧面水平走行的柱状肌束（腭帆张肌）从软腭肌肉中分离出来。将两侧的腭帆张肌向后旋转到水平方向后尽可能地在靠后的位置进行相对缝合。

1.2.4口腔粘膜反向双“Z”成形：先从软硬腭交界处的口腔黏膜开始进行对位缝合，然后再缝合硬腭裂隙的口腔黏膜，此处如果张力过大，可再缝合几针，使口腔面的完全性腭裂成为不完全性腭裂，再以裂隙为轴在其两侧各作一个方向相反的斜切口即形成“Z”形切口，交叉后缝合。如果三角黏膜瓣不能完全插入对侧切口末端，则可进行切口两对边相对缝合。

1.2.5术后评估：患者术后常规应用抗菌药物5d，保持口腔清洁，于术后第5天出院，并观察患者创口愈合情况：出血、糜烂、感染、复裂、穿孔。患者于术后1个月、3个月进行随访，观察患者的创口有无复裂及穿孔。按规定对所有病例进行术前、术后和随访时的拍照并存档。

2　结果

本文中所有手术病例均无局部出血、感染、出血、复裂、穿孔。有4例局部创口糜烂；术后随访时间1～3 个月，所有患者均无复裂及穿孔。典型病例术中处理情况见图2。

图2　典型病例术中照片

3　讨论

3.1腭裂整复术中的技术发展：腭裂整复的最终目的是实现腭咽闭合，在唇腭裂序列治疗过程中影响腭咽闭合的众多因素如：如何恢复腭帆提肌的功能、增加软腭的长度、咽腔体积的缩小、手术年龄的提早，以及咽后壁和侧壁的向心移动能力是从事唇腭裂诊治专科医师应该考虑的课题。

Von Langenbeck在1861年创建的通过两侧硬腭缘的松弛切口进行减张而封闭腭部裂隙的腭裂整复术［1-2］，目前仍在临床上应用。1937年提出的后退法使在硬腭黏骨膜上通过V-Y成形术后达到延长软腭［1-2］，从而来改善语音效果。但上述方法在术中均要切断腭帆张肌肌腱、硬腭松弛切口、凿断翼钩及游离血管神经束，这些目前已被临床及动物实验证明是有害的。而“两瓣法”则通过游离由腭大神经血管束支配的两瓣［1-2］，一直向前延伸到牙槽突缘，通过硬腭黏骨膜的剥离，充分暴露软腭肌肉，并获得软腭后退，达到因此软腭目的。但上述手术的操作是否会对上颌的影响造成牙颌畸形需进一步观察。

基于上述临床上出现的问题， Furlow在1986年创建了反向双Z瓣的方法［6-8，12-13］，首次提出了同时延长软腭长度和重建腭帆提肌功能的观点，此方法可明显异常软腭的长度，是当今腭裂整复术的最流行术式之一。但该术式比较适用于隐形腭裂及软腭裂，未能达到真正的腭帆提肌的解剖复位。为了解决上面的问题，2003年Sommerlad提出在腭裂整复术中免做松弛切口［5-7，11］，并在术中将含有腭帆提肌的软腭肌肉束分离出来，并对位缝合，在临床上真正地达到了腭帆提肌的解剖重建和复位。

3.2腭裂整复术的关键技术：近50年的腭裂整复技术的发展，其最具代表性关键技术一是能够最大限度地发挥腭帆提肌功效的Sommerlad法即腭帆提肌解剖的复位和重建术，二是最能有效的进行软腭延长的Furlow法即反向双Z成形术。前者最大的优点是软腭功能恢复较好，但其整体手术效果尤其是对年龄较大的腭裂患者并不像Sommerlad报道的那样十分理想。后者的优点是在于能够有效地增加人、额的长度，但在临床上较为受限，主要应用于软腭裂患者的整复。以上二种腭裂整复方法其疗效尤其在大龄患者间与传统的方法比较无明显的差别。尽管如此，以上二种手术方法仍有以下优点：①腭部术创瘢痕较小；②上颌骨生长发育优于传统的腭裂整复手术方法；③能够最合理及最直接地完成腭裂手术的目的。基于上述基础，本文根据腭裂患者个性化的特点，应用Sommerlad-Furlow法［2-3，9-10］，并结合在术中采用鼻咽侧壁松弛切口对67例腭裂患者进行腭裂整复手术，临床效果满意，所有手术病例均无局部出血、感染、出血、复裂、穿孔；术后随访所有患者均无复裂及穿孔，为今后患者的语音训练提高了很好的基础。

