波前像差对术后晶状体后囊膜混浊诊治的临床意义

马立威，张小霞，周文凯，石　栋，徐静娴，张劲松

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，辽宁省晶状体学重点实验室，沈阳110005）



波前像差对术后晶状体后囊膜混浊诊治的临床意义

马立威，张小霞，周文凯，石栋，徐静娴，张劲松

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，辽宁省晶状体学重点实验室，沈阳110005）

目的探讨波前像差在白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后晶状体后囊膜混浊患者视功能评价中的意义。方法收集于我院就诊的晶状体后囊膜混浊患者33例（38只眼），最佳矫正视力≥0.6，排除眼部合并有其他疾病史及iTrace视觉功能分析仪不能准确测量的患者，行Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术（晶状体后囊膜切开直径约为5 mm）。分别于手术前后进行波前像差检查，并进行统计学分析。结果术前与术后最佳矫正视力的差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 h眼压、房水荧光值与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后球镜度、波前像差中总像差、总高阶像差均较术前明显下降（3.0和5.0 mm瞳孔下），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月无视网膜脱离、黄斑囊样水肿和人工晶状体移位等并发症发生。结论波前像差可灵敏、客观地反映人工晶状体眼合并晶状体后囊膜混浊的视功能状态，可为Nd:YAG激光治疗人工晶状体眼后囊膜混浊手术时机的选择提供参考依据。

波前像差；Nd:YAG；白内障；人工晶状体眼；后囊膜混浊

目前，白内障囊外摘除和白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术已成为治疗白内障的主要方法。术后晶状体后囊膜混浊（posterior capsule opacification，PCO）是导致人工晶状体眼和无晶状体眼视力下降的主要原因。治疗晶状体后囊膜混浊的方法有Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术及手术治疗2种［1］，以激光治疗为主。目前对PCO进行治疗的时机的选择相当主观，仅仅依据患者视力下降的主诉和医师于裂隙灯下观察到的后囊膜混浊程度进行判断，缺乏客观评价方法和参考依据，且单纯视力检查无法全面反映患者的视功能状况［2］。本研究连续观察了33例（38只眼）晶状体后囊膜混浊的患者，对其行Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术，并于术前、术后对术眼最佳矫正视力、球镜度、眼压、房水荧光测定值、波前像差的变化情况进行检查，旨在为Nd：YAG激光治疗人工晶状体眼后囊膜混浊提供视功能评价方法，为其手术时机的选择提供参考依据。

1　材料与方法

1.1临床资料

选择在中国医科大学眼科医院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后发生PCO的患者33例（38只眼），其中，男17例（18只眼），年龄43～72岁，平均年龄（59.75±7.67）岁；女16例（20只眼），年龄58～78岁，平均（68.19±5.09）岁；术前矫正视力≥0.6。晶状体后囊膜混浊1级4只眼（10.53%），2级34只眼（89.47%）。

排除标准：眼部合并有其他疾病史，如角膜炎症、虹膜炎症、青光眼、玻璃体、视网膜疾病等；有外伤史、手术史及角膜接触镜佩戴史；后囊膜混浊严重，致使iTrace视觉功能分析仪不能准确测量者。

1.2方法

分别于Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前、术后测定患者的最佳矫正视力、屈光度、眼压、房水荧光；使用Tracey iTrace Como视觉功能分析仪（iTrace Visual Function Analyser，系统版本5.0，Tracey Technologies Inc.，美国）行波前像差检查，于3 mm及5 mm瞳孔下检测全眼及眼内总像差和总高阶像差。国内外多项研究［3-4］表明iTrace视觉功能分析仪具有较好的准确性和可重复性。

全部患者均由同一熟练术者使用同一激光机（VISULAS YAGⅡ+，Carl Zeiss公司，德国）行Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术，术中经过顺利，后囊膜切开直径约5 mm，略小于人工晶状体直径。Nd：YAG激光的单次脉冲能量为1.9～2.8 mJ，平均（2.3±0.63）mJ；脉冲次数14～30次，平均（22.09± 8.63）次；总能量为30～90 mJ，平均（57.47±16.05）mJ。术后1 h进行眼压、房水荧光测定，术后1周进行最佳矫正视力、球镜度及波前像差检查。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理和分析。数据符合正态分布，且方差齐，使用配对t检验比较所测结果，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前后最佳矫正视力、眼压、房水荧光值的比较Tab.1　Comparison of the BCVA，IOP and flare before and after the Nd：YAG laser capsulotomy

