腹腔镜胆囊切除术患者预防术后恶心呕吐的用药分析

张　惠，邓　楠，陈　丽，谭波宇，余　胜，彭　敏



腹腔镜胆囊切除术患者预防术后恶心呕吐的用药分析

张惠1,2，邓楠2*，陈丽2，谭波宇2，余胜1,2，彭敏2

目的对某院腹腔镜胆囊切除术(LC)预防术后恶心呕吐(PONV)的药物进行调查分析，为合理用药提供参考。方法采用回顾性研究方法，收集某院2014年12月至2015年11月行LC的住院患者病历1 200份，统计并分析预防PONV的药物应用情况。结果纳入研究的1 001例患者中，973例(97.20%)患者应用止吐药预防PONV，其中5-HT3受体拮抗剂的应用率达96.71%。7例(0.77%)患者给药时机不合理，952例(97.82%)单次剂量偏大，314例(32.22%)给药频次不合理，476例(48.91%)用药疗程过长。所有止吐药均为非口服途径给药。结论该院LC患者广泛应用5-HT3受体拮抗剂预防PONV，在药物剂量、用药频次、使用疗程方面存在不合理的现象。建议临床在应用止吐药预防PONV时，应兼顾药物经济学，规范止吐药的使用。

腹腔镜胆囊切除术；术后恶心呕吐；止吐药；5-HT3受体拮抗剂

0　引言

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床[1]。但LC常并发术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)，其发生率高达50%～70%，PONV不仅影响患者术后恢复，而且增加医疗费用[2]。预防PONV的药物有抗胆碱药、抗组胺药、丁酰苯类、糖皮质激素类和5-HT3受体拮抗剂等[3]。为了解LC预防PONV的用药情况，探讨其合理性，本文对该院2014年12月至2015年11月行LC患者预防PONV药物的应用资料进行了回顾性调查和分析，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源原始数据来源于2014年12月1日至2015年11月31日某综合性医院的住院病例。

1.2病历纳入与排除标准纳入行LC的成人(年龄≥18岁)归档住院患者病例，排除合并有恶性肿瘤、胃肠道疾病、术前已使用止吐药治疗恶心呕吐、心肝肾功能衰竭以及记录不完整的病例。

1.3方法采用回顾性调查方法，收集2014年12月1日至2015年11月31日行LC的住院患者病历。采用随机抽样方法，每月从中抽取100份病历，共计1 200份。按照预先设定的项目逐项、逐份录入，调查LC患者预防PONV的药物应用情况。参考《术后恶心呕吐防治专家共识(2012)》[3]、2014年《SAMBA术后恶心、呕吐管理指南》[4]及药品说明书等资料，对其用药情况进行分析和总结。

1.4PONV风险评估参照全美麻醉学会简化恶心呕吐评分标准[5]，对患者进行恶心呕吐风险评分，高危因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有晕动病史或PONV史。每个因素为1分，评分为0或1分者为低危人群，2或3分者为中危人群，4分者为高危人群。

1.5PONV的评定按照WHO规定标准：0级，无恶心呕吐；1级，轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；2级，恶心呕吐明显，但无内容物吐出；3级，严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且需药物控制。

2　结果

2.1基本情况本次调查共收集患者病历1 200份，其中符合纳入标准的病历数为1 001份。患者平均年龄为(45.83±10.26)岁；男396例，女605例；平均体重(52.13±11.67)kg；平均手术持续时间(57.58±18.69)min；平均住院时间(5.93±3.32)d。所有患者均有胆囊结石、胆囊息肉与非结石性胆囊炎等胆囊疾病，其中合并脂肪肝、高血压、肝囊肿、肾囊肿等基础疾病者549例。所有患者的麻醉方式均为全麻，其中987例为丙泊酚全凭静脉麻醉，14例为丙泊酚联合七氟烷吸入麻醉。