Furlow法虽较其他方法尤其明显优点，如延长软腭、少做硬腭松弛切口、重建腭帆提肌功能等，但在临床上受限明显，比较适用于软腭裂及隐形腭裂，其困难之处在于封闭鼻腔侧裂隙组织的旋转及移位不足。Sommerlad法的特点是解剖重建腭帆提肌以及尽可能不作松弛切口来封闭腭裂隙，术中充分延展腭黏骨膜，松解腭大神经血管束，切断腭帆张肌肌腱，切口向硬腭后缘延伸，将软腭肌肉解剖出来，并且在分离时后端至软腭，两侧至翼钩，分离出的腭帆提肌进行端端缝合，通过腭帆提肌的解剖形态重建来恢复其功能。在此过程中关键是严密封闭鼻腔侧裂隙，术中充分地将鼻腔侧壁和腭骨鼻腔面直至翼内板的后缘，使鼻腔侧组织充分松解，在无张力的情况下封闭鼻腔侧裂隙。这样一来可以从裂隙缘保留较多的口腔层住宅用于口腔侧裂隙，二来可以避免在封闭口腔侧裂隙时作褥式缝合而牺牲较多的口腔层的组织，由此可极大地提高了Sommerlad法术中免做松弛切口的比例。将Sommerlad法与Furlow法结合起来，同时再采用鼻咽侧壁松弛切口以此有效地缩小咽侧壁间的腭咽距离，从而形成Sommerlad-Furlow法［2-3］，这样既可以实现腭帆提肌的解剖复位与重建，又可以有效地延长软腭，保证了各种腭裂鼻腔裂隙的完整封闭并且最大限度地减少传统的硬腭松弛切口应用的概率［4，14-15］。

3.3Sommerlad-Furlow法的特点：笔者从2014年在临床上开始使用本方法以来，通过其临床随访观察，该手术方法有如下优点：①先通过Sommerlad法将完全性腭裂变成不完全性腭裂以便有利于进行Furlow法的手术；②在口鼻腔黏膜瓣一次旋转的基础上对两侧软腭肌肉瓣进行再旋转；③可以在术中有效地进行腭帆提肌的解剖复位与重建，从而保证了各种腭裂鼻腔裂隙的完整封闭，极大地减少了腭裂术后复裂及穿孔的发生率并且最大限度地减少传统的硬腭松弛切口应用的概率。由于术中有效地延长软腭，从而为提高临床上腭裂整复术的腭咽闭合率以及今后患者的语音训练提高了很好的基础。至于该方法对腭裂患者远期临床疗效以及术后语音评估的影响需进一步长期观察研究。Sommerlad-Furlow法是在前人的基础上通过对当今国际优秀腭裂整复术进行临床实践与体会而创立的腭裂整复术新方法，要客观评价本方法，仍需要病例数的增加，以及对术后的随访，其远期疗效也需要较长的时间来检验，但对腭裂整复术不断的自身技术创新、对其疗效的关注以及探寻创建更加合理与满足临床需求的新方法是从事唇腭裂诊治专科医师孜孜追求的永恒的发展方向。

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编辑/张惠娟

Application of sommerlad-furlow method in cleft palate repair

LI Hai-ru，ZHENG Jian，WU Lei，LU Juan，SHI En-lai，ZHANG Tao，TANG Meng-ni，PENG Sha-sha
（Department of Stomatology， The First People's Hospital of Yancheng，Yancheng 224001，Jiangsu，China）

ObjectiveTo explore the technique and effect of Sommerlad-Furlow's palatoplasty in repairing cleft palate. MethodsSommerlad-Furlow's palatoplasty had been performed in 67 patients with cleft palate including 29 cases of unilateral complete cleft palate （13 cases on the left side， 16 cases on the right side） and 38 cases of incomplete cleft palate； Surgery 1 years up to 4 years of age in 67 patients， average 2.5 years. Surgical method was combination of Sommerlad and Furlow technique， at first lateral relaxing incision was carried out at the lateral nasopharynx wall， then Sommerlad technique was used to reconstruct levator veli palatine，and finally the soft palate was extended with Furlow's double-opposing Z-plasty.Results Local hemorrhage， infection， bleeding， postoperative cleft and perforation were not found in all cases. local tissue erosion was found in 4 cases； all Patients were followed up 1 to 3 months after operation， postoperative cleft and perforation were not found. ConclusionsIt suggestes that the Sommerlad-Furlow's palatoplasty is a useful procedure for the restoration and reconstruction of levator veli palatine to reach velopharyngeal competence， can greatly reduce the incidence of postoperative cleft and perforation and the traditional application of relaxing incision on the hard palate. Because the soft palate was effectively extended， the closure rate of velopharyngeal and voice training can be significantly improved. As for the long-term curative effect and the evaluation of postoperative voice need to be studied further.

cleft palate； repair； Sommerlad-Furlow method； double-opposing Z-plasty； palatine veli revascularization

R782.2

A

1008-6455（2016）09-0041-03

2016-05-23

2016-09-06