2　结果

2.1最佳矫正视力、眼压和房水荧光测定值的变化

Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前后最佳矫正视力、眼压和房水荧光测定值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2等效球镜度、全眼总像差及总高阶像差的变化

Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前后，在3 mm及5 mm瞳孔下的等效球镜度、全眼总像差及总高阶像差比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。

2.3术后并发症

手术均由同一术者采用同一激光机一次性完成，术中经过顺利，术后随访3个月，未见黄斑囊样水肿、虹膜出血、视网膜脱离、人工晶状体损伤或位置异常等并发症发生。

表2　Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前后等效球镜度、全眼总像差、全眼总高阶像差的比较（3 mm瞳孔）Tab.2　Comparison of the equivalent spherical refraction，total aberration and high order aberration before and after Nd：YAG laser capsulotomy（pupil size：3 mm）

表3　Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术前后等效球镜度、全眼总像差、全眼总高阶像差的比较（5 mm瞳孔）Tab.3　Comparison of the equivalent spherical refraction，total aberration and high order aberration before and a fter Nd：YAG laser capsulotomy（pupil size：5 mm）

3　讨论

白内障术后残留的晶状体上皮细胞增生、移行和纤维化是后囊膜混浊形成的主要原因，随着白内障囊外摘除和超声乳化吸除联合人工晶状体植入技术的广泛应用、医师手术技能的提高及人工晶状体材料和设计的不断改进，PCO的发生率已经有了明显下降，但仍是白内障术后导致人工晶状体眼和无晶状体眼视力下降的主导原因。

PRAJNA等［5］综合裂隙灯及直接眼底镜检查，将PCO程度分为0～3级：0级，晶状体后囊膜无混浊；1级，视轴中心区域后囊膜无混浊，散瞳至6 mm以上才可见后囊膜混浊，视盘、神经纤维和视网膜血管清晰可见；2级，后囊膜混浊出现在视轴中心区域，不散瞳可见，视盘、神经纤维和视网膜血管模糊；3级，视轴中心区后囊膜混浊显著，眼底模糊，视盘边界不能辨别。本研究探讨的是后囊膜混浊轻微的人工晶状体眼激光手术时机的选择，故选取PCO 1级4只眼（10.53%），2级34只眼（89.47%）。

连续环形撕囊已被广泛应用于临床白内障囊外摘除术中，撕囊口直径一般为5～5.5 mm，术后人工晶状体可稳定植于晶状体囊袋内。因此以直径5 mm环形切开晶状体后囊膜，不仅不影响人工晶状体的稳定性，而且如发生激光损伤人工晶状体，其激光斑位于人工晶状体光学区的周边部，远离瞳孔区，不会影响瞳孔区的光学通路，对患者视功能的恢复无影响。

眼压升高是Nd：YAG激光后囊膜混浊切开术后常见的并发症之一，少部分患者术后眼压升高可达10 mmHg，但这种眼压升高通常是一过性的，极少出现眼压持续不降或需要通过抗青光眼手术降眼压的情况。眼压升高可能与房水外流受阻有关，激光产生的后囊膜碎屑、炎性细胞、小梁网细胞发生炎性水肿是造成房水外流受阻的主要原因。在本研究中，没有观察到眼压升高的情况，与KARAHAN等［6］的研究结果一致，这可能与患者PCO轻微导致后囊膜碎屑、炎性细胞、小梁网细胞发生炎性水肿较轻有关。

目前，临床对人眼视功能进行评价的主要手段为视力检查。单纯使用视力表进行视力检查的结果仅可反映黄斑对高对比度（图形黑白分明、反差明显，视标与背景的对比度达到或接近100%）小目标的分辨能力，而整个视网膜对于低对比度（图形反差不明显）物体的分辨能力无法用视力衡量，因此，视力检查的结果无法完全反映视功能的情况。临床上有部分白内障术后人工晶状体眼的患者视力下降不明显，后囊膜混浊程度较轻，但主观症状如眩光、夜视力差、视物变色等较重，主诉视力较刚手术后有所下降。正如本研究结果所示，在激光晶状体后囊膜切开术前和术后，患者的最佳矫正视力无差别，但均有视觉质量下降的主诉，因此不能单纯依靠视力来评价视觉质量。近年来，随着新型检测仪器的应用，波前像差检查开始广泛应用于临床，本研究将其应用于白内障术后后囊膜混浊较轻患者视觉质量的评价。

