下尿路测压在脊髓损伤神经源性膀胱分期护理中的应用研究

徐　娟



下尿路测压在脊髓损伤神经源性膀胱分期护理中的应用研究

徐娟

[目的]探讨下尿路测压在脊髓损伤(SCI)神经源性膀胱功能康复中的临床应用效果。[方法]选取2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治疗的80例SCI病人,按随机数字表法分为两组,对照组给予常规护理，观察组在SCI的不同时期(脊髓休克期、脊髓恢复期、脊髓恢复后期)采用下尿路测压装置,护士实时监测膀胱容量-压力变化,有针对性地指导病人在SCI不同时期进行膀胱功能训练。[结果]两组病人膀胱容量、残余尿量、拔尿管时机、泌尿系统感染情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)，观察组均优于对照组。 [结论]下尿路测压可实时、持续监测膀胱容量-压力的变化,使膀胱在生理安全压力范围内充盈和排空,避免了膀胱内压力增高造成上尿路感染,减少并发症的发生。

脊髓损伤;膀胱容量;压力;膀胱功能;分期康复

SCI病人无法感知膀胱容量和压力的变化,出现尿意缺失[1],发生膀胱的贮尿和排尿功能的异常。膀胱过度充盈及不恰当的膀胱功能锻炼,使膀胱内压力增高导致膀胱-输尿管反流,引起尿路感染、结石、肾积水甚至肾衰竭。这是病人后期死亡的第一位原因[2]。神经源性膀胱的治疗要尽量以恢复和接近生理性排尿为目标[3],指导护士科学护理神经源性膀胱,维持膀胱正常容量,最大限度地恢复膀胱的可控性排尿,避免尿路并发症的发生,是护理工作的难点。我科采用下尿路测压仪,指导护士正确实施康复护理措施并监测膀胱功能康复进展,现将临床应用效果报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治疗的80例SCI病人,受伤部位均为颈髓、胸髓、腰骶髓损伤病人。病人入选标准：①诊断符合美国脊柱损伤学会(ASIA,2000)诊断标准[4]；②膀胱出现下列情况之一者，尿潴留、尿失禁、有自主排尿,但残余尿>100 mL；③意识清楚、病情稳定,能予以配合；④愿意签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病病人；②合并水、电解质酸碱平衡紊乱者；③既往有严重的肾脏疾患、膀胱及尿道手术者；④有泌尿系感染及依从性差,不能配合治疗等。采用随机数字表法将上述病人分为观察组(膀胱容量-压力监测组)和对照组,每组40例,两组病人性别、年龄、受伤原因及膀胱类型、其他膀胱功能康复措施比较差异均无统计学意义。见表1。

表1　两组病人一般情况及病情比较

1.2干预方法两组病人依据《中国康复医学会康复护理专业委员会制定的神经源性膀胱护理指南》[5],在SCI后立即严格按照留置导尿的操作标准给予常规导尿术。

1.2.1对照组入院后给予常规护理，早期留置导尿,不必定期夹闭尿管,此期主要为了预防膀胱过度充盈及感染。注意保持整个引流通路密闭,以免带入外界细菌。进入恢复期后,尽早拔除尿管,制定针对性的康复护理方案,及早采取膀胱再训练、间歇性导尿等方法,促进病人达到预期的康复目标。

1.2.2观察组护士采用下尿路测压(包括简易膀胱容量-压力监测[6-7]及单纯尿管测压)指导病人进行膀胱功能训练,采用分期护理的方法[8]让护士把握康复措施实施的时机。

1.2.2.1简易膀胱容量-压力监测①用物准备：可调式输液架1个,测压标尺1个。三通管1枚,测压管1根(可用一次吸痰管或吸氧管),输液器1副,500 mL的生理盐水l瓶、带有刻度的量杯(或有刻度的尿壶)、无菌导尿包1个,14号的无菌尿管l根。②操作流程：将测压管垂直固定于测压标尺旁。将测压标尺挂在输液架的一侧→将500mL的生理盐水瓶加温至35 ℃～37 ℃,将刻度标记贴于瓶上→插上输液管进行排气并悬挂在输液架另一侧→将三通管分别与输注生理盐水的输液管和测压管的下端相接→嘱病人尽可能排空膀胱后取仰卧位或坐位→插入无菌导尿管,排空膀胱内的尿液。记录导尿量(残余尿量)→固定导尿管→将导尿管的开口与三通管另一端相连,确认各管道连接通畅→调节输液架使测压管的零点(先少量灌入部分生理盐水以调零)与病人的耻骨联合在同水平面上→打开输液调节器以20 mL/min～30 mL/min的速度向膀胱内灌入生理盐水→观察每进入一定的容量,测压管中的水柱波动(以cmH2O代表压力的变化1 cmH2O=0.098 kPa)记录容量改变对应的压力改变(每进入50 mL液体量对应水柱波动的数值)→当测压管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿时→停止测定→撤除测定装置,引流排空膀胱,拔出导尿管,记录导尿量并进行分析。

