PICC置管并发深静脉血栓病人的综合干预

魏红侠，王吊霞，姚晚侠



PICC置管并发深静脉血栓病人的综合干预

魏红侠，王吊霞，姚晚侠

[目的]探索综合干预对PICC置管病人并发深静脉血栓的康复效果， 为防治PICC置管深静脉血栓的有效处理提供科学依据。[方法]对2012年1月—2014年12月入住西安交通大学第一附属医院的16例PICC置管并发深静脉血栓的病人进行综合干预，观察干预效果。[结果]综合干预7 d后，62.5%的患肢肿胀消退，臂围周长缩小>2 cm，81.3 %的病人皮肤颜色、皮肤温度恢复正常； 1个月后复查B超100.0%的病人血栓全部机化、无肢体功能障碍；16例中肺栓塞发生为0例。[结论]综合干预措施可有效治疗PICC置管后的深静脉血栓，缩短治疗时间，减少并发症的发生，提高PICC安全性，延长导管使用寿命。

经外周静脉置入中心静脉导管；综合干预；深静脉血栓

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central cather,PICC) 技术是经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的方法[1-3]，其尖端位于上腔静脉与右心房交界处，由于这种穿刺方式具有安全、微创、成功率高、避免了传统深静脉置管并发症(气胸、空气栓塞)等，可迅速稀释药液、避免刺激外周静脉、由护士单独操作等优点，被广泛运用到临床[4-6]；但PICC为病人提供最佳静脉通路的同时，也伴随着较多与导管相关的并发症，其中深静脉血栓(DVT)是最严重且常见的一种，病死率达9%～50%[7]，一旦并发肺栓塞病人会在几分钟或几小时内迅速死亡；血栓形成增加了病人的医疗费用，延长了平均住院日，也给置管护士增加了工作压力。如何防治PICC置管后深静脉血栓，是护理的难点问题。因此，对2012年1月—2014年12月收治的16例深静脉血栓病人进行综合干预，取得满意的效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年12月在西安交通大学第一附属医院全院使用PICC置管后确诊为深静脉血栓的病人16例为研究对象。这些病人共同临床表现为置管侧手指、置管侧手臂肿胀，上肢疼痛，上臂臂围增加>2 cm，皮肤温度增高，皮肤颜色发绀。静脉血管彩超提示：管腔不能压瘪，管腔内实性回声，血流信号充盈缺损，挤压远端肢体血流增强消失或减弱。确诊为腋静脉、颈内静脉、锁骨下静脉近心端血栓形成。其中男13例，女3例，年龄60岁～88岁(71.4岁±5.6岁)。病人临床表现：置管侧手指肿胀、疼痛16例，全臂肿胀，臂围增加(>8 cm)3例，腋静脉血栓8例，颈内静脉6例，锁骨下静脉近心端2例。

1.2综合干预方法①药物治疗，皮下注射低分子肝素钙、输液泵泵入尿激酶、低分子肝素、急性期口服利伐沙班，恢复期口服华法林等抗凝药物；②肺动脉栓塞的观察处理；③急性期病情观察；④心理护理；⑤口服抗凝剂的护理;⑥弹力绷带使用；⑦饮食护理；⑧功能锻炼。

1.2.1药物治疗病人本人签署溶栓风险责任书，由PICC专业小组特聘血管外科专家和B超专家会诊，排除抗凝禁忌证，制定如下抗凝治疗方案：低分子肝素钙(速碧琳)4.1×108U皮下注射(脐周5 cm)、12 h 1次，连续3 d后，在彩色血管B超引导下，把导管尖端拨至血栓最严重处，生理盐水100 mL+尿激酶2.5×105U，输液泵泵入40 min，每天 1次，中间间歇期用生理盐水250 mL+低分子肝素12 500 U维持，连续3 d,口服利伐沙班15 mg每天2次、连续3周，从第7天开始口服消脱止0.8 mg，每天2次、爱脉朗1 000 mg、呋塞米10 mg服用2周，然后口服华法林3个月。口服华法林时每周监测血常规及凝血6项1次。血栓形成时，纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D-二聚体，因而检测D-二聚体成为一项有临床意义的方法，阴性排除血栓，>500 μg/L,表明血栓进展或有溶解。凝血6项检测：凝血酶原国际标准化比值(INR)控制在2～3之间。严密观察出血倾向：牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、镜下血尿、注射部位血肿等症状。