本研究结果显示，PCO对视功能的影响可导致全眼的等效球镜度、全眼波前像差及高阶相差的增加。Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术后，患者主观症状有所改善，上述指标明显降低，这与ROZEMA等［7］及WAKAMATSU等［8］的研究结果一致，还有研究［9-11］显示PCO患者的对比敏感度和眩光敏感度等均下降，而YAG激光后囊膜混浊切开术后则均有显著提高。

后囊膜混浊使人工晶状体眼的屈光度发生远视漂移，严重的后囊膜混浊可以导致无法检测出屈光度。人工晶状体眼像差的改变主要由后囊膜混浊所致，其原因可能为残余晶状体上皮细胞增生，并逐步长入后囊中心视轴区，产生棱镜片作用，且细胞纤维化，合成、分泌多种胶原，使后囊膜纤维化皱缩，导致后囊膜不同程度混浊皱褶，不仅可使屈光指数改变，还可改变囊袋形状，甚至造成人工晶状体位置改变，如偏心、倾斜等［12］。后囊膜的这些变化使其吸收光线或使光线散射到周围，导致其光学特性的改变，表现为高阶像差［13-14］。

当PCO严重时，患者的视力开始明显下降，此时行Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术，不仅激光能量需加大，而且激光击射晶状体后囊膜的反作用力极易损伤人工晶状体，影响视功能的恢复。因此，临床选择Nd：YAG激光晶状体后囊膜切开术治疗人工晶状体眼PCO时，不必要等到后囊膜严重混浊、视力严重下降时才行YAG激光切开后囊膜，应全面综合考虑多种因素，及时治疗，使患者始终拥有良好的功能性视力。而波前像差的测量可为PCO患者视功能评价提供指导。

白内障手术已成为屈光手术，术后视觉质量堪称完美，而PCO的形成，在损害视力之前已影响视觉质量，导致屈光度远视性漂移、波前像差增高，因此，PCO的治疗也应视为屈光手术的一种，为了改善后囊膜混浊以后下降的视觉质量，Nd：YAG激光后囊膜切开术宜及早进行。

综上所述，后发性白内障患者即使视力无显著下降，但眩光、夜视力差、视物变色等主观症状重，且波前像差增加，即可行Nd：YAG激光后囊膜切开术。

［1］HAYASHI H，HAYASHI K，NAKAO F，et al.Quantitative comparison of posterior capsule opacification after polymethylmethacrylate，silicone，and soft acrylic intraocular lens implantation［J］.Arch Ophthalmol，1998，116（12）：1579-1582.DOI：10.1001/archopht. 116.12.1579.

［2］TAN JCH，SPALTON DJ，ARDEN GB.The effect of neodymium：YAG capsulotomy on contrast sensitivity and evaluation of methods for its assessment［J］.Ophthalmology，1999，106（4）：703-709. DOI：10.1016/S0161-6420（99）90154-9.

［3］YOON GY，WILLIAMS DR.Visual performance after correcting the monochromatic and chromatic aberrations of the eye［J］.J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis，2002，19（2）：266-275.DOI：10.1364/JOSAA.19.000266.

［4］尤宇一，袁非，王历阳.Array人工晶状体眼调制传递函数和对比敏感度与瞳孔大小的关系［J］.眼视光学杂志，2008，4（10）：248-251.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2008.04.003.

［5］PRAJNA NV，ELLWEIN LB，SELVARAJ S，et al.The madurai intraocular lens studyⅣ：posterior capsule opacification［J］.Am J Ophthaimol，2000，130（3）：304-309.

［6］EYYUP P，KARAHAN，IBRAHIM T，et al.The effect of ND：YAG laser posterior capsulotomy size on refraction，intraocular pressure，and macular thickness［J］.J Ophthalmol，2014，2014（1）：1114-1119.DOI：10.1155/2014/846385.