1.2.2.2单纯尿管测压法病人取平卧位,将测压管垂直固定于测压标尺旁。将测压标尺挂在输液架的一侧,将留置导尿管末端连接三通管(三通管一端连接测压管,另一通路连接引流袋用于引流尿液),三通管的零点对准耻骨联合。在每次放尿前及膀胱功能训练时,将连接测压管的一端三通开放,引流尿液端三通关闭,观察测压管内水柱的上升高度(读数为膀胱内压力)；嘱病人模拟排尿观察测压管内水柱的高度；对病人进行膀胱功能训练观察测压管内水柱的高度。测压管(常州康进医材生产)均采用一次性。所有测量均由一名护士负责进行,一名护士负责记录数据。

1.2.2.3下尿路测压具体方法①脊髓休克期：在脊髓休克期(伤后1周内)为弛缓性膀胱,行留置导尿,夹闭尿管,个体化放尿,根据膀胱充盈情况决定膀胱潮式引流的时机[8]。此期护士主要观察病人出现尿意先兆：如脸红或出冷汗等说明病人需要排尿。叩诊膀胱浊音区在耻骨联合上方2横指(提示膀胱内尿液300 mL左右)[9-10]。当病人出现以上症状,开通测压管,采用单纯尿管测压来监测膀胱内压力的变化。当病人平卧位时压力达到10 cmH2O～13 cmH2O、半卧位时13 cmH2O～18 cmH2O作为潮式引流的放尿压[7]。②脊髓恢复期：在脊髓恢复期(伤后1周后)下肢跖反射和肛门反射恢复,提示进入脊髓恢复期,可以进行膀胱功能训练[8]。在训练前借助简易膀胱-容量压力监测来评估膀胱功能状态,如不同类型膀胱、逼尿肌和括约肌的功能状态、膀胱的感觉、容量、压力等信息。以便采取不同的训练方法。训练的方法有行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)、肛门牵张反射及盆底肌训练[9]等。在训练过程中,采用单纯尿管测压观察膀胱内压力变化的过程,当压力突然升高达到40 cmH2O时,并持续不降,尿道口无漏尿,则停止训练[6],训练时压力在(28 cmH2O～40 cmH2O)[7]范围内进行。③脊髓恢复后期(伤后3周左右)采用尿管测压确定拔除尿管的时机，当病人膀胱充盈时,帮助病人采取排尿体位,嘱病人模拟排尿,用力逼尿,截瘫病人由于感觉差,指导病人用意念进行,开通测压管,记录逼尿时测压管液面上升的高度及尿管旁有否渗尿。此时测压管内液面上升的高度为尿管内压力,当测得尿管内压力达到40 cmH2O[11]时,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管[12-13]。让病人练习自主排尿或间歇性导尿。观察病人自主排尿与残余尿情况。

1.3评价指标参照励氏评价[14]：①恢复膀胱容量>250 mL;②残余尿量<100 mL；③自主排尿量>150 mL;④留置尿管期间泌尿系统感染的发生率，尿常规检查白细胞>10个/高倍镜视野,尿培养>105 cfu/mL,体温>38.5 ℃,具备其中2项者即可诊断。

2　结果

两组病人在膀胱容量、残余尿量、感染、自主排尿等方面比较差异有统计学意义,在部分病人出院后自主排尿功能仍未恢复,上门回访时教会病人及家属学会简易膀胱容量-压力监测、自我间歇性清洁导尿、膀胱功能训练方法等,所有病人均拔除尿管。两组临床评价指标见表2。