2.2PONV的高危因素、风险评分和用药情况所有纳入研究的1 001例患者中，高危因素分布中，女性、有晕动病史或PONV史、非吸烟、术后使用阿片类镇痛药的患者例数分别为：605、377、746和270例。PONV风险评分为1、2、3的占大多数，评分为0和4的相对较少。PONV风险评分和预防用药情况见表1。

表1　PONV风险评分及预防PONV用药情况统计(例，%)

2.3出现PONV患者的风险评分及用药情况纳入研究的1 001例患者，有50例出现不同程度的PONV，其中PONV风险评分为4的占大多数。对数据行非参数Kruskal-Walis检验，结果显示，差异无统计学意义(χ2=1.50，P=0.221)。出现PONV患者的风险评分及预防用药情况见表2。

表2　出现PONV患者的风险评分及预防用药情况统计(n=50)

2.4预防PONV的药物使用情况纳入研究的1 001例患者中，共973例患者应用了止吐药预防PONV，其中5-HT3受体拮抗剂的应用率为96.71%(941例)。术前及术中单用止吐药624例，以甲磺酸托烷司琼为主(346例)；二联应用342例，以甲磺酸托烷司琼联用甲强龙为主(167例)。术后单用止吐药731例，以帕洛诺司琼为主(428例)；二联应用15例，以帕洛诺司琼联用甲氧氯普胺为主(9例)。术前及术中未用而术后应用止吐药的患者7例。预防PONV的药物应用情况见表3。

2.5止吐药用法用量情况所有止吐药均为非口服途径给药。在用药疗程方面，术前止吐药均为单次应用，术后应用的疗程为1～7 d，频次1～3次/d，术后应用帕洛诺司琼的患者中有314例用药频次为1次/d。帕洛诺司琼在术前超剂量应用的患者例数为184例，其中有11例患者应用的剂量为0.5 mg，术后应用的剂量均为0.25 mg。其余5-HT3受体拮抗剂的使用剂量均为推荐应用于放化疗止吐的剂量，其他止吐药的单次剂量均在合理范围之内。所有7例给药时机不合理均为术前及术中未用而术后用止吐药。见表4。

表3　预防PONV的药物应用情况统计(例,%)

注：术前及术中包括麻醉诱导前、手术结束前和手术前晚

表4　止吐药用法用量情况统计(例，%)

3　讨论

3.1用药指征本研究显示，纳入研究的1 001例患者，有973例应用止吐药预防PONV，28例未预防用药。一篇纳入了22项研究的系统评价显示，腹腔镜手术以及胆囊切除术是PONV发生的高危因素[6]。因此，针对LC，一般推荐常规应用止吐药预防PONV[2]，这与该院的用药情况相符。有研究表明，根据PONV风险评分制定PONV的预防方案可显著降低其发生率[7]。《SAMBA术后恶心、呕吐管理指南》[4]推荐止吐药仅限于中高危患者，而对无高危因素的患者不推荐使用。但PONV风险评分未将手术类型纳入其中。该院调查结果显示，PONV风险评分为0且未进行预防用药的患者有11例，术后均未出现恶心呕吐，提示该类患者可能无需预防PONV，与文献报道不符[2]，可能的原因有：①该院LC所使用的麻醉方式几乎均为全静脉麻醉，而全静脉麻醉较吸入麻醉PONV发生率低[8]；②样本量小。故针对LC患者PONV风险评分为0的患者是否需要预防用药仍有待大样本多中心的研究。

3.2药物选择

3.2.1危险因素与药物选择的关系本研究显示，PONV风险评分为0且未进行预防用药的患者11例，术后均未出现恶心呕吐。PONV风险评分为4者，单用止吐药进行预防的例数为59例，其中32例出现PONV，使用二联止吐药预防的患者中有2例出现了PONV。经检验各组间PONV发生率的差异无统计学意义，这可能与样本量太少有关。建议临床在选择止吐药时，应根据患者发生PONV的风险、病情特点以及经济条件制定不同的给药方案，对无高危因素的患者，可能无需预防PONV，针对高危患者可能需要应用两种甚至两种以上止吐药预防PONV。