［7］ROZEMA JJ，KOPPEN C，DE GROOT V，et al.Influence of neodymium：YAG laser capsulotomy on ocular wavefront aberrations in pseudophakic eyes with hydrophilic and hydrophobic intraocular lens［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35（11）：1906-1910.DOI：10.1016/j.jcrs.2009.06.033.

［8］WAKAMATSU TH，YAMAGUCHI T，NEGISHI K，et al.Functional visual acuity after neodymium：YAG laser capsulotomy in patients with posterior capsule opacification and good visual acuity preoperatively［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37（2）：258-264.DOI：10.1016/j.jcrs.2010.08.048.

［9］VAN BREE MC，ZIJLMANS BL，VAN DEN B.Effect of neodymium：YAG laser capsulotomy on retinal straylight values in patients with posterior capsule opacification［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（10）：1681-1686.DOI：10.1016/j.jcrs.2008.06.014.

［10］HAYASHI K，HAYASHI H.Effect of anterior capsule contraction on visual function after cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33（11）：1936-1940.DOI：10.1016/j.jcrs.2007.06.068.

［11］BUEHL W，SACU S，FINDL O.Association between intensity of posterior capsule opacification and contrast sensitivity［J］.Am J Ophthalmol，2005，140（5）：927-930.DOI：10.1016/j.ajo.2005.05. 022.

［12］REYNTJENS B，TASSIGNON MJ，VAN MARCK E.Capsular peeling in anterior capsule contraction syndrome：surgical approach and histopathological aspects［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30（4）：980-912.DOI：10.1016/j.jcrs.2003.08.034.

［13］WAKAMATSU TH，YAMAGUCHI T，TSUBOTA K.Functional visual acuity after neodymium：YAG laser capsulotomy in patients with posterior capsule opacification and good visual acuity［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37（2）：258-264.DOI：10.1016/j. jcrs.2010.08.048.

［14］YOTSUKURA E，TORII H，SAIKI M，et al.Effect of neodymium：YAG laser capsulotomy on visual function in patients with posterior capsule opacification and good visual acuity［J］.J Cataract Refract Surg，2016，42（3）：399-404.DOI：10.1016/j.jcrs.2015.11. 042.

（编辑王又冬）

Clinical Significance of W avefront Aberrations in Patients with Posterior Capsule Opacification

MA Liwei，ZHANG Xiaoxia，ZHOU Wenkai，SHI Dong，XU Jingxian，ZHANG Jinsong
（Department of Ophthalmology，The Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Eye Hospital of China Medical University，Key Lens Research Laboratory of Liaoning Province，Shenyang 110005，China）

Objective To explore the clinical significance of wavefront aberrations in the evaluation of visual function in patients with posterior capsule opacification（PCO）and provide timing criterion for performing neodymium:yttrium aluminum garnet（Nd:YAG）laser posterior capsulotomy in pseudophakic eyes.M ethods A total of 33 outpatients（38 eyes）of the Eye Hospital of China Medical University were recruited for the study，and the including criteria were as follow:best corrected visual acuity≥0.6，without any other eye diseases，eye surgery history，ocular trauma history，corneal contact lens wearing.The PCO should not be too severe for iTrace visual function analyzer to make accurate measurement for the patients.Wavefront aberrations in the patients were measured and analyzed before and after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.The size of laser capsulotomy was 5.0 mm.Results There was no significant difference in best corrected visual acuity，the IOP and the flare of aqueous humor in all eyes one hour after Nd:YAG capsulotomy（P＞0.05）.The sphere refraction and the total aberrations，total higher-order aberrations（3.0 mm and 5.0 mm pupil size）in all eyes were significantly decreased after capsulotomy（P＜0.05）.No retinal detachment，cystoid macular edema and dislocation of IOL were observed during the 3-month follow up.Conclusion Wavefront aberrations can represent the visual function of PCO sensitively，which can be regarded as evaluating criterion for performing Nd:YAG laser posterior capsulotomy.

wavefront aberrations；Nd:YAG；cataract；pseudophakic eye；posterior capsule opacification

R776.1

A

0258-4646（2016）10-0891-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.006

辽宁省省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设项目（LNCCC-D15-2015）；辽宁省自然科学基金项目（2015020474）

马立威（1972-），女，副教授，博士.

E-mail：18900913588@163.com

2016-03-03

网络出版时间：

网络出版地址