表2　拔除尿管时(3周)两组病人相关指标比较

3　讨论

本研究发现针对SCI导致神经源性膀胱病人,采用分期护理确定膀胱功能训练的时机,采用下尿路测压来保障膀胱功能训练的安全,利于减少并发症的发生,最大限度地恢复膀胱可控性排尿。在脊髓休克期采用单纯尿管测压进行个体化放尿,目的是恢复膀胱正常容量及贮尿功能,防止持续引流引起膀胱挛缩、膀胱过度充盈引起尿液逆流感染。 在脊髓恢复期首先利用简易膀胱容量压力监测来评估膀胱功能状态,如痉挛性膀胱、弛缓性膀胱、逼尿肌和括约肌的功能状态、膀胱的感觉功能、膀胱容量、压力等信息。便于制定个体化功能锻炼方法。在脊髓恢复期进行膀胱功能训练时,护士采用下尿路测压来指导病人进行膀胱功能锻炼,但膀胱功能训练必须在膀胱安全的容量压力范围内进行[15],训练过程中压力低于40 cmH2O是安全的,如持续大于40 cmH2O会引起膀胱-输尿管-肾脏反流[16]。这样可以为护士提供膀胱功能量化监测指标、减少护士工作的盲目性,避免膀胱功能锻炼过程中存在的风险,减少上尿路反流、感染等并发症的发生。对于痉挛性膀胱实施康复训练有重要的指导意义,使膀胱功能训练更安全。当尿管内压力达到28cmH2O～40 cmH2O时,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管。说明逼尿肌和腹压等综合逼尿能力很好,配合膀胱有充分的容量,这时拔除尿管,若括约肌异常,配合使用药物,拔管的成功率大。对于拔尿管时机目前还存在争议,有待进一步获得临床实证。

膀胱容量-压力监测简便易行,护士及经过培训的家属均可完成,可实时、持续监测SCI病人的膀胱功能康复的进展。由于SCI病人膀胱功能康复时间漫长,许多病人需要从在院康复转为家庭康复[17],所以,对于社区及家庭康复的病人有现实的指导意义。根据脊髓康复的不同时期指导膀胱功能康复的进程,利用分期护理确定膀胱功能训练的时机,采用下尿路测压为膀胱功能训练保驾护航,能有效避免膀胱功能康复过程中存在的风险,增加膀胱功能训练的成功率,有效减少并发症的发生。

[1]燕铁斌.康复护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2012：209.

[2]黄爱华.神经源性膀胱患者尿路康复护理进展[J].护理管理杂志,2011,11(5):332-334.

[3]廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志,2011,26(3)：201-205.

[4]Mozena JD,Clifford JT.Efficacy of chemical neurolysis for the treatment of interdigital nerve compression of the foot：a retrospective study[J].J Am Podiatr M ed Assoc,2007,97(3)：203-206.

[5]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)[J].中华护理杂志,2011,46(1):104-108.

[6]沙彬秀,赵俊,励建安,等.膀胱容量与压力测定操作方法改良[J].护理学杂志,2014,29(14)：54-56.

[7]阳世伟,孙其凤,龚敏,等.简易测压法测量脊髓损伤患者不同容量状态下膀胱压力的可行性研究[J].护理学报,2009,16(10):1-4.

[8]徐娟,付小云,庄巧华.外伤性截瘫膀胱功能分期康复护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(36)：3882-3884.

[9]中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(二)[J].中华护理杂志,2011,46(2):210-213.

[10]李小梅.个性化护理对促进脊髓损伤患者神经源性膀胱康复的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(8)：36-37.

[11]李琨,尤黎明,王熠平,等.简易膀胱容量测定技术与尿流动力学检查评定脊髓损伤病人膀胱功能的一致性研究[J].现代临床护理,2014(12):1-5.

[12]石秀秀,秦江,胡鸢,等.膀胱安全测定装置在脊髓损伤患者神经源性膀胱诊治中的应用[J].中国骨与关节杂志,2015(10):779-784.

[13]何瑞琼,赖春晓,卢珠倩,等.早期膀胱康复训练对脊髓损伤性截瘫患者排尿功能恢复的影响 [J].中国实用护理杂志,2013,29(31):26-27.

[14]杨凤翔,吴远鸿,李海峰,等.膀胱扫描仪联合间歇导尿术对神经源性膀胱的临床应用[J].护士进修杂志,2014，29(11):1026-1027.

[15]毕霞,王雪强,孙丹,等.对神经源性膀胱患者进行简易膀胱容量压力测量的可行性研究[J].中国康复医学杂志,2011,26(9)：811-813.

[16]闫桂虹,姚琲,谢菲,等.自制排尿装置在脊髓损伤神经源性膀胱的应用研究[J].护士进修杂志,2013,28(16)：1497-1498.

[17]黄爱华,卢柳艺,何静.脊髓损伤患者居家护理的干预及效果[J].解放军护理杂志,2014,31(1):35-37.

(本文编辑孙玉梅)

Application study on lower urinary tract manometry in stage nursing of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Xu Juan

(Suqian People’s Hospital,Nanjing Drum Tower Hospital Group,Jiangsu 223800 China)

宿迁市科技局基金项目,编号:z201423。

徐娟,副主任护师,本科,单位：223800,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院。

R473.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.036

1009-6493(2016)10A-3565-03

2015-08-31;

2016-09-06)

引用信息徐娟.下尿路测压在脊髓损伤神经源性膀胱分期护理中的应用研究[J].护理研究，2016，30(10A)：3565-3567.