1.2.2肺动脉栓塞观察与护理严密观察病人症状及体征：突然呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快、发热；若病人出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，听诊肺部啰音及有休克症状时，应立即就地抢救，勿搬动病人、立即给予持续低流量氧气吸入、报告医生。按照肺动脉栓塞抢救流程进行，离院病人，应预先告知病人出现以上先兆时立即就诊。本组病人无一例肺动脉栓塞发生。

1.2.3急性期护理血栓形成后1周～2周栓子易脱落[8]，病人应绝对卧床1周～2周，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞，患肢用骨科使用的血栓预防垫抬高30°， 1 h巡回病人1次，重点指导病人睡眠时不能压迫患肢，以促进血液回流。同时先把1个4层大棉纱用0.01%依沙吖啶溶液浸湿，覆盖全臂，12 h 1次；再用北京同仁堂生产的如意金黄散(国药准字Z11020906)4.5 g，倒入一次性纸杯中，加凉绿茶水，按顺时针方向搅拌至蜂蜜状，涂抹全臂，连用7 d[9]。严密观察记录患肢肿胀消退情况、每日测量臂围观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。做好患肢保暖，避免挤压按摩患肢；床头交接班。

1.2.4心理护理血栓形成后患肢可出现肿胀、疼痛，加之病人担心其栓子脱落或遗留肢体功能障碍等并发症，多表现为紧张、焦虑、恐惧；本组案中曾有1例食管癌病人(中学教师)性格内向，怀疑血栓栓子到达脑部和心脏，连续3 d失眠，经血管B超检查后确定无血栓栓子移位病人才恢复平静心态；因此护士应及时观察其心理变化，主动和病人交流，向病人讲解血栓形成的原因、早期症状、结果、转归、治疗方法、溶栓期注意事项；请已成功溶栓病人现身说法，改善病人疑虑及紧张情绪状况。也可鼓励病人听音乐、晒太阳、恢复期进行室外散步、与病友聊天等，分散病人注意力，使病人以平和心态积极地接受溶栓治疗。

1.2.5弹力绷带使用的护理弹力绷带从第7天晨起开始使用，准备2条交换使用，缠绕时从手背开始，一层压一层，整个患肢全部缠绕，手背压力最高，逐级递减压力，以促进患肢深部静脉血液回流，缓解疼痛和肿胀，松紧度以能放进2横指为宜， 4 h～6 h床旁检查绷带是否平整，防止皱褶处对皮肤的压迫，增加病人的耐受力和舒适度，弹力绷带保持清洁，有污染时及时更换，睡前脱下。

1.2.6饮食护理鼓励病人进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，忌食辛辣、甘肥、油腻食物，每日饮水1 500 mL～2 000 mL，多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等，以稀释血液，降低血液黏滞度，促进血管内皮的修复，适量饮茶，减少胆固醇的摄入，保持大便通畅，病人应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动，以免发生血栓脱落。

1.2.7功能锻炼确诊血栓后3周内，属急性期，患肢应制动并抬高，严禁按摩、挤压、热敷，但手指可做握拳、松拳、内旋、外转等活动，使用弹力绷带后可捏皮球、做手指环绕等。

1.3评价内容与方法本研究采用测量病人臂围周长，观察患肢皮肤颜色及温度，病人感觉运动有无异常，倾听病人主诉疼痛的程度，复查B超检查病人血栓机化程度，评价有无肢体功能障碍及查看有无肺栓塞发生等指标来评价干预结果。①臂围的改变评价方法：较健侧臂围增加分为轻度、中度、重度，轻度增加>2 cm且<4 cm， 中度增加4 cm～6 cm，重度增加>6 cm。②患肢皮色皮温改变：若皮肤有烧灼感且皮肤发疳，为有改变否则为无。③感觉运动异常：不能自主活动及活动受限为有异常，否则为无。④疼痛评估根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)，让病人根据自身感受说出。具体方法是将疼痛划分为4级：无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛。 0级为无疼痛；I级(轻度)为有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)为疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)为疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