3.2.2药物品种选择本研究显示，该院LC患者5-HT3受体拮抗剂的使用率高达94.01%，术前以甲磺酸托烷司琼和帕洛诺司琼为主，术后以帕洛诺司琼为主。据报道术前给予单剂量地塞米松与昂丹司琼、格拉司琼和托烷司琼相比，均可显著降低LC患者PONV的发生，差异无统计学意义，推荐将其常规应用于腹腔镜手术中[9-11]。一项研究推荐地塞米松和全凭静脉麻醉作为预防PONV的第一线和第二线方案，而将5-HT受体拮抗剂留作解救治疗药物[12]，《SAMBA术后恶心、呕吐管理指南》[4]推荐氟哌利多联合地塞米松预防高风险人群发生PONV。也有研究显示，5-HT3受体拮抗剂及其与地塞米松联用，可达到较满意的效果[13-14]。但针对该院应用的5种5-HT3受体拮抗剂，说明书中规定有预防PONV适应证的只有昂丹司琼和托烷司琼。建议临床使用5-HT3受体拮抗剂时，尽量选用昂丹司琼和托烷司琼。该院行LC的患者几乎常规应用价格昂贵的5-HT3受体拮抗剂预防PONV，而经济且疗效确切的地塞米松、氟哌利多以及传统止吐药的应用很少，建议临床在选择止吐药时，要兼顾药物的经济性，并尽量避免超说明书用药。

3.2.3其他本研究显示，该院术后使用阿片类镇痛药镇痛的患者术后止吐药的应用率为100%。有文献指出，阿片类药物致恶心呕吐的发生率约为30%，建议初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予止吐药物预防，如胃复安和氟哌啶醇，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防[15]。本次研究表明，该院几乎将5-HT3受体拮抗剂常规应用于阿片类药物恶心呕吐的预防，且偏向于应用价格昂贵的帕洛诺司琼，部分患者还将5-HT3受体拮抗剂与其他止吐药联用，显然不合理。

3.3药物用法用量在给药剂量方面，《SAMBA术后恶心、呕吐管理指南》[4]推荐成人用于预防PONV的剂量：帕洛诺司琼0.075 mg(iv)、昂丹司琼4 mg(iv)、托烷司琼2 mg(iv)，均小于推荐用于放化疗止吐的剂量。本研究发现，5-HT3受体拮抗剂普遍存在单次剂量偏大现象，11例患者在手术结束前应用帕洛诺司琼的单次剂量高达0.5 mg，超出推荐剂量近6倍。单次剂量过大，不仅会增加医疗费用，还可能导致不良反应的发生。建议临床使用时，采用最低有效剂量，符合药物经济学原则和指南中对5-HT3受体拮抗剂剂量的推荐。在用药频次方面，有314例不合理，均为帕洛诺司琼每日2次。帕洛诺司琼的半衰期长达40 h，用法为每日1次，隔日用药，每日2次的用法显然不合理。在用药疗程方面，本研究显示，用药疗程过长的有476例，给药疗程2～7 d不等。预防PONV应根据不同止吐药的特点在术前或术中给予1剂即可，不需多次给药[4]。在给药时机方面，该院预防PONV止吐药的给药时机基本合理。因此，建议临床医生在开具处方时，严格把握用药间隔及给药疗程，以保证患者的用药安全和减少不必要的费用。

综上所述，该院止吐药应用以5-HT3受体拮抗剂为主，在用法用量方面存在较多不合理的现象。5-HT3受体拮抗剂价格昂贵，这无疑会增加患者的经济负担和医疗成本，并可能由于不必要的应用导致不良反应的发生。建议临床用药时，严格掌握用药指征，在选用药物方面，不仅要考虑药物的有效性和安全性，还要兼顾药物的经济性，同时加强药物用法用量方面的管理。目前对于预防LC术后恶心呕吐的药物尚无明确推荐，有待进一步研究。

[1]陈丽,邓楠,谭波宇,等.腹腔镜下胆囊切除术患者预防应激性溃疡的用药分析[J].中国药房,2013,24(26):2410-2412.