2　结果

16例病人通过综合护理干预后治疗效果良好，1个月内复查B超血流恢复、血栓全部机化，患肢肿胀全部消失，无肢体功能障碍，皮肤颜色恢复正常。病人机体康复变化结果见表1。

表1　病人综合干预前后临床表现(n=16)　例(%)

3　讨论

恶性肿瘤病人血液往往呈高凝状态，PICC新技术的广泛使用，可以给病人治疗提供安全通道[10-12]，但是导管置入后并发深静脉血栓是致命性的，观察不及时可导致血栓进展，严重深静脉血栓，引起医疗纠纷，也给病人带来巨大的思想压力和经济负担[13-14]。本组16例中有1例病人：男76岁、食管癌多西他赛与顺铂化疗间歇期，置管后2个月出现手指肿胀、逐渐加重4 d～6 d后肿胀波及全臂，皮肤青紫、臂围增加8 cm,VRS疼痛评分为10分，病人连续3 d睡眠障碍，经过综合干预后14 d病人的肢体肿胀、疼痛减轻；此案例提醒我们输液间歇期必须询问病人的主诉，做到早发现、早报告、早处理，及时发现病人手背肿胀，能有效避免深静脉血栓发生，使PICC专业健康有序发展。

PICC置管后深静脉血栓是临床上常见且严重并发症，发生原因有静脉壁损伤、血流速度缓慢、病人高凝状态三大因素，疾病确诊后病人由于需要长时间的化疗，化疗药物对血管壁的强刺激，加上恶心、呕吐、乏力、食欲缺乏等消化道反应，使病人进食减少，卧床时间增加、自主活动减少，血流缓慢、淤滞，因此发生深静脉血栓的概率很高，深静脉血栓发展严重会引起肺栓塞，病死率为9%～50%，尸检证实41%～95%的肺栓塞病人的栓子来自静脉系统，其中下腔静脉占60%～85%，5%～15%来自盆腔静脉、前列腺静脉丛、上肢静脉[12]，因此，深静脉血栓观察肺栓塞征兆是一项非常重要的护理工作；若病人出现头晕、头痛、视力模糊、突然呼吸困难、胸痛、心率增快时等肺栓塞症状时应立即处理。本组16例病人中无一例发生肺栓塞。

综合护理干预可以有效地减轻PICC深静脉血栓形成后患肢肿胀，0.01%依沙吖啶溶液湿敷可以缓解血栓后的静脉炎，如意金黄散具有清热解毒、消肿止痛、对热毒瘀滞所致的疮疖肿痛及肌肤的红肿热痛起到很好的防治作用；血栓预防垫可以改变病人睡眠的舒适度，精确抬高患肢30°，使患肢不受压迫，弹力绷带可以从深部改善血液循环，单独使用不会产生皮肤水疱、溃烂等并发症，有效防治深静脉血栓。

综上所述，PICC置管后深静脉血栓的表现为手指及上肢软组织水肿、疼痛、上臂臂围增加、皮温升高、合并静脉炎时可出现沿血管走行的皮肤发热、充血、疼痛等，血管彩超检查是判断血栓的金标准；运用综合护理干预PICC深静脉血栓病人可预防肺动脉栓塞并发症，对提高PICC置管质量具有十分重要的意义，应该在临床护理中推广应用。

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(本文编辑孙玉梅)

Comprehensive Intervention on patients with PICC catheter complicated with deep vein thrombosis

Wei Hongxia,Wang Diaoxia,Yao Wanxia

(The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

陕西省科技攻关项目资助项目，编号：2015JM8485；西安交通大学第一附属医院临床研究基金资助项目，编号：XJTU1AHCR2014-039。

魏红侠，主管护师，单位：710061，西安交通大学第一附属医院;王吊霞单位：710061，西安交通大学第一附属医院;姚晚侠(通讯作者)单位：710125，西安培华学院。

R471

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.032

1009-6493(2016)10A-3555-03

2016-03-28;

2016-09-18)

引用信息魏红侠，王吊霞，姚晚侠.PICC置管并发深静脉血栓病人的综合干预[J].护理研究，2016，30(10A)：3555-3557.