[2]Fujii Y.Management of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):691-695.

[3]吴新民,罗爱伦,田玉科,等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012)[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4):413-416.

[4]Gan TJ,Diemunsch P,Habib AS,et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2014,118(1):85-113.

[5]Apfel CC,Laara E,Koivuranta M,et al.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiology,1999,91(3):693-700.

[6]Apfel CC,Heidrich FM,Jukar-Rao S,et al.Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting[J].Br J Anaesth,2012,109(5):742-753.

[7]Pierre S,Corno G,Benais H,et al.A risk score-dependent antiemetic approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting-a continuous quality improvement initiative[J].Can J Anaesth,2004,51(4):320-325.

[8]汤程,费建芬.常用静脉麻醉与吸入麻醉对腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的影响[J].临床合理用药,2013,6(8):122.

[9]Erhan Y,Erhan E,Aydede H,et al.Ondansetron,granisetron,and dexamethasone compared for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2008,22(6):1487-1492.

[10]Wang JJ,Ho ST,Uen YH,et al.Small-dose dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy:a comparison of tropisetron with saline[J].Anesth Analg,2002,95(1):229-232.

[11]Fukami Y,Tasaki M,Okamkoto Y.Efficacy of preoperative dexamethasone in patients with laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized double-blind study[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(3):367-371.

[12]Apfel CC,Korttila K,Abdalla M,et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med,2004,350(24):2441-2451.

[13]Laha B,Hazra A,Mallick S.Evaluation of antiemetic effect of intravenous palonosetron versus intravenous ondansetron in laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial[J].Indian J Pharmacol,2013,45(1):24-29.

[14]Ryu JH,Chang JE,Kim HR,et al.Ramosetron vs.ramosetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) after laparoscopic cholecystectomy:prospective,randomized,and double-blind study[J].Int J Surg,2013,11(2):183-187.

[15]冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应[J].药品评价,2012,9(3):42-44.

Analysis of drug use for preventing postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy

ZHANG Hui1,2,DENG Nan2*,CHEN Li2,TAN Bo-yu2,YU Sheng1,2,PENG Min2

(1.Hunan Normal University School of Medicine,Changsha 410013,China;2.Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410002,China)

ObjectiveTo investigate and analyze the drug use for preventing postoperative nausea and vomiting (PONV) in laparoscopic cholecystectomy (LC) of a hospital.MethodsClinical data of 1 200 patients underwent LC from December 2014 to November 2015 were collected,and the drugs for preventing PONV were analyzed retrospectively.ResultsA total of 1 001 patients were included,973 cases (97.20%) received antiemetic for PONV prophylaxis.The utilization of 5-HT3receptor antagonists counted for 96.71%.The irrational use of drugs included irrational medication time (0.77%),irrational single dose of the drugs (97.82%),irrational frequency of drug administration (32.22%) and irrational course of treatment (48.91%).All antiemetics were given by non oral route.Conclusion5-HT3receptor antagonists are widely used in LC for preventing PONV in this hospital,and it’s not reasonable in the drug dosage,frequency of drug administration and course of treatment.It′s recommended that PONV prophylaxis should take the pharmacoeconomics into account and the use of antiemetics should be standardized.

Laparoscopic cholecystectomy;Postoperative nausea and vomiting;Antiemetics;5-HT3receptor antagonists

2016-02-02

1.湖南师范大学医学院，长沙 410013；2.湖南师范大学第一附属医院药学部，长沙 410002

10.14053/j.cnki.ppcr.201609024